马克·G·耶施克 1,2，✉玛格丽特·E·范·巴尔 3,4，马什库尔·A·乔德里 5，凯文·K·钟 6，妮可·S·吉布兰 7，萨尔维什·洛格塞蒂 8
摘要
烧伤是被低估的伤害，伴随着显著的发病率和死亡率。烧伤，尤其是严重烧伤，伴随免疫和炎症反应、代谢变化以及分布性休克，这些都可能难以管理，并可能导致多器官衰竭。非常重要的是，伤害不仅影响患者的身体健康，还影响患者的心理健康和生活质量。因此，烧伤患者在伤口愈合后不能被视为康复;相反，烧伤会导致长期且深刻的变化，必须加以解决以优化生活质量。因此，烧伤护理提供者面临着包括急性和重症护理管理、长期护理和康复在内的诸多挑战。本入门书的目的不仅是概述和更新烧伤护理，还旨在提高人们对烧伤相关持续挑战和污名化的认识。
学科术语：败血症、化学物质、微生物群、预防医学
烧伤，尤其是严重烧伤，伴随着代谢、免疫和炎症反应，难以管理，常导致多器官衰竭甚至死亡。本入门书讨论了烧伤的各个方面，从预防到患者的护理，涵盖急性和长期视角。 烧伤是一种被低估的创伤，可能影响任何人，任何时间和地点。伤害可能由摩擦、寒冷、热、辐射、化学或电源引起，但大多数烧伤是由热液体、固体或火灾引起的。虽然所有烧伤都涉及能量传递导致的组织破坏，但不同原因可能与不同的生理和病理生理反应相关。例如，火焰或热油脂可能立即造成深度烧伤，而烫伤（即热液体或蒸汽造成的）起初通常较为表面，因为热源和能量迅速稀释。碱性化学物质会导致共股性坏死（即组织转变为液态粘稠团块），而酸性烧伤则会导致凝固性坏死（通过这种方式可以保留死组织的结构）。电击完全不同，因为它们可能造成的深层组织损伤比表面皮肤损伤更严重;电击损伤中的组织损伤与电场强度（安培和组织电阻）相关，尽管为了便于理解，电压常被用来描述损伤的情况2。热损伤也可能通过寒冷发生。冻伤由多种机制引起，包括水分在组织中结晶引起的直接细胞损伤，以及缺血和再灌注引起的间接损伤。这些机制不仅导致皮肤坏死，还会导致深层组织损伤3.烧伤的具体原因决定了治疗方法。例如，虽然深层热烧伤会立即进行手术，但冻伤治疗中同样的做法是错误的，首选治疗是湿润再温、可能的血栓溶解和观察等待。 除了确定烧伤的原因外，还必须根据损伤的严重程度——也就是深度和大小——进行分类。影响皮肤最上层（仅表皮）的烧伤被归类为表浅（一度）烧伤（见图）。1）;皮肤变红，疼痛持续时间有限。表层偏厚（二度）烧伤（以前称为2A烧伤）疼痛、渗液、需要包扎和伤口护理，可能留下疤痕，但不需手术。深层部分厚度（二度烧伤，前称2B烧伤）因疼痛感受器部分破坏而疼痛较轻，较干燥，需要手术并留下疤痕。全层（三度）烧伤会贯穿整个真皮层，通常不会因神经末梢受损而感到疼痛，需要保护自己免受感染，除非非常小，还需要手术治疗。最后，四度烧伤涉及深层组织损伤，如肌肉或骨骼，常被发黑，且常导致烧伤部位流失。虽然浅层和浅层烧伤通常无需手术即可愈合，但较严重的烧伤需要谨慎管理，包括局部抗菌敷料和/或手术。重要的是，烧伤分为轻微和重度两种。轻微烧伤通常指覆盖全身表面积（TBSA）<10%的烧伤，表浅烧伤占多数。相比之下，构成重大燃烧的燃烧规模通常没有明确定义;一些严重烧伤分类的指导包括：老年患者为>10%TBSA，成人为>20%TBSA，儿童为>30%。除了皮肤受伤外，烧伤还可能伴随吸入烟雾或其他器官的物理创伤。 烧伤深度是评估患者护理需求，尤其是手术需求的重要因素;一般来说，烧伤越深，获得良好疤痕效果的挑战就越大。一度烧伤（表层厚度，仅影响表皮）通常是良性的，非常疼痛，愈合无疤痕，且无需手术。延伸至皮层（真皮层）的烧伤被归类为部分厚度或二度烧伤;这些烧伤常常形成疼痛的水泡。这些烧伤从表浅部分厚度（均匀、湿润、高度缺氧且呈白色）到深层部分厚度（感觉较差、较干燥，可能与红斑有网状纹理且不变白）不等。三度（全层）和四度烧伤需要手术，但矛盾的是，通常几乎没有疼痛。 严重或重大烧伤的独特性根植于身体对其的反应。受伤后，会立即触发全身性和局部的应激反应，这种反应与败血症或外伤不同，恢复速度不快。严重烧伤会导致复杂的反应模式，这些反应可能在初次伤害后持续数年。一般来说，在受伤后立即会被触发炎症反应，以促进愈合过程 5,6。然而，在严重烧伤中，这种炎症过程可能非常广泛且失控，导致炎症加剧，这种炎症并不能促进愈合，而是导致全身化代谢状态和愈合延迟。这种反应几乎是烧伤独有的，被称为高代谢反应;它与分解代谢、器官衰竭、感染甚至死亡的发生率增加有关。 一旦确定烧伤严重程度，患者需要被适当转诊和分诊。对重度烧伤患者的护理资源密集，通常在专业中心进行，且不仅对患者生命产生重大影响，也对护理人员和家庭的生命产生重大影响，9,10——通常持续较长时间。一项最新研究表明，烧伤损伤在受伤后至少5至10年内会影响发病率和死亡率11。因此，参与烧伤护理的人必须调整目标，从以立即生存为主要目标，转向关注疤痕、长期福祉、心理健康和生活质量的目标。事实上，创伤护理社区最近采纳了“无死亡、无疤痕、无痛苦”的目标12。 在本入门指南中，我们讨论了烧伤的关键方面，并提供了最新的流行病学和烧伤患者的临床护理描述。从机制角度看，我们重点讨论严重烧伤，因为这些损伤会引起强烈的炎症和代谢影响，增加长期后遗症和死亡的风险，但伤口护理和急性管理原则同样适用于轻微烧伤。减少疤痕和保障心理健康的目标也被描述为与其他长期生活质量的结果。我们还讨论了未来有前景的疗法。 烧伤会导致终身的身体和心理瘢痕13，引起疼痛并影响心理健康、生活质量、重返工作能力及随后的死亡率10,11,14。尽管烧伤流行病学信息对于资源分配和预防至关重要，但现有数据存在差异且不一致。大多数数据来自高收入国家，直接涉及医疗资源的可及性、环境差异以及各医疗体系的资源，15–17。在低收入国家，资源较少、地理限制和成本限制了数据收集和医疗服务的可及性。此外，露天烹饪区和宽松衣物（如纱丽）、家庭暴力和嫁妆死亡等文化因素也导致了地区差异19–21。为应对信息的重大缺口，世卫组织正在试点基于复选框的在线全球烧伤登记系统，旨在标准化报告22。 尽管高收入国家的烧伤发生率下降，但其他地区烧伤的发生率依然很高，约90%的烧伤发生在低收入和中等收入地区，23,24。世卫组织估计，全球每年发生1100万例各类烧伤，其中18万例死亡。烧伤的发生率差异很大。例如，每10万人中因烧伤致死的人数从科特迪瓦的14.53到马耳他的0.02不等。低收入国家的儿童烧伤相关死亡人数是高收入国家的7到11倍（13,19）。 在美国，所有烧伤的年龄分布明显呈双峰分布，大多数伤害发生在幼儿（1–15.9岁）和工作年龄儿童（20–59岁）1。无论国家如何，儿童烧伤在男孩和女孩之间分布更为均匀，尤其是在幼儿中。然而，随着年龄增长，这一比例会发生变化;在大多数国家，受伤男性的人数几乎是女性的两倍。加纳和印度出现了例外，女性因烧伤受伤和死亡人数是男性的三倍，26.27。 美国烧伤协会（ABA）2019年国家烧伤资料库报告称，总体来看，火焰烧伤仍占美国伤害的大多数（41%），烫伤位居第二，占31%。化学烧伤（3.5%）和电烧伤（3.6%）发生得较少见。1.儿童<5岁的烧伤多为烫伤，随着年龄增长，火焰相关烧伤的增加增加，年龄达到28岁。全球范围内，老年人口的烧伤正在增加，主要与火焰有关。然而，烫伤也在显著增加，29。最后，根据环境不同，某些易感人群（如癫痫30型患者）烧伤更为常见。 实验和临床研究表明，严重烧伤（无论原因如何）在受伤后数小时内会导致极度失调的炎症宿主反应发展，24,31–35。炎症和应激反应表现为细胞因子、趋化因子和急性期蛋白水平升高，以及由持续交感神经张力驱动的高代谢状态，这种紧张可持续超过急性期护理5,36。多种因素影响宿主反应的大小：燃烧严重程度（TBSA百分比和燃烧深度）;烧伤原因;伴随吸入损伤;暴露于毒素;其他创伤;以及与患者相关的因素，如年龄、既往慢性病、药物或酒精中毒情况，以及就诊时间。根据损伤的严重程度，严重烧伤后宿主的初始反应类似于许多由组织破坏引发的炎症性疾病后，如创伤或重大手术，33 有助于启动组织修复和整体伤口愈合。然而，在严重烧伤后，炎症级联反应可能在初次复苏后的临床护理过程中多次被触发，例如烧伤手术或随后的感染并发症。当炎症级联反应反复发生或失控时，可能破坏宿主组织，导致器官功能障碍和死亡。尽管烧伤后复杂反应的多个部分已被识别，但这些部分如何以及以何种顺序相互作用尚未得到解决。 受伤后立即，烧伤可分为三个区域：凝血区（中部损伤最严重）;停滞区或缺血区（以灌注减少为特征，但可能可挽救）;以及充血区（伤口最外层区域，表现为炎症性血管扩张加剧）。细胞损伤的程度因损伤区域而异，范围从损伤后24小时内的即时细胞自噬、烧伤后24–48小时的延迟性凋亡到可逆的氧化应激存在。这些伤口的自然愈合涉及动态且重叠的阶段（见图。2）包括炎症阶段，由中性粒细胞和单核细胞通过局部血管扩张引导至损伤部位引发。 血止发生在损伤后立即发生，涉及血管收缩、血小板活化和聚集，以及血小板、角细胞、巨噬细胞和成纤维细胞释放凝血和生长因子（如血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）和转化生长因子-β（TGFβ）），这些过程在损伤部位形成纤维蛋白凝块，作为后续愈合阶段的临时基质。由于局部血管扩张，单核细胞（及巨噬细胞）和中性粒细胞被招募到损伤部位，启动炎症阶段。炎症在受伤后24小时内开始，持续数周到数月，具体取决于伤情严重程度。中性粒细胞和巨噬细胞释放细胞因子和趋化因子（包括IL-1、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF））以及生长因子（包括TGFβ、胰岛素样生长因子（IGF）和血管内皮生长因子（VEGF）），并清除损伤部位的碎片和病原体。下一阶段，增生，涉及成纤维细胞和角质细胞的招募和激活到伤口部位。增殖的特征是临时基质被结缔组织基质替代，肉芽形成（新的结缔组织和显微血管）、血管生成和上皮化。角蛋白细胞有助于上皮化（伤口表面闭合）和血管生成（恢复血流），这两者对伤口愈合至关重要。内皮细胞由生长因子（VEGF、肝细胞生长因子（HGF）和成纤维细胞生长因子（FGFs））激活以启动血管生成。常驻的成纤维细胞转化为肌纤维母细胞，参与细胞外基质（ECM）沉积。在最后阶段，重塑、肉芽组织成熟，ECM在生长因子、基质金属蛋白酶（MMPs）和组织抑制剂（TIMP）的影响下被重塑，从而提高拉伸强度。愈合时间取决于多种因素，包括损伤的严重程度、炎症级联反应的激活和营养状况。IFN，干扰素。 这一炎症阶段自然会分解坏死组织，并启动伤口修复所需的信号级联反应。炎症反应之后，通过各种细胞因子和生长因子激活角质细胞和成纤维细胞，有助于进入增殖阶段，旨在恢复血管灌注并进一步促进伤口愈合。愈合的最后阶段涉及伤口重塑，胶原蛋白和弹性蛋白沉积，并持续将成纤维细胞转化为肌原纤维母细胞。随着时间推移，肌原纤维母细胞收缩与再上皮化之间的微妙平衡决定了修复伤口的质量和柔韧性，并决定瘢痕形成的范围，疤痕形成的特征是胶原纤维的纤维错位36。我们和其他人假设最佳愈合依赖于骨髓中获得足够的细胞“池”，以及促炎和抗炎介质之间的平衡（37）。总体而言，复杂的愈合反应主要针对皮肤和表皮再生，旨在恢复皮肤屏障的闭合以及皮肤的柔韧性和功能性。然而，伤口也可能伴随异常疤痕愈合，这些疤痕特征为活动性、发红、瘙痒、疼痛和毁容——称为肥厚型或瘢痕疙瘩（见下文）。 除了受伤部位的细胞因子和其他炎症介质外，肾上腺还释放了儿茶酚胺和可的松等应激激素，这些激素对全身都有影响。烧伤通常导致分布性休克38，这是一种异常生理状态，组织灌注和供氧能力严重受损，因血管内间隙液体明显渗漏，导致严重组织水肿和液体积聚39,40.明显的毛细血管渗漏可归因于氧化应激，该应激表现为一氧化氮和炎症介质水平升高，损害血管内皮。烧伤还通过氧化应激、炎症介质（如IL-6和肿瘤坏死因子TNF）的释放以及细胞改变（如凋亡和坏死）在受伤后数小时内抑制心脏功能，持续约24–48小时。32,34,39,41。心脏功能下降和相对低血容量，加上血管收缩引起的血流减少，影响组织和器官的灌注（即分布性休克），包括肺、肝脏和胃肠道——加剧组织和器官的功能障碍和损伤。即使低血容量被纠正，休克状态仍会持续38。此外，心血管功能障碍还可能进一步加剧全身性炎症反应，形成加速器官功能障碍的恶性循环（见参考文献42）。 在初期（~72–96小时）代谢低下（退潮期）43后——这可能由细胞内过程引起，例如内质网应激和线粒体功能障碍增加44，表现为代谢率和血管内容积下降、组织灌注不良和心输出量低——严重烧伤患者（血流期）通常观察到高代谢状态45，46. 烧伤后高代谢状态在初次受伤后可持续长达36个月 4.压力激素如儿茶酚胺、糖皮质激素（由肾上腺产生）和胰高血糖素（由胰腺产生）会升高血压、外周胰岛素抵抗以及糖原、蛋白质和脂质的分解。这些效应的结果包括静息能量消耗增加、体温升高、全身蛋白质流失、肌肉萎缩以及急性期蛋白（如胰岛素样生长因子1型（IGF-1，具有合成代谢作用）的刺激合成，最终导致器官分解，伴随器官功能障碍和死亡（4,47–49）。 虽然这些反应在其他类型创伤或重症患者中也有报告，但其在严重烧伤患者中持续时间和程度具有重要意义。儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素和多巴胺（从大脑释放）持续释放似乎会引发一系列事件，导致急性超代谢反应并随之而来的分解代谢状态（见图）。3）。这一复杂反应背后的机制尚待确定，但研究表明，促炎介质如细胞因子、趋化因子和急性期蛋白（即IL-1、IL-6、TNF和IGF-1）的持续且持续释放，可能进一步促成中度至重度烧伤患者的高代谢状态。无论背后的机制细节如何，目前尚无有效治疗方法来消除或减少高代谢反应。然而，最近发现烧伤47,50后，由于线粒体棕色脂肪解耦蛋白1（负责热生性呼吸）炎症或上调，白色脂肪组织呈褐色，似乎引发了代谢和免疫变化，进一步加剧了超代谢和免疫功能障碍——这可能引领新的治疗方案。 严重烧伤会引发一种独特且极其复杂的反应，涉及压力激素和促炎介质的释放。即时反应导致代谢低下，持续约72–96小时（退隐期），随后迅速转为流流期，且在初次损伤后可能持续数年。压力介质，如儿茶酚胺、糖皮质激素和细胞因子，被释放到系统中，引发多种系统性反应。心脏进入超活跃状态，增加血液循环和血流，以增加氧气和营养的输送。然而，压力信号的增加会改变器官功能和代谢需求。蛋白质被降解以提供肝功能所需的能量，肠道会形成黏膜萎缩以吸收更多营养，同时促进细菌易位。肾脏被过度灌注，但氧气供应减少，导致急性肾损伤和肾脏压力信号。这些器官之间的相互作用积累，导致新陈代谢和炎症过度驱动，进而使白色脂肪组织转变为棕色脂肪组织。棕色脂肪组织释放能量并诱导大量脂溶，伴随脂肪毒性中间体的表达，如甘油三酯、游离脂肪酸和二酰甘油（DAG），这些物质均转移至肝脏。肝脏无法代谢所有积累的物质，导致肝肿大。反过来，会出现高脂血症和伴随胰岛素抵抗的高血糖，加重高代谢和炎症状态。如果无法减少或减少新陈代谢，则会发生整体分解，进而导致多器官衰竭和死亡。中枢神经系统，中枢神经系统。 除了低血容量和高代谢反应外，烧伤对免疫系统有深远影响34,35,51,52。免疫细胞，包括单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，在烧伤损伤后几小时内被激活，能够识别由烧伤介导组织损伤产生的内源性因素，如损伤相关分子模式（DAMPs）或警报素。DAMP及其外源对应物——病原相关分子模式分子（PAMPs）通过模式识别受体识别，即Toll样受体（TLRs）和NOD样受体（NLRs）。TLRs和NLRs被其特定配体连接，激活下游炎症通路，激活NF-κB，这是一种主转录因子，参与释放多种炎症介质（如IL-1、IL-6、IL-8、IL-18和TNF）。这些细胞因子和趋化因子的释放加剧了炎症循环，导致系统性炎症反应综合征（即细胞因子的失控释放导致白细胞过度招募、发热或体温过低、心动过速和呼吸过速）53。有趣的是，其他免疫功能也严重受损，包括巨噬细胞抗原呈现或中性粒细胞杀死入侵病原体54–56。此外，T细胞增殖和IL-2的产生也被抑制，57–62。这些事件共同导致适应性免疫反应受损，从而增强感染易感性（见图）。4）。 严重烧伤后的组织损伤会导致内源性损伤相关分子模式（DAMPs）释放，如线粒体DNA263和双链RNA（dsRNA），这些模式与外源性病原体相关分子模式分子（PAMPs，如脂多糖（LPS）和肽聚糖，一起可诱导血管泄漏、炎症反应和代谢变化。血管渗漏及血管内液体向第三空间的转移导致组织水肿及进一步损伤。炎症反应可能导致免疫抑制，对细菌入侵反应无效。代谢变化包括肌肉蛋白降解增加、胰岛素抵抗和心脏负荷增加。这些事件的顶点通常是系统性炎症反应综合征（SIRS），这是一种影响全身的炎症状态，可能导致多器官衰竭，最终死亡。MHC，主要组织相容性复合体;PGE2，前列腺素E2;肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子。改编自施普林格自然有限公司参考文献264。 事实上，严重烧伤患者发生感染并发症的风险更高。呼吸机相关肺炎也是严重烧伤患者常见的疾病63。这些患者感染的其他来源还包括自身与皮肤、呼吸道和肠道相关的微生物群。烧伤患者皮肤屏障破坏导致宿主防御受损，导致感染（主要是细菌感染，但也有酵母菌、真菌和病毒）易感性增加，特定致病原体的毒力增强，进而发生器官衰竭33,59,64。事实上，在最近的一项尸检研究中，烧伤患者死亡中有>%归因于感染并发症，几乎所有人至少伴有一器官衰竭，其中许多人患有多器官衰竭，比例为65–67。每次败血症发作（框1）都可能导致器官功能障碍，最终导致影响肾脏、肺脏、肝脏、胃肠道、心脏和骨髓等多个器官的器官衰竭。 多项研究支持肠道作为细菌及其产物的主要来源，在烧伤后发病机制中也起重要作用的观点68,69。以往研究显示，烧伤后肠道细菌生长增加，原因包括肠道免疫力减弱、灌注不足和肠道运动障碍70。此外，患者和动物在烧伤后数小时内（70–72）内肠道通透性增加（因低灌注及随后的组织炎症和损伤），使肠道细菌能够进入肠外部位，如肠系膜淋巴结、肝脏和肺部。事实上，烧伤后头几天内细菌易位增加已被观察到70–72。然而，当烧伤后出现导致肠道灌注不足的其他诱因，如围手术期出血性休克和感染性并发症时，这一过程会反复发生。烧伤患者粪便样本中的微生物群落与健康对照组粪便样本中观察到的差异显示73,74。具体来说，对照组的粪便微生物群落以系杆菌科、螺旋螺旋藻科和蓳蓆球科科为主导。烧伤患者的粪便样本显示这三个家族的相对丰度显著下降，但肠杆菌科的相对丰度则显著增加，这一发现在小鼠中也有重复验证，74。此外，原位杂交结果表明，小鼠烧伤小鼠绒毛附近存在大量肠杆菌种群74。这一观察进一步证明肠道细菌及其产物（如内毒素）可以穿越肠道上皮屏障进入全身或淋巴循环，从而促成烧伤后的病理。微生物群落或多样性的变化被认为与多种疾病的发展有关，包括过敏、肥胖、炎症性肠病以及多种传染病（75–80）。然而，需要更系统的方法来更好地理解肠道来源细菌或微生物组在烧伤后发病机制中的作用。 ABA败血症标准 为满足这些标准，至少应具备以下三项： 气温>39°C或<36.5°C。 进展性心动过速（>110次/分钟）。 进行性呼吸过速。 血小板减少症。 高血糖。 无法持续24小时内口服喂养。 除了感染，至少有以下一项表现： 培养阳性感染。 已识别病理组织来源。 抗菌剂的临床反应。 Mann–Salinas败血症新预测因子 评分包括： 心动过速>130次/分钟。 MAP <60 mmHg。 基础赤字<–6 mEq/l。 体温过低<36°C。 使用血管活性药物。 高血糖>150 mg/dl。 败血症-3共识定义：败血症和败血性休克 评分包括： 精神状态改变（格拉斯哥昏迷评分<13）。 收缩压≤100 mmHg。 呼吸频率≥每分钟22次呼吸。 疑似或已记录感染及qSOFA ≥2和/或SOFA ≥2;SOF变量包括PaO2/FiO2比率、格拉斯哥昏迷量表、平均动脉压、血管压需求、血清肌酐或尿量、胆红素和血小板计数。 败血性休克的诊断标准包括： 维持MAP >65 mmHg所需的血管增压剂。 乳酸>2 mmol/l（经过充分液体复苏后）。 美国烧伤协会（ABA）;每分钟心跳数;MAP，平均动脉压;PaO2，动脉氧分压;FiO2，吸入氧的比例;SOFA，序列性器官衰竭评估;qSOFA，快点SOFA。数据来源于参考文献239。 烧伤还可能导致其他器官的改变和损伤。烧伤常见的损伤是吸入性损伤（呼吸道或肺组织损伤），由高温或吸入烟雾或燃烧化学品引起，并导致不同程度的损伤（见框2）。通常，吸入性损伤会伴随烧伤出现，范围从轻微到非常严重且坏死的损伤模式不等。吸入性损伤会增加肺部并发症的风险，包括呼吸机相关肺炎、液体需求和死亡率81。然而，尽管有一些努力和基于支气管镜82的现有分级系统，吸入损伤严重程度的测量目前尚不明确，这使得评估吸入损伤真实影响具有挑战性。 少部分烧伤伴有创伤，通常包括创伤性脑损伤、腹腔或胸腔损伤、骨折或复杂软组织损伤（如压碎伤或脱落伤，涉及多层组织）。一般来说，有烧伤和创伤损伤的患者结局比无创伤患者更差83。需要由创伤和烧伤团队对患者进行全面评估，以优化这些复杂且具挑战性损伤患者的治疗效果。 此外，烧伤损伤在所有器官中都有一定程度的影响，这主要是由于烧伤的全身反应。可能的副作用包括脑萎缩、肺部损伤导致肺炎和/或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、肝功能衰竭、肝脏脂肪浸润、肠道萎缩、脂解和脂肪分解、心脏功能障碍，以及胸腺和免疫功能障碍和耗竭。这些影响导致免疫功能低下、骨密度下降、激素耗竭和功能障碍以及甲状腺功能障碍，这些都是烧伤相关高陈代谢复杂图景中的常见现象。例如，在一项尸检研究中，多器官衰竭是所有烧伤相关死亡>70%的主要原因84。 虽然非常罕见，但烧伤患者中已知的一种潜在并发症是眼部刺激。暴露于热空气、蒸汽或火焰中会灼伤面部和眼睛或眼睑，影响眼睛的正常功能。此外，眼睑受伤可能破坏屏障，使烧伤更容易被异物感染。 吸入性损伤可分为三种类型：由燃烧产物引起的全身性毒性（一氧化碳（CO）和氰化物中毒）;上呼吸道热损伤;以及下气道（支气管和远端）化学损伤。患者可以在密闭空间的火灾中维持所有这些。CO中毒，更准确地说是全身性醉酒，可通过入院时动脉血气测量中测定的血清羧血红蛋白水平轻松诊断。100%氧气可将羧血红蛋白半衰期从室温空气（21%O2）的4小时缩短至~45分钟;一氧化碳中毒患者到达医院时，羧血红蛋白水平可正常。即使未建议早期插管，也应持续100%氧气给药，直到确认羧血红蛋白水平达到<5%。尽管高压氧（HBO）疗法的支持者认为该疗法能减少一氧化碳中毒的长期神经系统后遗症，但前瞻性随机试验在长期认知功能方面呈现了相互矛盾的数据249。氰化物毒性通常临床诊断为持续性酸中毒，且无其他全身性原因;尽管安全性和有效性的证据有限，氰钴胺的实证治疗有所增加。上呼吸道烧伤可通过评估嘶哑、喉音或口咽煤烟等症状，并检查咽后部是否有水肿或黏膜滑液来诊断。下呼吸道损伤通常是燃烧产物引起的化学性肺炎。口咽部的体温调节足以在气体到达远端肺实质前冷却大部分气体;然而，蒸汽冷却效率较低，可能会对下呼吸道造成热损伤。下呼吸道烧伤可以通过光纤支气管镜检查或CT上发现小幅气道炎症和阻塞来诊断。长时间机械通气会使烧伤患者的护理变得复杂，无论是否伴吸入损伤。吸入性损伤患者因直接气道损伤及烧伤炎症反应导致的液体复苏需求增加，有发展急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险。许多烧伤中心采用了较低潮汐体积和降低气道平台压力的方法，基于ARDSnet250的有力数据来治疗ARDS。还必须确定体外膜氧合在吸入损伤患者的适用性。 烧伤损伤会导致永久性疤痕和不良的长期后遗症，影响烧伤幸存者及其照护者9,10,14。不幸的是，由于弱势群体受伤比例过高，这些伤害带来的负担进一步边缘化了本已处于劣势群体的群体。现代烧伤护理的核心原则是大多数烧伤是可以预防的。因此，美国律师协会鼓励参与烧伤中心核查中的预防项目，世卫组织提出了全球层面的烧伤预防和护理计划，涵盖87,88。为鼓励全球实施预防，世卫组织发布了一套来自高、中、低收入国家的成功策略集。这些策略涵盖从基层生活方式的改变（例如安全的木柴燃烧炉）到立法监管（例如儿童睡衣易燃性）89。 除了立法策略外，成功实施预防项目（例如引入防火香烟和降低儿童衣物易燃性）已减少了90至93年高收入国家的烧伤发生率。然而，这些努力在低收入和中等收入国家可能效果有限。在这些环境中，必须考虑当地社会因素，例如，大多数低收入国家没有热水器或每户家庭的烟雾探测器资源。在构建预防项目89,94时应考虑哈登矩阵（评估事件前、事件相关及事后因素），因为该矩阵有助于组织针对适当上游、中游和下游目标的干预措施。这种方法可以应用于区域层面，甚至在病例层面95,96。图5展示了作者（S.L.）正在开发的哈登矩阵示例，用于指导预防儿科烧伤的项目。 哈登矩阵是一种理解创伤性损伤的方法，通过考察病因关系而非使用描述性术语。这种方法对于将烧伤视为无法预防的“事故”，转变为伤害与可调整因素相关的概念至关重要。例如，我们将一个概念从孩子“意外”打开浴缸热水，转变为一个无监督（更换监督）的孩子打开热水（控制锅炉温度或混合阀门）。采用这种方法时，重要的是不归咎于谁，而是要认识到所需的资源或影响创伤事件成因的因素。例如，通过考察孩子无人看管的原因（父母心理健康、家庭中其他年幼的兄弟姐妹、过度负担的父母）以及如何控制热水（调低热水器、儿童安全上锁水龙头、水龙头预设水温），可以建立相应的项目来应对这些问题。 要取得成功，区域性烧伤预防项目应聚焦影响当地烧伤发生率的因素、知识传播策略和数据收集方法，以确定重点领域并评估项目效果。例如，在一些国家，宽松的衣物和明火烹饪是重要的关注点。在其他地区，随着工业化的推进，电烧伤的发生率大幅增加，21。预防策略也可以在更个人化的层面应用。例如，对消防员受伤的审查发现，烧伤与设备缺口相关的常见模式发生，这有助于指导未来的设备改进和改进。预防项目的发展还必须考虑知识获取和与所选媒体的互动。例如，利用手机应用“游戏化”知识获取的策略，在某些地区和某些年龄段，可能比电视广告更广泛的受众，98岁。识字模式、文化适宜性（在拥有多种官方语言且缺乏明确共同语言的国家尤其难以解决）以及推荐技术的可及性，都可能是该方法的障碍;例如，在找到廉价、安全且易于获得的替代方案之前，无法避免明火烹饪。此外，纠正一个风险因素可能会引入另一个;例如，未经适当培训使用液化石油气燃烧器替代明火烹饪，可能导致更多伤害，100。需要强有力的数据收集和报告，以及基于证据的决策，以提供推动这一过程的信息。虽然这些信息在高收入国家更容易获得，但烧伤率最高的国家目前可能没有收集这些数据的基础设施89。为满足这一需求，世卫组织启动了全球烧伤登记册，以协助在资源匮乏环境中收集数据并弥补知识缺口22。 准确评估烧伤严重程度至关重要，因为它是所有后续治疗决策、分诊计划和医疗无效评估的基础。在可能的情况下，诊断和筛查后的决策应纳入患者对生活质量101的偏好和期望。对烧伤严重程度的最佳评估必须采用系统化的方法，例如美国外科医师学会创伤委员会的高级创伤生命支持102（ATLS）、澳新烧伤协会的严重烧伤紧急管理103（EMSB）以及高级烧伤生命支持104课程中所描述的（ABLS）由美国律师协会（ABA）负责。此类诊断方法必须包括有序的顺序评估（管理第一阶段），包括初级和次级调查，考虑进一步咨询及可能的转运，以优化专业中心105的效果。 在伤情现场或急诊科进行的初级调查包括立即标准化评估——按顺序——包括：气道、呼吸、通气、循环和心脏状况、残疾、神经功能缺损、严重畸形及暴露程度（需完全脱衣以便识别相关损伤）。为避免体温过低，尤其是儿童和老年人，必须在保持温暖环境的前提下进行此评估。使用Lund和Browder图107（儿童）和成人九条法则108（图）6）此时至关重要，因为口服或静脉液体复苏的量取决于烧伤大小（TBSA）百分比。鉴于呼吸衰竭的生命威胁性，评估烧伤严重程度还必须包括及早判断患者是否存在烟雾吸入损伤（见框2）。在密闭空间暴露于燃烧产物、面部烧伤和口腔内的烟灰本身并不意味着吸入性损伤，但强烈需要对后咽部进行进一步物理检查，以寻找热损伤的迹象，包括黏膜红斑、脱落和肿胀或声带中的烟尘。临床症状如喘鸣、声音嘶哑、含碳痰和呼吸困难也提示吸入性损伤，需进一步检查109。然而，即使在资源丰富的环境中，大多数患者诊断主要还是基于临床表现。 在成年人中，“九法则”（即使用9的倍数）用于评估受影响的全身表面积（TBSA）比例，并根据烧伤大小指导即时治疗决策，如液体复苏量。然而，由于头体大小比例不同，儿童TBSA受影响比例估计不同;九人法则是不准确的。另一个挑战是身体体型。例如，九法则和每只手占TBSA1%的估计在肥胖或恶病质患者中是不准确的。身体部位按颜色分隔，数字为TBSA的百分比，包括正后掩护;例如，躯干图中的“32”对应胸部、腹部和背部，这占TBSA的32%。手部，包括手掌、手指和手背，占TBSA的2%，是快速计算烧伤大小的有用工具——尤其是不规则形状的烫伤266。 二次调查通常在急诊科或烧伤中心进行，包括实验室分析和影像检查，以确定其他创伤或共病的证据。次级调查包括确保破伤风预防措施充足，因为烧伤属于开放性伤口。TBSA大小为≥15%的烧伤患者，初步实验室分析包括全血细胞计数、电解质评估、凝血表现和动脉血气测量。对于疑似烟雾吸入损伤的患者，正常的氧合和胸部X光片并不能排除诊断，因为肺部炎症反应可能需要时间发展，110,111。 次级调查重要性包括对烧毁严重程度的最终评估，包括深度（见图）。1）以及基于TBSA的尺寸（图。6）由于缺乏广泛认可的非侵入性影像技术来估算烧伤深度，了解哪些烧伤伤口会愈合，哪些伤口会从早期切除和移植中受益，这具有挑战性。此外，尽管有标准化尝试和使用伦德与布劳德图107和九号法则108等工具，进入烧毁中心前的烧毁规模和深度估计——甚至专家的估计——都被一贯证明不准确。鉴于非烧伤专家的临床医生对烧伤大小和深度评估的可靠性不高，以及将患者转入更高护理层次的成本和后勤，开发创新的咨询技术解决方案至关重要。正在开发的新方法包括利用计算机辅助程序改进燃烧大小估计，并实现聚焦且准确的远程医疗咨询112,113。远程医疗项目包括实时视频会议或伤口的存储影像，为烧伤专家提供了通过评估伤情严重程度来促进分诊的选择。精确的烧伤深度评估尤其具有挑战性，尤其是对于年龄极大且皮肤较薄的患者。为解决这一问题，开发并引入了多项创新设备，包括激光多普勒成像114,115、谐波超声成像116、光学相干断层扫描117和高分辨率红外热成像118，并投入临床前和有限临床试验。验证这些方法需要将数字图像与烧伤皮肤的组织学标本进行比较，以及临床专家将数据与烧伤深度评估进行客观关联。遗憾的是，将这些技术融入日常实践的成本成为广泛使用的障碍。 二次调查的一个关键方面是计算所需的初始液体注入速率。历史上，烧伤后的复苏主要基于多种成熟公式，这些公式估算了24小时内的晶体基液体需求。根据这些公式，ABA指南建议以每119TBSA燃烧2–4毫升/公斤的24小时液体体积估算。实际上，这些公式主要用于计算严重烧伤后早期复苏阶段应启动的初始输液速率，之后即刻与每小时输液速率估计产生偏差。这种差异源于液体被调整为目标尿量（每小时0.3–0.5毫升/公斤），而非传统公式估计的固定值。因此，这些公式仅用于推导初始液体注入速率。最近引入了十法则，以简化初始液体注入速率的估算，包含三个步骤。首先，将燃烧量（TBSA）估计为最接近的10。其次，将TBSA百分比乘以10，计算出初始液体输注速率（每小时毫升）。最后，每超过80公斤的10公斤，每小时额外需100毫升，需补充120毫升。这种简单的成人初始输液速率（>40公斤）计算方法，使临床医生能够专注于应用基本的重症护理原则，根据多个终点（例如乳酸水平、病例缺失程度、混合静脉血氧饱和度、中心静脉压和平均动脉压）来调整输液速率，这些终点以目标尿量为中心。一项针对10万个模拟患者体重和燃烧面积的计算机验证研究确定，十法则在整个烧伤大小和患者体重范围内提供了合理的初始液体输注速率>40公斤120公斤。然而，对于体重极端的患者，通常应采用传统的初始输液速率计算方法。对于体重<40公斤的患者，尤其是儿科患者，初始费率将高于按每百分比TBSA燃烧4毫升/公斤计算的标准。对于>130公斤的燃料，初始速率将低于按每TBSA燃烧百分比计算2毫升/公斤的标准。 鉴于涉及不同身体和心理因素的复杂性以及我们对损伤后功能恢复的日益深入理解，烧伤患者筛查的概念是多方面的。例如，入院后早期筛查多重耐药微生物，可以在感染时指导抗菌药物选择。标准化预测公式可以提供烧伤后急性肾损伤121,122和ARDS123等并发症发生风险的估计，但其使用成效不一。最佳的烟雾吸入筛查工具应高度灵敏，以避免因漏诊导致气道丢失或呼吸衰竭，同时也必须针对性，以避免不必要的插管。事实上，不必要插管与呼吸机相关肺炎及其他上呼吸道并发症（包括声带和气管损伤）的发病率增加相关（124）。识别哪些患者需要早期插管以防止吸入烟雾后气道丧失，是持续关注的平衡领域。遗憾的是，迄今为止，预测性临床决策支持工具的生物标志物识别尚未实现。 此外，鉴于我们对烧伤后情绪和心理影响风险的了解（见下文，生活质量），早期筛查抑郁症、急性压力甚至物质使用障碍可能促进及时的心理和社会干预，从而降低长期心理健康问题的可能性126.关于患者在烧伤前医疗服务资源使用增加的新数据表明，预防伤害的机会尚未被满足127;此外，知道患者在烧伤前多次寻求急诊，可能表明存在心理健康后遗症的风险，需要有针对性干预。 超过95%的火灾相关烧伤死亡发生在低收入和中等收入国家，128，这些地方的烧伤中心稀少（框3）。即使在美国，获得专业烧伤护理的机会也屡次被发现有限，多达20%的美国人口从认证的烧伤中心105号地点需陆路或空中>2小时车程。因此，在基础设施培训医护人员对于减少因不当治疗烧伤导致的死亡和残疾至关重要，尤其是在贫困和资源匮乏的条件下，包括中低收入国家、战区和大规模伤亡事件（129,130例）。 对于所有轻微烧伤，急救步骤（第4栏）即可获得充分治疗;这些步骤也被推荐用于更严重的烧伤的即时治疗。事实上，对于较严重烧伤患者，急性治疗的第一阶段包括上述初级和次级调查131。急性管理阶段结束后，护理主要包括四大环节：复苏、烧伤覆盖、重症护理和/或支持性护理，以及康复132（图。7）。规划烧伤护理的另一个重要方面是预后预测因素。烧伤的一个独特特征是其剂量反应在烧伤程度与结果之间稳定（即烧伤大小越大，结果越差）。Baux评分结合了烧伤程度与患者年龄的影响，该评分在半个世纪前被描述。Baux评分用于预测烧伤后的死亡率，患者年龄和烧伤大小（TBSA）对预测死亡率贡献相等。修正Baux评分包括吸入损伤（有无），目前是迄今为止最广泛接受的结果预测因子;适用于各年龄段的患者，包括133岁儿童。 严重烧伤的急性护理可以分为五个不同阶段，这些阶段在烧伤后最初几天到几周内重叠。第一阶段是初步评估和分诊，在此过程中消除伤害原因，进行初级和次级调查。第二阶段重点是液体复苏以解决低血容量问题。第三阶段，伤口被覆盖以促进愈合并降低感染风险。第四阶段侧重于支持性或重症护理。如果患者存活，第五阶段护理将重点放在康复，包括身体和心理健康支持，帮助患者恢复正常生活。静脉注射;TBSA，即全身总表面积。 烧伤结果应与基准进行验证，这一概念由一项多中心试验（Glue Grant研究）引入134。更重要的是，ABA正在积极开发一个前瞻性数据库，用于评估单一中心的结果，并与ABA社区内其他烧伤中心的结局进行比较，从而实现烧伤后对待后的客观评估。 我们对烧伤病理生理学和管理的理解进步，带来了烧伤护理的改进。不幸的是，大多数烧伤发生在资源匮乏或恶劣环境（RAEs），甚至可能无法提供基本的烧伤护理。此外，为潜在的大规模伤亡事件做准备，必须包括资源有限的计划，即使是在通常较为丰富的地区。这一主题的重要性促使美国烧伤协会赞助了一系列出版物，提供RAEs 251,252的烧伤护理指南。 针对烧伤护理的RAE中需要考虑的一些关键因素包括：护理人员的知识水平;恢复苏液的获取;以及伤口护理的可及性。确保“烧伤团队”了解治疗目标和当前烧伤护理标准，在任何环境中都是确保最佳治疗效果的关键。事实上，烧伤灾难培训课程的参与者在培训前仅得30%，培训253后这一分数提升至65%。包括加拿大国际外科网络（CNIS）和Interburns在内的多个组织开展了RAE教育工作。CNIS开发并发布了标准化的烧伤护理课程（基础烧伤管理），该课程在埃塞俄比亚和坦桑尼亚实施试点，以满足当地医疗服务提供者的需求，并提升了254,255名参与者的知识。Interburns出版了《基本烧伤护理》，这是RAEs 256中烧伤护理教育的资源。还需要做更多工作，确保这些材料得到评估并适当传播。 烧伤护理的另一个独特之处是需要对重度烧伤患者进行持续复苏。RAEs通常无法获得静脉输液，因此使用口服补液溶液的兴趣增加了257–259%，最显著的是WHO方案，该溶液包含无水葡萄糖和盐类，装在可添加水的包装中。现行指南建议口服补液液可用于最大40%TBSA的烧伤，并可作为较大烧伤的辅助;尽管一项猪研究显示此类解决方案改善了肾功能259，但人类仍需进行优化。烧伤护理的最后一个特殊因素是抗菌敷料的需求。高资源环境中使用的复杂含银湿度敷料可能无法获得;本地可用的替代方案如达金溶液或碘基溶液应被视为260,261。 烧伤患者的即时护理取决于伤害的原因（热、化学或电气）、伤势部位以及护理资源的可用性。如果烧伤发生在偏远地区，急救很可能由旁观者或没有医学培训的人进行。第一步是停止暴露并将患者移至安全区域，这可能包括将患者从被困的环境中（例如车内）救出。如果衣物着火，建议通过闷死扑灭火焰（通过卷起并覆盖燃烧衣物）;否则应使用水或其他灭火器。接下来，应用冷水冲洗受伤部位。这不仅扑灭了火焰，还能冷却伤口，减少热量和疼痛的碰撞。然而，以这种方式使用冷水会增加体温过低的风险;因此，患者应用干净干燥的毯子包裹。衣物和首饰应当脱下。对于化学烧伤，建议大量用水冲洗，但这会增加救援人员被污染的风险。中和剂的使用是禁忌的，因为它们会产生热量。对于电击伤害，在接触患者之前，切断电流或使用绝缘子非常重要。完成这些步骤后，救援队或应急服务可以被通知，并开始常规的初级和次级调查（参见诊断、筛查与预防）。事故现场的伤口护理包括去除烧焦的纺织品，这些布料可以更换为干净的床单，以降低伤口污染风险并保持体温。不建议使用黄油、柠檬、牙膏、双氧水软膏或洋葱等“家庭疗法”，因为许多会进一步损伤组织。前往当地医院的交通原则因地理情况而异，但当公路运输时间超过2小时或100公里时，可能会建议使用空运。 一般来说，烧伤儿科患者的护理路径与成人相似。最初的方法基于初级和二次调查的原则。然而，烧伤儿科患者的护理主要差异源于儿童头部在TBSA中所占比例更高，以及儿童整体生理储备的减少。例如，新生儿的头与身体比例较大，腿部相对较小。此外，由于儿童糖原储备有限，应根据体重给予5%葡萄糖、4.5%生理盐水中的维持静脉输液，同时还应使用烧伤复苏液。对儿科患者，尤其是成人，护理中最重要的方面是闭合伤口、治疗代谢过多并规划长期治疗。 在65岁>患者中，烧伤后结局最差，既往虚弱是结果的主要决定因素135。老年患者在烧伤后表现出独特的急性期反应，表现为器官灌注和氧合减少（136）。此外，老年患者特别容易感染、心理健康发生变化和营养不良，这些都与发病率和死亡率的增加有关137。 烧伤休克结合了低血容量、分布性和心源性特征，发生在烧伤后炎症反应失调的最初48小时内，其特征是弥漫性毛细血管泄漏，蛋白质、电解质和血浆的流失进一步减少血管内容积，损害末端器官灌注，并产生细胞氧气代谢异常。如前所述，多种因素共同影响了反应的严重性，这些因素的结合带来了相当大的复杂性，需要个别化的处理方法。一般来说，烧伤尺寸>20%TBSA）的人需要液体复苏。然而，小烧伤患者在存在其他损伤（如电击损伤、吸入烟雾或伴随创伤）的情况下，也可能需要液体复苏。液体复苏的最终目标是在避免与复苏相关的疾病（如四肢、腹部和眼眶腔室综合征）的同时，维持末端器官灌注，这些症状为特定腔室内压力急剧升高，需要紧急减压以避免细胞死亡。 初始流体选择为平衡晶体，最常加热的林格乳酸溶液38。然而，在大多数严重烧伤患者中，单独使用晶体溶液可能导致过度复苏（即持续的高容量晶体复苏，导致复苏相关发病率的发生）。为解决这种情况，有人建议使用“胶体救援”138，使用白蛋白或血浆等其他辅助剂。 一项针对烧伤复苏结果的最新荟萃分析139显示，对于预计接受大量复苏的患者（定义为需要每小时>1500毫升/小时或24小时内>250毫升/公斤）在烧伤损伤后8小时内，白蛋白增强复苏可使水晶体总量降低。一项先前的随机对照试验显示，使用血浆作为白蛋白的替代品，能减少24小时的液体量，降低腹内压，并减少随后腹腔室综合征的发生，相比于140晶体。此外，血浆似乎具有与维持细胞壁糖溶细胞保存微血管内皮相关的重要优势，相较于其他复苏液141。血浆使用独特之处在于血液产品混合输注已知风险，包括输血相关的肺损伤。然而，近期筛查技术的改进已降低了这一风险142。 维生素C 143的抗氧化和活性氧清除能力引发了人们对其在烧伤复苏中的使用兴趣。初步动物研究表现良好，液体需求减少，水肿和毛细血管泄漏减少，脂质过氧化减少，相比单晶体143,144例。在一项小型随机试验中，高剂量维生素C减少了24小时晶体液体体积，改善部分通气和氧合参数，死亡率无显著差异145。最近关于ARDS患者维生素C的临床数据也呈阳性，146，表明维生素C可能对烧伤患者有益。然而，关于肾安全性147,148的数据存在矛盾，以及错误的现场血糖水平升高，阻止了复苏性维生素C149的采用，并凸显了其在烧伤患者中使用的强有力临床试验的必要性。 血液净化方法之所以吸引人，是因为它们旨在去除循环中的炎症介质150。事实上，治疗性血浆交换（TPE）的回顾性研究显示，恢复了复苏容量需求减少、平均动脉血压改善、尿量增加和乳酸水平下降，150,151。不幸的是，单次TPE处理需要大量供体血浆或胶体，因此由于成本和资源消耗，TPE中心很少使用。 TPE更实用的替代方案可能是血液过滤。高容量血液滤过（HVHF）（剂量>70毫升/公斤/小时）可能对休克患者有益，并可作为烧伤休克患者的辅助使用，152,153。一项针对烧伤患者的近期多中心试验显示，HVHF在逆转休克和改善器官功能方面有效154。另一项试验显示，HVHF能降低严重烧伤患者的败血症发病率、所需血管增压剂治疗时间和死亡率，155例。本研究显示，高高血衰竭组的循环炎症标志物显著减少，155对照组。这些血液净化策略在资源有限的环境中可能不切实际。 20世纪上半叶，烧伤的治疗是预期性的，不幸的是，患者常常在等待烧伤痂（痂）脱落或开放性伤口以次要目的闭合（即让烧伤自行愈合）时，因严重败血症去世。局部抗菌剂减缓化血过程156，并在防止较大、更严重烧伤者因败血症去世方面发挥了重要作用。然而，生存率的改善和住院时间缩短的效果，直到1970年代引入早期切除和移植157–159后才得以实现。 急性烧伤患者的治疗中不使用预防性全身性抗生素。然而，局部抗菌剂一直是非手术烧伤治疗的主要手段。外用药剂有多种形式：乳膏、软膏、液体和浸渍敷料。大多数敷料方案以某种形式使用银，因为微生物对临床抗药性较小。支持某种敷料而非另一种的文献质量参差不齐，因此目前尚无明确共识支持某一种敷料;每个地区烧伤单位通常根据可用性、人员偏好和历史经验偏好特定敷料。无论选择何种敷料，都希望有某种形式的抗菌活性。 早期切除作为金标准治疗，能减弱高代谢状态，去除生物感染巢穴，从而降低烧伤伤口败血症的风险。早期自体移植（即将皮肤从患者健康（供体）部位移植到烧伤部位）随后通过快速闭合切除伤口，进一步降低感染风险，减轻疼痛，并促进更早的活动。然而，“早期”切除的最佳时机存在争议;例如，患者是在烧伤后第一天接受手术，还是在24小时复苏完成后2-3天后进行，目前尚不清楚。无论如何，切除和移植的原则很明确：闭合伤口。如果患者皮肤供体部位良好且复苏稳定，应在伤口床新鲜且未受污染时进行自体移植。如果担心伤口床的存活率或细菌负荷和/或患者的稳定性，应使用异体移植（即使用他人皮肤，通常是尸体皮肤）来暂时覆盖破损伤口。手术方法是不留下全层烧伤组织，将清创至可存活组织。 虽然许多外科医生认为应先切除并覆盖最大区域，如背部和躯干，但在某些部位，面部和手部先被覆盖，再过渡到身体。我们（M.G.J.、S.L.和N.S.G.）认为，切除和覆盖背部和躯干的手术优先，其次是关节、腿部和手臂。有时，潜在供体部位的未受损珍贵斑块可以“保存”，用于手部和面部等重要功能和美容部位。我们的方法基于这样一个假设：大面积烧伤区域最主要导致并加剧新陈代谢和炎症，因此与不良结局直接相关。当较大区域被覆盖后，可以采集“愈合”皮肤，用于面部、眼睑和手部等敏感部位;虽然由于皮肤厚度减少，美容效果可能不理想，但患者稳定出院后，后续重建仍可进行。无论顺序如何，皮肤移植通常会进行网状（即在移植物上“打孔”，使其扩大体积，允许局部药物进入和浆液或血液排出），覆盖后躯干、腿部和手臂;片状移植物（即切除并按原样使用供区）用于手部、面部和颈部等美容部位。 金标准的烧伤覆盖是自身分层皮肤移植（STSGs）。未受伤皮肤会用皮节仪器采集，STSG被转移到切除的烧伤部位。在覆盖>30–40%TBSA）的烧伤中，未受伤的皮肤可能不足以在一次手术中完成明确覆盖。在这种情况下，STSG通常会被网格化并扩展，以覆盖更大的切除区域（见图）。8）;这种方法以牺牲美观和功能性效果换取快速闭合和降低供区发病率。对于较大的烧伤，通常为>60%TBSA，可能需要网状比>1：3，但由于网状皮肤脆弱，使用技术上极具挑战性，常导致“移植”区域的大部分区域保持开放，需用异体移植物过度移植以功能性闭合伤口162。解决这一问题的方法是Meek网格技术，该技术将皮肤移植扩展至1：9的比例（见图）。8）扩展网状结构可覆盖更大范围，且通过结合皮肤再生基质和/或细胞悬浮液163喷雾，可以缓解瘢痕不良（见下文）的发病率，有助于闭合伤口。 对于严重烧伤患者要存活，烧伤需要切除并覆盖。虽然有临时措施使用异体移植物或各种生物替代疗法，但目前只有患者的皮肤（自体）才能永久覆盖。有多种移植方法可用于使用自身皮肤覆盖烧伤伤口。a |片状移植在美观上最为美观，但需要大量皮肤覆盖伤口，因此通常用于小烧伤或面部、手部和乳房等复杂重要部位的皮肤移植。全层片状移植物通常用于较小缺损（通常是下眼睑和反复出现的上眼睑），在重建阶段起更重要的作用。这些是通过皮节采集的。分层嫁接可以作为片状嫁接或用于网格。b |通常采用网状分层皮肤移植来覆盖更大面积。网格皮肤的目标是扩大供体皮肤以获得更大的覆盖范围;皮肤可以按1：1.5、1：2、1：3、1：4或1：6的比例进行网格化。虽然网格增加会覆盖面积增加，但网格皮肤变得越来越脆弱。c |另一种技术是米克法，可以将皮肤方块大面积铺开并加入伤床，覆盖大面积（比例可达1：9）。该技术仅用于供体稀少的大范围烧除。d |一个新网状的分层皮肤移植（左）及其随时间愈合（右）。部分图片由荷兰Humeca有限公司R. Nijlant提供。 植株失败通常是由于受体部位切除不足、剪切应力或伤口感染所致164。大面积烧伤后的明确覆盖会迅速消耗供体皮肤，因此必须分阶段进行。当切除的烧伤区域超过供体皮肤时，需要“临时覆盖”，以便供区重新上皮化，为重新采集做准备，并避免开放切除的并发症。常见的皮肤替代品包括尸体皮（异体移植）和猪皮（异种移植），它们能提供长达14天的临时覆盖，直到不可避免的排斥反应发生36。STSG的质量、数量和重收能力取决于供体部位皮肤厚度、收获STSG厚度以及重收间隔。 在自身皮肤不足、薄薄和/或脆弱的情况下，可以使用人工皮肤替代品36（见图）。9）。人工皮肤替代品由多种生物、合成和生物合成材料组成，可以暂时或永久覆盖开放性伤口165,166。在制造皮肤替代品时，支架始终被考虑在内。支架是三维结构，作为细胞外基质的替代，为新生血管形成、细胞粘附、增殖和分化提供框架。此外，还可以在支架中添加生长因子和细胞以促进愈合167,168。有许多变体，但所有皮肤替代品都应具备以下特点：在处理时对剪切力的抵抗力;保护正常皮肤免受体液流失和感染的结构和功能;具备作为支架，使细胞增殖以促进伤口愈合的能力;无炎、无毒且无免疫原性成分;以及169,170的可负担性。例如，皮肤TE（极性）是一种技术，将皮肤活检酶消化后送交制造商，然后掺入含有表皮和皮肤成分的凝胶中，直接涂抹于烧伤171。此外，皮肤替代品还有不同的分类系统172。Davison–Kotler分类173根据其组成（细胞174或无细胞172）、无论是单层还是双层、结构（表皮（源自人类胎盘）175,176）、皮肤或复合材料（例如由牛胶原蛋白、糖胺聚糖双层和硅基层组成的复合皮肤替代品，硅层作为表皮）172））、所使用的生物材料类型（合成、生物合成或生物制），以及覆盖持续时间（永久、半永久或临时）177。 过去十年中，皮肤替代品从用于促进伤口愈合的临时材料发展到提供明确愈合的永久性组织工程材料。这些数据总结了一些有前景的皮肤替代疗法或治疗方法，以促进伤口再生。a |皮肤替代剂的共同原理是通过传递载体或基质将蛋白质、生长因子和/或细胞送入伤口，形成新的自身皮肤。b |ReCell不是复合皮肤替代品，而是一种将包括上皮细胞、成纤维细胞、黑色素细胞及其他常驻细胞在内的皮肤悬浮细胞喷洒到伤口或移植区域的装置，以促进愈合和疤痕形成。c |皮肤枪（RenovaCare）将自身细胞和/或干细胞输送到伤口中，以促进伤口愈合。尽管这是一种有前景的方法，但目前尚无临床试验或有力证据表明皮肤枪会进入临床领域。d |最近，设计出一款手持设备，可以打印3D自体皮肤248。该设备基于微流控技术，能够特异且准确地将细胞输送到“墨水”中，即作为基质。E |使用健康供体自身细胞和基质进行皮肤替代，显示出皮肤和表皮结构的自组装。尽管理想的组织工程皮肤衍生物尚未被描述，但这项技术将改变烧伤护理的提供方式，改善急性和长期预后。图片来源于B部分，由Avita Medical提供。图片部分c由RenovaCare Inc.提供，d部分由A. Guenther（加拿大多伦多大学）提供，并经英国皇家化学学会参考文献248许可改编。面板e转载自参考文献267，CC BY 4.0（https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。 皮肤替代品也被用作生物或生物活性敷料，促进皮肤替代品下方浅层部分厚度烧伤的再上皮化，最终成为最终的覆盖覆盖178。对于部分大面积烧伤患者，可使用培养上皮自体移植物（CEA）（见表1）。虽然CEA可用于覆盖大面积烧伤，但受限于脆弱性、成本以及实现最佳植入所需的技术专业能力。选择时，配合无细胞皮基质使用可能改善CEA结局179。此外，Epicel是从自身皮肤活检标本中培养出的皮肤;自身角质细胞被培养2–3周，培养成表皮自体移植片。 市面上可用的皮肤替代品示例 CEA，培养上皮自体移植物;随机对照试验，随机对照试验。 烧伤后长期结局的核心之一是疤痕;疤痕通常平整且颜色较轻。烧伤后，正常瘢痕表现为胶原酶活性增加、TGFβ表达降低以及以M1为主的巨噬细胞，促进T辅助细胞1的生成。然而，烧伤可能导致病理性疤痕的形成。特别是，深度部分厚度或全层烧伤愈合时间较长，尤其伴随急性炎症期延长时，病理性瘢痕风险增加。病理性疤痕的特征是胶原蛋白过量沉积，形成厚重且不可塑性的缺损，可能导致瘙痒、疼痛和挛缩，限制功能180度。 热损伤后主要出现两种病理性疤痕亚型——肥厚瘢痕和瘢痕疙瘩。肥厚型瘢痕在烧伤中更为常见，发生率为30–90%的烧伤患者180。伤口愈合延迟（>3周）会增加肥厚性瘢痕180的风险，肥厚性瘢痕通常局限于初始损伤区域，切除后不会复发。肥厚瘢痕中胶原酶活性降低会导致胶原蛋白的生成和降解紊乱，形成与表皮表面平行排列的交联胶原束180。特别是成熟的I型胶原表达减少，III型胶原蛋白被过度合成181。此外，肥厚型瘢痕的TGFβ和PDGF表达较高，巨噬细胞以M2表型为主，促进T辅助细胞亚群的生成，且肌原纤维母细胞数量较正常瘢痕增加。肥厚瘢痕颜色从色素减弱到色素沉重不等。 相比之下，瘢痕疙瘩主要出现在肤色较深的人身上，通常在初次受伤后几个月或几年内形成。瘢痕疙瘩是由I型和III型胶原蛋白杂乱束组成的隆起纤维增殖病变。它们表现出类似肿瘤的特性，并依赖厌氧糖酵解产生细胞增殖所需的代谢物（182）。此外，瘢痕体表现出不受控制的生长、正常组织的侵入以及尽管治疗后仍复发。重要的是，伤口愈合过程中炎症和增生阶段的持续性，可能使患者易患瘢痕疙瘩，导致疤痕生长超过最初的烧伤，180。瘢痕色素沉着可较正常皮肤增减，但通常较正常“基线”皮肤色素沉着为高。 瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕均对生活质量有不利影响，通常通过病灶内药物治疗、挛缩松解、疤痕切除、疤痕按摩和激光治疗来管理，具体取决于疤痕表现情况。 鉴于伤口闭合与死亡率和发病率的改善密切相关，促进伤口愈合的最佳条件的支持性重症护理应成为植入后护理的明确重点。所有护理方面都应聚焦于优化伤口愈合条件，同时预防常见的医院获得性并发症（例如静脉血栓栓塞并发症、压力性溃疡、院内获得性及呼吸机相关肺炎、导尿管相关血流感染及导尿管相关尿路感染）。优化伤口愈合条件包括早期血流动力学支持（液体复苏和偶尔使用血管升压剂支持）、优化营养支持以及使用药物辅助剂以减轻高代谢影响，同时促进愈合（如普萘洛尔和氧安龙）36。在每个护理阶段，适当的疼痛控制，配合适当使用阿片类药物和避免阿片类药物的辅助药物，都是至关重要的。 尽管应适当关注医疗和外科干预，但重大烧伤后的重建和康复计划应从入院时开始。为了确保“功能性存活”的重点，住院早期会介入多学科烧伤团队。在这些团队中，物理治疗师和职业治疗师贯穿整个烧伤护理的康复原则。简单的干预措施如正确肢体姿势、夹板固定和即使在机械通气患者中也可逐步承重，可以减少烧伤挛缩，减轻水肿，改善功能性结局185,186。一项针对307名急性烧伤患者的多中心观察性研究显示，延长治疗时间与烧伤挛缩发生有显著关联。187——这是首个证明康复干预与患者结局之间存在此类关联的研究。 职业治疗、物理治疗和活动训练是烧伤后护理的关键组成部分。这些治疗方法可以改善关节僵硬，防止异位骨化（即在组织内形成不该有骨的地方形成骨），并改善肌肉和肌腱的功能。此外，通过练习7可以降低高代谢反应。因此，应尽早开始锻炼和治疗，入院后立即开始活动，手术后活动限制应尽量缩短49。此外，烧伤患者的姿势调整至关重要，抗挛的姿势对于预防收缩和改善移植物取出率至关重要。 不足为奇的是，严重伤害对患者及其家庭造成的心理社会代价很高188。因此，建议将社会工作者、职业咨询师和心理学家充分整合进多学科烧伤团队。第五阶段长期被忽视甚至忽视;直到最近，我们才了解到烧伤后优质长期疗效的重要性和价值，125,126。 健康相关生活质量（HRQOL）是一个多维概念，反映了个人对某种状况如何影响身体、心理、情感和社会福祉健康领域的认知，考虑了生活质量与其他健康相关因素（个人和环境因素）的关系。HRQOL在烧伤后，短期和长期均被研究。事实上，有多种工具可以评估成人患者烧伤后的HRQOL。例如，烧伤特定健康量表简报（BSHS）、医疗结果调查简表36（SF-36）和EuroQol（EQ-5D）问卷通常被使用191–198。使用烧伤专用和通用仪器，有助于了解烧伤本身及其后果，并结合其他疾病195,198。然而，新出现的数据对几种烧伤专用仪器的心理测量质量提出了质疑，199。例如，一项研究显示SF-36结构域在烧伤后一个月对变化比BSHS-B结构域更敏感。此外，BSHS-B的具体心理测量特性尚未公开，包括测试-重测信度（即在未改变患者中重复测量结果相近）、假设检验的有效性以及项目总相关性（即同一领域的所有项目测量相同构念）195。因此，目前尚未有最佳的燃烧专用仪器。包括布里斯班烧伤疤痕影响剖面196,201、CARe烧伤刻度202和LIBRE调查203在内的多项新仪器，亟需进一步验证。特别注意的是，为高收入国家患者调查而开发的工具可能不适用于低收入国家的烧伤幸存者，204页，或居住在农村或偏远地区的幸存者。 能够预测烧伤后生活质量恢复的模型，可以为患者和医疗专业人员提供预期结局信息，识别预期不理想的患者，并实现针对治疗的个性化优化。此外，这些模型也可用于基准测试205。事实上，烧伤后HRQOL的预后模型已被开发用于儿童和青少年，206,207。Spron 等人最近开发了一个用于成人患者的预后模型（已提交发表），该模型应在不同烧伤人群中进一步验证。 两项研究表明，女性在烧伤1年后209年和10年后报告的HRQOL较差（210），但其他报告则显示女性性别、疼痛及烧伤后物质使用障碍与HRQOL差之间的相关性较差，211。此外，尽管HRQOL整体上有所改善，但包括身体和情绪角色参与、焦虑、抑郁以及疼痛或不适在内的某些领域，在烧伤后会延迟恢复到基线状态（212）。与普通人群相比，严重烧伤患者报告的生活质量较低，尤其是与焦虑和抑郁有关，以及疼痛和不适，213,214人。 随着对重症监护后综合征的关注日益增加，这是一种越来越被理解的疾病，重症患者被认定患有长期的身体和认知疾病215，医疗系统必须考虑医院获得性并发症对功能恢复的长期影响。在住院期间经历尿路感染、静脉血栓栓塞、肺部并发症或急性肾损伤的烧伤损伤患者，在受伤后长达24个月内，SF-12的身体成分总结分数较低216。尽管大多数生活质量研究将随访限制在烧伤后24个月，但新出现的数据表明，患者在受伤后长达10年内仍需持续10年左右，功能恢复和HRQOL均有困难。随着我们对推动长期功能恢复的相关问题的了解加深，应采用更多工具，如生活满意度（SWL125,217，衡量全球认知对生活满意度的判断）、外貌满意度（SWAP218,219，测量有明显畸形者的身体形象不满）以及社区整合问卷（CIQ220，衡量社区融合程度）为评估患者对其HRQOL的感知提供了替代选项。 即使是轻微烧伤患者，尽管整体HRQOL相近，但他们报告的焦虑和抑郁程度也高于普通人群。对19项研究的综述显示，烧伤严重程度、烧伤后抑郁、创伤后应激症状、回避应对、情感或社会支持减少、神经质水平升高以及失业率会降低HRQOL，表明烧伤幸存者的心理健康方面具有显著影响。 对于烧伤后儿童，0–5岁儿童的烧伤结局问卷（BOQ0–5）203和BOQ6–18（参考文献221）是生活质量评估的重要资源。BOQ0–5包含十个量表，涵盖从游戏到外貌，而BOQ6–18包含12个量表，涵盖身体功能、情绪健康和社会功能，包括重返学校。然而，这些问卷中的领域与世界卫生组织国际功能、残疾与健康分类222的相关性较差，表明BOQ调查需要进一步开发和验证，223。事实上，针对烧伤后儿科患者的HRQOL研究甚少，尤其是4岁以下的幼儿。烧伤的大小和深度、住院时间、面部和手部烧伤的存在、共病情况及长恢复时间预测儿童烧伤后HRQOL不理想224。儿科患者研究显示，受伤后前6个月HRQOL改善了223,224例。然而，一些领域，包括幼儿的“关切/担忧”和“外貌”，以及5至18岁儿童的“外貌”和“家长关怀”，持续缺乏改善，224,225。因此，儿童和青少年似乎持续面临外貌变化的问题，父母对烧伤后的孩子也有担忧。 评估儿童的生活质量，尤其是<12岁的儿童，可能具有挑战性。然而，将父母作为替代者实际上可能无法可靠预测个体对生活质量的感知。例如，使用针对青少年的验证问卷（BOQ），青少年与家长对外貌、瘙痒和重返学校的评估存在差异，226。因此，父母报告的生活质量结果应始终谨慎解读，最好与孩子本人进行核对。 退学和重返工作岗位被认为是烧伤治疗后的重要成果。工作不仅有益于个人健康、社会和社会方面，更是社区融合与参与的证据。两项系统综述显示，66%至74%的烧伤幸存者在烧伤后1至24个月内恢复任何形式的工作，227,228人。多个因素预测了重返工作岗位，包括烧伤严重程度、住院时间、年龄、心理社会及工作相关因素227,228。例如，欧洲一项单一地点的研究显示，该群体的返工率高达92%，平均燃烧规模为8%（TBSA229）;针对烧伤大小在18–22%范围内的患者研究的系统综述显示，TBSA的返工率较低。无论如何，烧伤带来的经济负担依然巨大;一项欧洲研究显示，每位患者平均缺勤天数为59.3天，因生产力下降导致的平均成本为每人11,916欧元（参考文献229）。 儿童中关于准时重返学校的相关资料非常有限。一项综述显示，6至18岁儿童因烧伤入院烧伤中心后，中位数TBSA中位数为14.3%，重返学校时间较短（平均10.5天）;更长的返学时间与男性、年龄较大及住院时间延长相关，230。最近一项关于儿童烧伤后学校重返社会项目的文献综述显示，入学到入学时间范围广泛，并强调了正式学校重返社会项目在促进过渡和教育学校人员方面的关键作用。该项目涉及三个利益相关者：受伤儿童、孩子的父母或照顾者，以及教师。事实上，教师在保持学术技能和促进烧伤后社会重新融入方面发挥着核心作用（231）。显然，我们必须解决与重返工作和学校障碍相关的知识空白。 目前尚无关于低收入和中等收入国家烧伤后重返工作或学校的数据，尽管相关数据正在涌现。与就业相关的一个重要问题是我们对“工作”的定义：在许多资源匮乏的社区，个人过着一种自给自足的生活形式，工作实际上可能并不涉及有偿工作。 近期出版物已讨论烧伤的长期医疗后果232页。在西澳大利亚的一组烧伤患者队列中，医院与死亡数据的关联显示，轻微和严重烧伤均导致各年龄段的长期发病率和死亡率增加，同时增加肌肉骨骼疾病住院、长期住院和长期住院风险，233–235.成年烧伤患者和创伤患者在受伤后头5年内心血管事件伤后入院率升高，糖尿病相关入院率增加，236。烧伤儿童的长期死亡率是无损伤儿童的1.6倍，237。 烧伤护理的未来会带来什么？我们相信烧伤护理必须改变，以适应未来的挑战。 在流行病学领域，了解全球烧伤的具体负担和影响非常重要。为了更好地识别需求、治疗、预防和知识转化，更准确地捕获数据至关重要，进而制定将知识转化为行动的策略。我们认为，世界卫生组织和国际烧伤学会等全球机构应成为各项倡议的重要组成部分。事实上，世卫组织正在试点一项重要的清单计划，该计划对数据结构结构不需大量资源。这些技术如何转化为实践，取决于当地的情况、需求和资源。 国际烧伤登记册的发展应有助于更好地理解许多易感人群的烧伤病因。非政府组织、国家研究网络、国家卫生部和地方社区之间的合作，收集和分析特定地方病因数据，应提升公众对当地病因的认识和知识，这些知识可进一步应用于预防烧伤。这些数据应包括伤害人数、高风险个体和风险因素的信息，以识别可针对的弱势群体，采用反映当地文化和资源可用性的烧伤预防策略。 准确测量烧伤大小和深度是各种治疗干预的核心。由于缺乏测量浅层和深层部分烧伤烧伤深度的适当方法，难以判断哪些伤口需要手术，哪些能通过保守治疗愈合。许多基于激光或热成像技术的新工具被引入，用于检测皮肤灌注以确定烧伤深度115;激光多普勒是一个有前景的例子，但其他技术正在出现。此外，对于不同体型患者，尤其是恶病质或肥胖患者，准确估算烧伤大小尤其具有挑战性。目前正在开发多种燃烧测量工具，这些工具与提供者无关，旨在提高准确性。 我们还需要开发工具，评估患者间的变异性、患者对烧伤压力的反应以及患者的存活可能性，以实现个性化医疗的目标。例如，败血症和多器官衰竭是烧伤后患者死亡的主要原因，但烧伤护理人员没有准确的方法来诊断，更不用说预测败血症了。最近，一项研究将ABA的败血症定义与Mann–Salinas定义以及重症监护败血症-3的定义进行了比较，239页（框1）。研究显示，败血症-3是诊断败血症的三种公式中最佳且最准确的，但仅在85%的烧伤患者中正确，239。因此，需要制定更好的定义，以更准确地预测和识别烧伤患者的败血症。 在一项最新研究中，240人通过流式细胞术分析脂肪组织，首次手术时以100%的准确率前瞻性预测了败血症。尽管这些结果非常有希望，但该研究仅涉及37名患者，这项技术无法轻易推广到每个烧伤中心。然而，还有多项研究正在研究烧伤后败血症和器官功能的预测，似乎只是时间问题，我们能够预测败血症、多器官衰竭和患者死亡的可能性。一旦我们能够实现准确的预测，挑战将是改变趋势。在Glue Grant试验51,52,241中，一些因素正以整体方法预测结局，这是一项多中心研究，研究烧伤后基因组和蛋白质组的变化，产生了大量数据。尽管Gluegrant已经完成了研究，但该项目仍有一些研究和数据，将提升我们对个性化医疗的认识。 烧伤护理的某些方面也需要进一步发展，包括复苏242。对于烧伤患者进行充分复苏具有挑战性，因为存在关于体积、成分、公式和结局测量等诸多问题。新兴技术是“烧伤导航器”，它通过闭环方式根据尿路数据确定复苏参数——根据之前的算法243,244自动调整输液量。鉴于心脏功能、肝脏和肾脏灌注等器官功能可以整合，这项技术确实具有潜力，但确实需要优化。例如，尿输出量并不理想，因为它依赖于多个变量，且在确定复苏参数时可能产生误导（见上文）。 另一个需要改进的护理领域是伤口覆盖。为解决自身STSG对未受损供体皮肤的需求，已引入人工皮肤替代品，包括TransCyte、CEA、培养皮肤替代品及其他多种产品（245,246）（表1）。然而，由于成本、劳动时间和可用性，烧伤患者的应用有限。尽管如此，这些产品改变了我们对组织工程皮肤170的看法。目前，多种方法可能改变烧伤伤口护理的治疗范式，包括干细胞247、干细胞“枪”以及自身细胞248的3D打印，以重建患者的皮肤，降低疤痕风险和捐献部位的需求，更接近我们实现无疤无痛的目标。 历史上认为烧伤愈合后患者会康复的观念已不再成立。事实上，烧伤护理的最后阶段——康复——正成为最重要的阶段之一。烧伤幸存者的死亡率远高于未受伤者，且在受伤后第一年内死亡风险最高（此后每年递减）11,127。这种死亡率上升与创伤和精神疾病有关，清楚地表明烧伤幸存者有大量未被满足的护理需求。事实上，烧伤幸存者的生活质量也会下降，并且长期难以适应他们的新生活210。目前尚不完全清楚我们将如何诊断、治疗和预防这些长期发病，因此迫切需要长期研究以获得更好的见解。 烧伤的应对非常复杂，治疗方法也同样复杂。尽管我们在烧伤后生存方面取得了一些重要进展，但未来几十年烧伤护理仍需改变。在恢复过程中的各个阶段都需要采用新技术，以进一步改善烧伤的急性和长期效果。简介
图1。燃烧深度。
流行病学
机制/病理生理
最初的伤病
图2。四个自然伤口愈合阶段。
震惊
超代谢状态
图3。烧伤中的高代谢状态。
免疫失调与感染
图4。烧伤后导致败血症和多器官衰竭的事件。
第一箱败血症。
其他伤病
第2栏 吸入性损伤。
诊断、筛查与预防
预防
图5。哈登矩阵用于预防烧伤。
诊断
初级调查
图6。Lund和Browder图用于估算TBSA的燃烧规模。
二次调查
放映
管理
图7。烧伤护理的各个阶段。
第三栏 资源匮乏地区的烧伤护理。
第4箱急救。
特殊考虑
儿科患者
老年患者
第二阶段：复苏
胶体：白蛋白或血浆
维生素C
血液净化策略
第三阶段：烧伤覆盖
自身分层皮肤移植
图8。自体分层皮肤移植。
人工皮肤替代品
图9。皮肤替代品。
表1。
名称（制造商） 创作 优点 缺点 参考文献 表皮：CEA Epicel（Vericel公司，美国马萨诸塞州剑桥） 嵌入纤维蛋白网中的人类角蛋白细胞CEA 表皮的自身覆盖 成本高昂;可靠性有限;脆弱;感染易感性增加;复杂的术后护理;容易起水泡;愈合不良 268–270年 表皮：自身皮肤悬浮液或细胞喷雾 ReCell（Avita Medical，美国马萨诸塞州沃本） 自体皮肤悬浮液使用极少供体皮肤，并以细胞喷雾形式施用。 促进再上皮化和伤口愈合加速;对于宽网格，最可能是为了改善疤痕的外观 成本高昂;无皮肤替代;仅限于表层烧伤 271,272 MySkin（英国剑桥雷吉纳里斯） 暂停的CEA以喷雾形式交付 促进再上皮化 没有RCT数据 273,274 SkinGun（RenovaCare， Inc.，纽约，美国） 表皮细胞和干细胞 皮肤供区与处理表面积的膨胀比为~1：20 没有RCT数据 275 Keraheal（韩国首尔MCTT） 悬浮液由培养的上皮细胞和纤维蛋白胶组成 促进上皮细胞的附着 没有RCT数据 276 皮肤 OASIS 伤口矩阵（Healthpoint Ltd，德克萨斯州沃斯堡，美国） 源自猪肠道的黏膜下层;含有糖胺聚糖和生长因子 皮肤元素以改善疤痕外观 猪的组成;高成本 277,278 Matriderm（MedSkin Solutions Dr. Suwelack AG，德国比勒贝克） 由I型胶原纤维制成，外覆3%α弹性蛋白水键酸盐基质 可作为单阶段手术使用，采用分层皮肤移植;初步临床试验结果非常好 可能增加感染易感性 279 NovoSorb BTM（可生物降解时间矩阵）（PolyNovo，澳大利亚墨尔本） 可降解聚氨酯泡沫加上临时的不可降解聚氨酯密封;全合成 低成本;外观改善;初步临床试验取得良好成果 没有RCT数据 280 MatriStem（美国马里兰州哥伦比亚市ACell公司） 由源自猪尿路上皮的细胞外基质组成 提供屏障保护 没有RCT数据 281 Integra（Integra LifeSciences，美国新泽西州普莱恩斯伯勒） 带有硅胶层的牛胶原蛋白基质 研究最广泛的真皮替代基质;改善疤痕和皮肤外观;用于急性和重建手术;随机对照试验中显示的疗效 成本高昂;可能增加感染易感性 282,283 异皮属（Allergan，爱尔兰都柏林） 人体尸体无细胞基质 改善疤痕形成 高成本 284 SUPRATHEL（Polymedics Innovations GmbH，德国登肯多夫） 合成共聚物>70% dl-乳酸酯与ε-caprolactone和二甲苯酸酯聚合 初步临床研究的有希望成果 没有RCT数据 280 综合 自组装皮肤替代品（SASS）（加拿大魁北克Loex） 全自体双层皮肤替代品的重建 不需要外源支架或生物材料;疤痕发育良好;自体 需要31天的生产期;费用非常高;临床数据有限 279,285,286 Epifix（MiMedx，美国佐治亚州马里埃塔） 由脱水的羊膜和绒毛膜组成，含有胶原蛋白、结缔组织、细胞因子和生长因子 改善伤口愈合和再生 严格来说，这并不是皮肤的替代品;无随机对照试验数据 287 培养皮肤替代品（在美国俄亥俄州辛辛那提的Shriners儿童医院制备） 患者活检中的自身角质细胞和成纤维细胞，结合成与牛胶原基质的双层细胞 吓得不错;上皮和真皮元素 成本高昂;制作时间长;不包括黑色素细胞 288 疤痕
第四阶段：支持性护理
第五阶段：康复
生活质量
成年鸟
子女
伤后的工作与学业
次要条件
展望
流行病学与预防
诊断
预后
急性护理
长期护理
