简介

烧伤是全球公共卫生问题，烧伤发生率最高的地区是非洲和东南亚的中低收入国家（LMICs）。它们是低收入和中等收入国家残疾调整寿命（DALYs）流失的主要原因之一。1 印度每年记录600万至700万起烧伤病例，其中100万例为中度至重度烧伤。目前，低收入和中等收入国家的儿童烧伤死亡率是高收入国家的7倍以上。2 随着治疗方法的进步，烧伤患者的存活率多年来有所提高。然而，持续被忽视的是烧伤患者的情感痛苦和整体情绪需求，而非身体治疗的需求。3 烧伤的性质是，超过90%的患者会经历某种形式的压力症状。有些人可能会发展为急性应激障碍（ASD），多达三分之一的烧伤患者同时还会发展成创伤后应激障碍（PTSD）。4 有时烧伤患者的临床表现也会出现亚综合征性PTSD（不符合ASD或PTSD的标准）。然而，慢性压力的症状通常从事件发生后立即出现，持续治疗/住院后一年多，有时甚至持续3-4年以上。5 在本文中，当我们使用“受害者”、“患者”或“幸存者”一词时，我们指的是那些遭受过某种（中度/重度）烧伤的人（男性/女性）。

创伤后应激障碍及相关术语

创伤后应激障碍（PTSD）是一种精神疾病，发生在经历或目睹过自然灾害、严重事故、恐怖袭击、战争/战斗、强奸或其他暴力人身攻击等创伤事件的人身上。患有PTSD的人会有强烈且令人不安的想法和情绪，这些想法和情绪在创伤事件结束后仍会持续很久。他们可能会通过闪回或噩梦重温事件;他们可能会感到悲伤、恐惧或愤怒;他们可能感到与他人疏离或疏离。患有PTSD的人可能会避免那些让他们想起创伤事件的情境或人，并且对像大声响或意外触碰这样普通的事情产生强烈的负面反应。6

当症状持续超过一个月且持续超过6个月时，PTSD就会发生（见表I）。诊断上，当症状如感到紧张、悲伤或绝望、疏远他人、行为反抗或表现出冲动行为，或身体表现如震颤、心悸和头痛持续3到6个月时，这被归类为适应相关障碍。7

进行本审查的方法

我们纳入了样本量超过30名参与者且通过适当统计分析报告平均分或百分比的重要研究。由于具体综述和原创研究论文数量有限，纳入了系统性、临床性和叙述性综述。所有作者都审阅了所有文章，最终选出与本次综述主题相符的文章。这基于与烧伤相关PTSD主题的相关性。作者共审阅了112篇论文，本文收录了66篇文章。此外，还有两位作者（AD、SK）的个人临床经验，他们在三级综合医院定期与烧伤患者合作，对这些人群中可能发生的PTSD有更深入的见解。所有作者均为临床研究人员。详情见图1。本综述纳入的所有研究均为横断面或长期前瞻性随访的烧伤患者研究。有两项研究比较了受试者的自杀性烧伤和意外烧伤。

烧伤后心理后遗症（PTSD）的风险因素

烧伤后发展为创伤后应激障碍有多种风险因素，通常伴随不同的社会人口学原因。9 其中一些如下：

• 性别：尽管男性因多种损伤机制受伤率更高，但女性因烧伤致死率高于男性。10 然而，PTSD的心理影响以及PTSD的发展在男女中均有体现。女性的PTSD发病率更高，因为面部烧伤的发生率更高，这与因毁容引发的创伤有关（社会常将女性的外貌和美丽视为资产）。11 另一个可能加剧PTSD性别体验的因素是，人际暴力、嫁妆和家庭暴力等多种心理社会原因无意中增加了女性烧伤的发生率和不可避免的PTSD体验（这不仅源于烧伤伤害，也源于其人际关系性质的因果因素）。12

• 年龄：儿童烧伤比预期更常见，被列为非致命儿童伤害的第五大原因。儿童烧伤的主要原因之一是虐待和虐待。13 研究文献发现，较年轻的年龄预测了晚年PTSD的发展，同时也显示PTSD在遭受烧伤的年轻年龄组中患病率。另一个增加风险的因素是身体形象的作用。年轻年龄段必然会受到外貌差异的影响。14

• 社会经济地位：在所有国家，烧伤风险与社会经济地位相关。社会经济地位（SES）不仅包括收入，还包括教育水平、经济安全以及对社会地位和社会阶级的主观认知。15

• 其他因素：其他在烧伤后创伤后应激障碍发生加速中起关键作用的风险因素包括人际暴力和虐待的发生率、韧性恢复变量和应对策略，以及社会支持的可获得性。研究表明，缺乏可用的社会支持会增加烧伤患者患PTSD的风险。同样，基于回避和矛盾的应对策略也是更严重PTSD的预测因子。16

烧伤后PTSD的共病

理解烧伤患者的心理影响取决于多个因素，例如烧伤的性质、施害者、烧伤患者与施害者的关系、烧伤前的精神疾病以及烧伤的严重程度。值得注意的是，烧伤受害者所面临的不仅是心理变化，还有生理和社会层面的变化和挑战。心理痛苦和精神后遗症从受伤事件发生时就开始，并在受伤后持续存在，使受害者的康复和康复过程极为艰难。同样重要的是烧伤的心理后果，以确保长期治疗和康复的依从性。17

烧伤的心理影响涵盖了多种反应，从疼痛到对烧伤产生的精神病理反应。虽然烧伤本身是一种非常痛苦的伤害，但从一开始，身体伤害和心理层面的管理都非常繁琐。这些伤害的护理时间很长，从数月到数年不等，同时在处理烧伤时也伴随着极大的疼痛。烧伤后的精神后遗症范围包括急性压力障碍、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、疼痛、失眠或睡眠障碍、噩梦以及功能障碍。18

物质使用障碍和较轻重的心理问题也会影响治疗和康复的依从性。此外，进行系统精神症状筛查的研究还发现了恐惧症、身体畸形障碍、躯体形式障碍和适应障碍的发病率。19

精神症状在烧伤患者中可能不一定立即出现，但可能在烧伤发生后数周或数月出现。烧伤患者中最常见的精神后遗症包括抑郁症、急性应激障碍、创伤后应激障碍（PTSD）和睡眠问题（失眠和噩梦），这些症状与疾病和心理障碍共存。20 一项在芬兰两家医院进行的研究发现，物质使用是烧伤患者中最常见的精神后遗症（27.2%），其次是焦虑和情绪障碍（21.7%和15.2%）以及由一般性疾病引起的障碍（16.3%）。大多数患有PTSD的患者是在烧伤事件后首次出现PTSD，而大多数患者在烧伤前已有某种第一轴障碍。21

在此阶段常见极度嗜睡、迷糊和方向性失误等认知变化。更严重的认知变化，如谵妄和短暂的精神病反应，通常由感染、酒精戒断、代谢并发症或高剂量药物引起。22

烧伤后PTSD发展的其他心理因素

值得注意的是，烧伤患者在多个领域的生活质量都可能受到影响。有一些审慎因素共同决定个体在烧伤后伤害中的韧性，这些因素包括个体的个性变量、既往/既往精神因素、围创伤期因素（如疼痛和应对机制）以及烧伤后事实，如可用的社会支持、重返工作便利度和维持日常功能。烧伤患者的心理困扰表现为以下几种形式：

• 患者难以恢复正常功能本身可能就是一个心理困扰因素。当有烧伤的前期精神疾病时，这会更为繁琐。23

• 如前所述，除了烧伤带来的巨大心理痛苦外，治疗和康复过程中这种痛苦会加剧，因为治疗涉及痛苦的操作（清理伤口、刮皮、可能疼痛的物理治疗、频繁敷料和移植），这些过程在治疗过程中会引起瘙痒、疼痛、噩梦、焦虑和失眠。烧伤后的第一年异常艰难。24

• 即使住院后，康复患者依然充满挑战，因为还要应对和适应因烧伤、身体形象变化、重返工作困难、性功能障碍、家庭压力以及日常生活中断等导致的畸形。25

• 在一个由父权制驱动、身体积极主义仍在逐渐被接受的世界里，许多关于身体形象、对身体和外观的担忧都因社会污名而面临挑战（个人临床经验——AD）。

• 自尊心低、自信心低、自卑情结、内疚和羞耻感是烧伤后常见的心理经历。这种现象在女性中更为明显，因为女性通常被期望看起来漂亮。26

• 酸性袭击导致的烧伤事件后，另一个关键方面是女性被进一步指责和承担责任，认为女性未能顺应男性的利益。在我们的社会中，大多数酸性攻击都是为了报复被拒绝。27

烧伤后急性应激障碍和创伤后应激障碍

一项研究发现，超过90%的烧伤患者在受伤后第一周内出现某种压力症状，超过45%的人在一年后出现可归类为PTSD的慢性压力症状。18

急性应激是烧伤患者因烧伤严重性而应立即观察到的反应。即使烧伤不属于全身表面积（TBSA）或二度/三度烧伤，它仍是一种使烧伤患者难以避免承受压力和疼痛的伤害。创伤后应激障碍（PTSD）是严重烧伤的潜在后果，正如文献报道的那样，这种情况相当常见。研究显示，烧伤患者在烧伤后患PTSD（全面症状）的患病率可能在3%到58%之间。28-30创伤后应激障碍很可能在受伤后3-6个月，有时甚至一年后才出现。烧伤后的PTSD不仅是医疗问题，也是一个社会问题。烧伤后PTSD的经历也被解释为负面外部归因/责怪他人，而责怪他人与适应不良和心理健康问题相关。此外，当一个人知道伤害是别人造成的，而非对创伤负有责任时，失控感会更大。30 这会在因他人活动导致烧伤的人与因自我活动导致烧伤的人，在PTSD症状体验上产生有趣的差异。PTSD还被发现与愤怒等负面情绪有强烈相关性。31

烧伤的情感层面也帮助我们理解，当烧伤归因于外部、他人时，负面情绪至关重要;而当归因于内在（对自我）时，宽恕更容易实现。这种动态很脆弱，因为烧伤的“本质”对于赋予负面情绪或宽恕至关重要。32 我们知道大多数烧伤发生在家中或工作场所。例如，在意外烧伤案件中，如果患者与施害者有密切的个人（或职业）关系，虽然归因是外部的，但归因也是情境的，因此负面情绪的强度较低（情感也可以相对中性）。另一方面，如果施害者是故意对患者实施伤害行为，则会有更多的愤怒和负面情绪，以及悲观甚至没有被宽恕的机会。然而，与PTSD相关，宽恕对自我和他人可能较为脆弱，这一点从保留的研究样本中得到证实。33 PTSD在男性和女性烧伤患者中均存在。性别间的区分因素可能受潜在的生物学和心理因素、年龄因素以及烧伤原因的影响。然而，为了更好地理解这些因素的影响，仍需开展更大规模的研究。

抗议自焚与创伤后应激障碍

自焚行为被限制在自杀行为之下，且与对历史、宗教或社会原因的抗议紧密相关。34 自焚事件占全球各地及发展中国家烧伤中心的0.4%至40%;自焚自杀约占41%。发达国家认为约1%到18%的自杀病例是自焚。自焚行为也会对目击者和家属产生心理影响。35

在印度，自焚作为一种抗议行为，个人因各种原因而实施，如“萨蒂”（女性在丈夫的火葬堆上自焚）、“贾哈尔”（拉杰普特女性在失败面前自焚以保护自己免受羞辱和骚扰），学生们也曾因抗议宪法要求如保留席位而自焚。36

研究表明，目击者或目睹自焚行为的人患创伤后应激障碍（PTSD）的风险增加。研究还显示，目击自杀行为的人不一定有更高的自杀未遂风险，但对抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的发病率增加有相对长期的影响。其他研究也报道了证人完成自杀时PTSD风险的增加。37

自焚幸存者中，患上创伤后应激障碍的发生率也很高。虽然约80%因自焚住院的患者会死亡，但少数幸存者仍面临患上PTSD的风险。关于自焚有一些复杂的细微差别被研究。有些研究发现更多女性选择自焚方式，而另一些研究则发现男女之间没有这种差异;一些研究指出的自焚原因并非社会和政治，而是经济和家庭原因;一些研究报告这些人精神疾病占多数，而另一些研究则报告自焚者无精神疾病史，最后，有些研究报告自焚并非总是成功，另一些研究则报告自焚导致死亡。38

自杀性烧伤与创伤后应激障碍

西欧和工业化国家自杀烧伤患者的比例较低，而自杀性烧伤在亚洲和中东地区则更为常见。39 许多作者关注精神病史、抑郁症及易发生自杀烧伤的因素，而其他研究未能提供精神病诊断、人格障碍或易感性特征及幸存未遂后可能变化的信息。关于进一步自杀尝试或心理社会适应的研究很少，而针对严重自杀性烧伤患者的长期心理社会调整研究显示，具有良好病前心理社会整合的患者能够出人意料地更好地应对功能障碍和污名化残留。自杀性烧伤和创伤后应激障碍是一个研究不足的现象，亟需未来研究。41

酸性烧伤与创伤后应激障碍

酸液暴力是一种极其恶劣的犯罪，主要涉及向受害者的面部或身体投掷酸液。印度每年约有500起酸袭事件发生，其中85%的受害者为女性。全球每年约有1500起酸性暴力案件。42 酸性袭击幸存者中发现的PTSD发病率约为33-36%。除了剧烈的疼痛、疤痕和功能障碍（以及上述烧伤伴随的其他各种并发症）外，酸性攻击的受害者还会经历创伤后应激障碍。酸性暴力的其他心理后果还包括抑郁、失眠和焦虑，许多情况下，物质使用障碍也被视为处理痛苦和创伤的结果。43 遗憾的是，文献中缺乏试图理解PTSD体验和影响以及促进这些受害者创伤后增长因素的研究。

心理社会学的理解显示，酸袭作为最恶劣的犯罪之一，也会给受害者留下长期的心理社会后果。大多数酸性暴力行为带有报复性，男性想要为女性所遭受的“拒绝”复仇。由于女性的美在社会中被视为最重要，这些行为的目的是毁掉这种美，从而留下不可逆转的身体、心理和社会创伤。44 酸液攻击的主要原因包括拒绝求婚、对女性品格的怀疑、婚姻不和、婚外情、男性伴侣的毒瘾以及嫁妆。在那些与父权制抗衡的国家中，这种做法比采取平等主义的国家更为普遍。这类暴力袭击的后果往往远离同情支持，因为这些行为带有根深蒂固的仇恨、愤怒和女性低人一等的情绪，意图破坏女性的美丽，而这被错误地视为女性唯一的资产。旨在摧毁女性未来婚姻、事业和浪漫生活的行为，同时也伴随着内在的需要，必须展示她们自身（男性）的力量和残暴。女性在袭击后往往会被更多地轻视，常被轻视并被指责是自己招惹了袭击，亲属表现出敌对行为，社会往往以不被接受来回应。酸幸存者的整体心理健康不可避免地受到影响，比如缺乏有效的应对能力、自尊和自信下降，尤其是在缺乏家庭支持、渴望独处、不愿出门、不愿见朋友或上班（社交隔离）的情况下。45

研究表明，个体的心理构成（一种促使个体以特定方式反应的思维模式）有助于受害者对情境的反应。一方面，适应性心理构成有助于更健康的反应并增强韧性，而不良的心理结构则可能导致绝望和自杀倾向。46 然而，关键是要记住，内疚、羞耻以及无助和绝望感与受害者的经历密切相关，必须得到解决。

印度文化中导致烧伤后创伤后应激障碍的心理社会风险因素

在印度，父权制依然根深蒂固，女性依然被当作二等公民对待，针对女性的暴力现象很高。虽然男女均有烧伤受害者，但女性烧伤的发生率更高，尤其是当烧伤原因为家庭或家庭性时。研究还显示，患有烧伤伤害（包括自杀性烧伤）的个体（主要是女性）在生活中至少经历过两个主要压力源。女性遭遇烧伤的常见原因包括家庭暴力、婚姻不和和虐待、嫁妆、女婴出生（被视为无法生育男婴）或与姻亲的不和。47

在随后的精神科后遗症中，有必要考虑一些人际关系的细微差别，这些细节可能会放大烧伤的心理/精神影响。例如，幸存的女性烧伤会受到更大心理影响，甚至加重PTSD症状，如果烧伤是意外造成的（炉灶不好/厨房空间狭小），而非有人故意造成的;烧伤是由丈夫造成的而非岳父母造成的;烧伤是由家人造成的而非她自焚造成的。48

另一种康复基础是应对。研究表明，采用自我分散注意力策略应对的女性受害者，由于否认状态，PTSD症状较轻，她们可能无法接受创伤情境。然而，更多受害者通常采用消极应对策略，导致他们在康复期间承受更长时间的压力。研究还指出，那些将烧伤创伤归咎于自己的女性，更有可能更频繁地出现如再次经历创伤、回避和过度觉醒等症状。这被解释为内疚、无助和绝望的情绪。他们可能对所有负面事件和痛苦负有责任，从而承受严重的压力。49

儿童烧伤与创伤后应激障碍

儿童烧伤，被称为儿童烧伤，是一个全球性的问题。在儿童中，烧伤不仅影响生理、心理、社交和功能上的健康，还具有超越成年期的长期影响。有明确的文献表明，儿童烧伤影响儿童及其家庭的福祉，尤其是父母。50 在一项对儿童烧伤心理后果的批判性综述中，得出结论：25-30%的学龄前儿童和10-20%的学龄儿童在烧伤后不到一个月（急性期）经历了显著的创伤应激反应。这些压力反应包括回避、过度兴奋和闪回/重新经历事件等症状。51

定性研究显示，8-15岁儿童的初始创伤同样是烧伤造成的，以及治疗过程带来的疼痛。除此之外，孩子们报告说感到害怕、恐惧、担忧和震惊。他们还发现手术与睡眠障碍及噩梦发生有关。儿童报告称，他们在手术中会因疼痛醒来，住院期间会做噩梦，甚至术后反复做梦。52 另一个重要的方面是，一些儿童在烧伤手术后可能需要父母/照顾者/护士的帮助来完成日常自我护理任务（由于功能性残疾和烧伤恢复时间较长）。这会引发对他人“依赖”的感觉，无法完成以前能完成的小任务，因此愤怒、挫败和烦躁情绪浮现。53

孩子们常常怀疑自己是否还能恢复功能性，尤其是像烧伤前那样继续玩他们最喜欢的运动。严重的烧伤可能妨碍孩子做自己喜欢的事情，也可能引发抑郁感。相比之下，有些孩子表现出高度警觉，格外小心地保护自己的疤痕。研究结果显示，孩子们开心地回到学校，许多孩子并不觉得告诉朋友这件事感到不舒服，除了有些孩子每次提到烧伤时都会感到“重现”。这与成年人对重返工作感到更为污名化形成对比。有些孩子看到疤痕好转会感到更开心，但大多数孩子也担心自己能否完全康复。54 儿童烧伤对儿童及其家庭都有心理影响;创伤应激通常被测量为烧伤事件发生、创伤应激反应以及长期康复过程的综合评估，长期康复也伴随创伤应激。55

儿童和青少年因身体虐待导致烧伤而导致的PTSD：多重创伤视角

烧伤儿童约占所有儿童虐待案件的10-12%，而近10-20%的儿童住院烧伤病房是儿童虐待所致（全球平均水平）。56 在比较儿童意外烧伤时，被发现有烧伤的受虐儿童年龄明显更年轻，住院时间更长，死亡率也更高。尽管公众对儿童虐待的认识有所提高，但烧伤虐待儿童的情况仍然较少，且常常未被承认。焚烧虐待儿童被定义为施害者因多种原因故意使用热液体、腐蚀性酸、火焰或电器等行为，这些行为通常是儿童照顾者或家庭成员。57

诱导儿童烧伤的行为涉及多种因素。这些问题发生在问题/功能失调的家庭、单亲家庭的孩子、家庭中的物质滥用、照顾者积压的挫败感、绝望、过去潜在虐待的历史、被经济压力束缚的家庭，比如贫困线以下的家庭，以及青少年，尤其是女性家政工人的虐待。58 浸水烧伤可能发生在如厕训练中，施害者会将孩子浸入烫水中以清洗或惩罚。手可以浸入锅中，在炉子附近玩耍。一些研究显示，因虐待和忽视导致儿童烧伤的发生率高于男孩。57-58

烧伤后PTSD患者需要心理社会护理

烧伤的第一线护理是医疗，主要关注身体伤害，因为这是初期和立即生存所需的。随后提供心理社会护理，帮助烧伤受害者应对、恢复日常生活并充分参与社会（康复）。与预期相反，实证数据表明，许多烧伤患者适应良好，能够获得令人满意的生活质量，这得益于烧伤的（意外）性质、家庭和社会群体的支持以及个人的心理适应性。59 然而，仍有一些成年人（任何时候占30%）和儿童烧伤患者仍表现出中度至重度的心理（及精神）困难以及社会适应障碍。60

实证研究、临床观察和患者自我报告表明，当为患者提供整体护理（医学、心理、社会）时，包括对患者心理社会方面及早且持续关注，可以培养积极的心理适应，以应对创伤性伤害、痛苦治疗和永久性毁容。61

烧伤后创伤后应激障碍中的关键心理社会因素

文化适应（一个文化中的个体接受主流文化的模式、习俗、信念、价值观和语言的过程）是照顾患者时的一个敏感环节。在照顾烧伤患者时，治疗专业人员应考虑文化背景的差异，这通常有助于理解烧伤的性质。62-63

烧伤患者的心理需求在康复的每个阶段都是不同且独特的。抑郁、焦虑和睡眠障碍主要存在，需要在每个阶段及时处理，这些问题会持续更长时间。家庭支持和咨询是治疗抑郁、焦虑和睡眠障碍非药物干预的最大支柱。

对于严重烧伤患者，患者及其家属可能存在对死亡的疑似恐惧。心理社会支持不仅需要帮助应对可能死亡的消息，还要敏感地支持患者及其家属。消息的披露必须非常敏感。64 放松技巧、正常化技巧、安慰、支持性治疗以及认知行为疗法、人际心理治疗等心理治疗干预，是解决烧伤患者当前关切问题的最佳方法。65 另一种有益的干预措施是由心理健康专业人员为烧伤患者设立支持小组。该团体成为许多受害者分享故事、相互学习的安全空间，而在群体中促进的治疗成长往往能对个体产生持久影响。66

未来研究需求与结论

本文探讨了其心理影响，重点关注烧伤患者所经历的创伤后应激障碍。文献检索探讨了回顾性、前瞻性和横断面文献，研究烧伤患者所经历的不同程度慢性压力。然而，需要更多关注相关领域，以更好地理解发生创伤后应激障碍（PTSD）及烧伤后伤害的潜在风险因素。

现有研究文献多聚焦于单一或少数几个方面，例如与烧伤相关的疼痛、心理和/或精神后遗症，或ASD和PTSD，尽管大多数研究涵盖了风险因素、共病状况及其后果，但缺乏全面的研究。

总体而言，有必要研究烧伤原因的心理社会层面，以更好地理解烧伤严重程度的心理和精神后果。此外，独立关注烧伤“本质”心理和精神后果的文献也非常稀少，例如，酸性攻击的心理后果必然与意外烧伤的心理后果有很大不同。

还需要更好地研究应对策略、可能存在的精神科共病以及可用的社会支持。研究结果必须聚焦于可用的心理韧性、人格因素，以及非常重要的是，烧伤伤害施害者与受害者之间的人际动态。

烧伤后创伤后应激障碍是烧伤患者长期康复中一个重要关注点，因此在处理所有类型烧伤中表现出抑郁、焦虑和创伤后应激障碍迹象的成人和儿童时，需要多学科合作的方法。