摘要
众所周知，多达2%的慢性烧伤疤痕病变可转化为恶性肿瘤，但这些部位的黑色素瘤形成极为罕见。本病例报告描述了一起烧伤病例，40年后，一名78岁男性小指的烧伤进展为四个黑色素瘤。患者接受了3毫米穿刺活检，随后进行了指关节的数字截肢，黑色素瘤病理学证实。组织病理学调查显示，三例原位黑色素瘤和一例浸润性黑色素瘤，布雷斯洛厚度为1毫米。这些发现较为罕见，文献中烧伤疤痕中黑色素瘤的报道较少。本病例报告强调了临床医生在进行皮肤检查时所需的警觉，以及活检对新出现色素病变的重要性。
关键词：皮肤科、整形与重建外科、全科/家庭医学、皮肤癌
背景
一个公认的现象是慢性烧伤疤痕转变为侵袭性的皮肤恶性肿瘤，即马若林溃疡。1 这些恶性肿瘤占鳞状细胞癌（SCC）的2%，较少见的是基底细胞癌（BCC）。文献中很少报道烧伤疤痕中出现黑色素瘤的病例，迄今仅有四例多发性黑色素瘤病例。2 所述病例重要，因为它涉及在先前稳定的烧伤疤痕中四个部位形成黑色素瘤。
案例陈述
一名78岁男性患者在40年前一起熔融聚乙烯绳索游艇事故现场，左手小指出现四个深色色斑点。烧伤通过保守治疗，未进行医疗干预，形成了稳定的色素疤痕。在就诊前两年，瘢痕部位内出现了四个独立的深色色素病变。患者在例行皮肤癌检查中被提示后，寻求了关于外貌的医疗建议。在患者的全科医生发现病变后，患者被转诊给专科医生进行评估。
患者有缺血性心脏病背景，两年前切除了鼻梁BCC，但没有其他皮肤癌病史。他有81个包年吸烟史，但15年前戒烟，是一名退休劳工，皮肤为3型菲茨帕特里克光型。图1展示了病灶初次出现时的照片。
图1。
患者左手小指的照片。左侧图像显示背侧视图，右侧图像显示外侧视图。
调查
对四个病灶进行穿孔活检，发现三处原位黑色素瘤和一处浸润性黑色素瘤，布雷斯洛厚度为1毫米。侵袭性黑色素瘤表现出宽度和嵌套模式，具有显著的页状扩散，非典型黑色素细胞并伴有退化。
治疗
患者接受了指截肢和哨兵淋巴结活检（SLNB）。截肢组织病理显示四处不同黑色素瘤，SLNB上未发现淋巴结转移。患者未接受任何辅助治疗。图2展示了组织学分析的微缩照片。
图2。
H&E染色切片显示：（A）原位黑色素瘤并回溯;（B）原位黑色素瘤;（C）原位黑色素瘤;（D）浸润性黑色素瘤，布雷斯洛厚度1毫米。
结果与后续
患者手术后恢复良好。诊断已经9个月了，没有复发迹象。患者每3个月接受一次局部和区域淋巴结随访。图3显示了9个月随访时患者的手。
图3。
手术后9个月患者手部的照片。左侧图像显示背侧视图，右侧图像显示外侧视图。
讨论
一个公认的现象是慢性烧伤疤痕转变为侵袭性的皮肤恶性肿瘤，即马若林溃疡。1 这些恶性肿瘤占SCC的2%，较少见的是BCCs。1 文献中很少报告由烧伤疤痕引起的黑色素瘤病例，2 Atzeni等人2005年的综述3发现36例报告病例，其中4例涉及单一烧伤疤痕中多次黑色素瘤转化。此后仅发布了一份额外的病例报告。4
我们的患者在烧伤周围及其他部位均无其他黑色素瘤。疤痕内或瘢痕部位外的单一黑色素瘤可能只是偶然发现，与烧伤伤害无特别关联。然而，在先前稳定的瘢痕内形成四个独立黑色素瘤且无先有naevi的情境下，恶性转化与烧伤损伤有关。
烧伤疤痕中黑色素瘤形成的机制尚不完全清楚。烧伤作为恶性转变的致病因子可与已知黑色素瘤风险因素进行比较，后者表明单一区域的严重晒伤比慢性日晒损伤带来的风险更大。5 多项研究提出由烧伤部位产生的致癌毒素继发疾病机制，6 另一些研究则假设烧伤一旦出现致癌物，会增加对肿瘤性变化的易感性。7
我们患者40年的长潜伏期并不罕见，之前的论文报告潜伏期可达70年。4 该患者为局部黑色素瘤，SLNB未发现淋巴结转移。以往病例报告中，诊断时通常存在转移。这被认为是继发于因长期诊断，之前稳定的疤痕逐渐形成。8
患者的视角。
烧伤发生在我独自一人在游艇俱乐部的驾驶舱工作时，我只是俯身把手浸进盐水中。在这里，加热（聚乙烯）绳头的行为是使用充满气体的一次性打火机。
我没有寻求医生或医院的任何治疗。我觉得我可能在被手浸后处于震惊状态，可能抽了根烟让自己冷静，然后才清理驾驶舱。我记得当时有明显的疼痛，但不记得持续了多久。我不记得自己曾经包扎或覆盖过手。
最终，实际的烧伤痕迹似乎经历了几个阶段，先是非常明显的“黑色”，表现得像是在皮肤表层上，然后随着时间推移（可能几个月？）逐渐淡化，变成较淡的黑色，表现为皮肤表层下方。
学习点。
对于显示新色素区域的稳定瘢痕进行活检的指征。
稳定烧伤疤痕可能发生皮肤恶性转变的前景。
彻底皮肤检查的重要性。
