摘要
疤痕修复是整形和重建外科领域的基础技术之一。局部皮瓣，如Z形成形术、W形成形术或几何断线闭合术，已被用于疤痕修复。在修复疤痕时，针对皮肤移植和皮瓣、暗门疤痕和线性疤痕的边缘疤痕，掩盖疤痕很难。我们描述了使用改良燕尾成形术在这些难受区域修复疤痕的经验。我们的研究组共28例，患者22人（9男13女），平均年龄33.6岁（范围6–61岁）。明显的疤痕分布在面部（50%）和四肢（50%）。作者设计了Y形切口线，以放松切除线一侧的皮肤张力线和另一侧的梯形切口线。在初次手术后6个月内进行了16例随访手术，共计22名患者。在燕尾翼瓣间隔处有瘢痕凹陷（2例）和1例肥厚瘢痕。1名患者出现弥漫性肥厚瘢痕，伴有足背侧瘢痕。外科医生评估该手术的整体成功率如下：优秀（75%）、良好（12.4%）、一般（6.3%）和差（6.3%）。这种新的局部皮瓣可以通过模糊疤痕线和减轻张力来实现不显眼的疤痕。作者建议采用改良型燕尾成形术来修复活板门疤痕和过度张力下的疤痕。
关键词：瘢痕切除、手术皮瓣、表面张力、疤痕修复
疤痕修复是整形与重建外科领域的一项基础技术。疤痕类型多样，如线形、宽、光滑、不平整、凹陷和肥厚型。1 外科医生使用了许多局部皮瓣或创新缝合技术来掩饰疤痕。然而，疤痕伪装没有独特的解决方案。
Z型成形术可以延长疤痕、释放挛缩、扩散疤痕，或在放松的皮肤张力线内重新排列疤痕。然而，在一个方向上延长疤痕时，必须在垂直方向上缩短。此外，将形成3道疤痕，而不是原本的单一疤痕。2
W形成形术形成规律不规则疤痕，几何断线闭合术（GBLC）形成不规则瘢痕。W型成形术不同于Z型成形术，其肢体较短，且不会导致疤痕长度的整体变化。W成形术和GBLC的一个主要缺点是需要切除部分正常组织，这会增加伤口大小并增加闭合时的张力。3
Pae等人4使用一种称为燕尾唇成形术的局部皮瓣，以矫正唇裂。燕尾榫一词源自木工中最常用的一种接合技术。燕尾榫由两个梯形块组成，分别称为“销”和“尾”。木制燕尾榫不需要机械紧固件。因此，这种皮瓣的理念是，一旦每个皮瓣被锁定，疤痕不会因过度张力而扩大（见图1）。然而，这种方法需要去除梯形皮瓣之间部分正常组织。
图1。
原始燕尾榫成形术的设计与木制燕尾榫接头相同，由两个梯形块组成，分别称为“pin”和“tail”。唇成形术包括预切的梯形皮瓣及其置入。
我们修改了原有燕尾皮瓣的设计，使其在疤痕修复过程中不会有正常组织流失。这种新改良的燕尾成形术能够吸收垂直张力并释放瘢痕挛缩（图2B）。当长疤需要矩形梯形皮瓣时，可以从梯形皮瓣底部进行小平行切口（见图3B）。我们分享了用于疤痕修复的改良燕尾成形术的经历。
图2。
一名61岁女性抱怨韦伯-弗格森切口处有凹陷疤痕（A）。改良燕尾成形术的术前设计中标注了一种替代类型的小瓣瓣（B）。术中视图显示人脉脊（C）有多针。人唇疤痕在手术后9个月被伪装（D）。
图3。
一名10岁女孩在右脚背侧（A）有全层皮肤移植的肥厚性收缩性边缘疤痕。这张照片显示了3个串行改良燕尾榫大襟翼（B）。伤口修复后的术中视图显示瓣间隔区（C）出现外翻。术后视角中，11个月后疤痕线较窄，未成熟疤痕极少。
材料与方法
该回顾性研究回顾了2010年11月至2012年8月期间连续接受改良燕尾成形术疤痕修复的患者。我们的研究组共28例，22名患者（9男13女），平均年龄33.6岁（范围6–61岁）。其中两名患者在两个部位有疤痕，另外两名患者在三个部位有疤痕，均为改良燕尾成形术。这28例手术针对面部明显疤痕（n=14）和四肢（n=14），这些疤痕由外伤（8名患者）、手术（4名患者）、烧伤（3名患者）、全层皮肤移植（3名患者）、分层皮肤移植（2名患者）和皮瓣（2名患者）引起。移植物和皮瓣边缘有明显疤痕。面部定义的疤痕位置包括上眼睑（n = 3）、软眼肌（n = 3）、上唇（n = 3）、人中（n = 2）（图2A）、内眼角区（n = 1）、下颌边缘（n = 1）和下巴（n = 1）。四肢定义的疤痕位置包括背侧数字网（n = 4）、背足（n = 3）（图3A）、背趾网（n = 2）、腋窝（n = 2）、肩膀（n = 1）、上臂（n = 1）和大腿（n = 1）。明显的疤痕分为收缩型（8例）、凹陷型（7例）、不均形（4例）和宽型（3例）。这些类型可以形成一种混合的外观。疤痕长度在21例中小于5厘米，7例超过5厘米。长疤痕涉及四肢（见表1）。
表1。
患者摘要
改良燕尾成形术有多种手术技术，分为序列（图3B）和替代（图2B）两种。一条长而宽的线状疤痕可以作为替代的燕尾榫瓣，以转移两侧垂直的张力。
原始燕尾成形术的设计与燕尾榫接头相同。该技术包括预切梯形瓣及其插入，旨在制作人中褶皱（见图1）。
我们设计的改良燕尾成形术具有独特的Y形切口，可以开口成M形或倒U形以实现释放效果。我们的设计在宽疤和收缩疤痕方面也有效，通过释放、延长和减轻疤痕的张力（见图4）。
图4。
当Y形切口打开时，移植的疤痕边缘被充分释放。从疤痕近端逐渐制作并插入大型梯形皮瓣。
在局部麻醉浸润前，术中对梭状切除线进行了标记。作者沿切除线一侧的松弛皮肤张力线设计了Y形切口线，另一侧则为梯形切口线。每条线的长度为面部疤痕2至3毫米（见图2B），肢体疤痕长度为5毫米或更长（见图3B）。我们根据翼盖的大小确定了每个燕尾榫瓣之间的间隔。三名患者接受了联合Z成形术。
疤痕修复区域随后浸润1%利多卡因和1：100,000单位肾上腺素。该图案是在疤痕组织切除后刻画的。打开Y形切口，切开另一侧的梯形瓣插入空隙。我们确实过度前移了燕尾榫襟。梯形皮瓣的较小尺寸可能导致部分坏死。我们进行了5-0 Vicryl或6-0 PDS的皮下和皮肤缝合，以及6-0或7-0尼龙的皮肤缝合。这些瓣片的角部用6-0尼龙缝合（见图2C、4C）。背足（2例）和腋窝蹼（2例）均使用了大于5毫米的大型燕尾翼瓣。术后6个月后的结果被评为：不显眼疤痕优良，部分凹陷疤痕良好，部分肥厚疤痕一般，广泛肥厚疤痕差。
选举结果
22例患者共使用燕尾翼瓣54个（平均2.45个;范围1至6个）。燕尾翼可以作为串联或替代类型的组合使用。串行型燕尾榫瓣被用于28个手术中的25个。术后平均随访期为8.4个月（范围为1至25个月）。
22名患者中有16名在术后6个月内接受了结果评估。燕尾翼瓣间隔区域有瘢痕凹陷（2例）和肥厚性瘢痕（1例）。一名患者在脚背侧疤痕处出现弥漫性肥厚性瘢痕，但她未通过压力衣进行治疗。没有伤口裂开、坏死、脓肿或蜂窝织炎。术后早期燕尾翼的轻微擦伤通过保守敷料控制。除一人外，所有患者对结果都感到满意。然而，四肢上有肥厚性瘢痕的倾向。因此，术后在四肢施加压力衣可能会有所帮助。外科医生评估的手术总体成功率如下：优秀（12名患者，75%）、良好（2名患者，12.4%）、一般（1名患者，6.3%）和差（1名患者，6.3%）（见图2D，3D）（见表1）。
讨论
疤痕类型多样，如线状、宽疤、平滑疤、不平整疤、凹陷疤痕、暗门疤和肥厚疤。整形手术的最终目标是留下线性疤痕。线性疤痕也是疤痕修复的目标。亚洲人的疤痕比白人更显眼。因此，应尽量让亚洲患者留下线状疤痕，使其尽可能不显眼。1
疤痕修复或伪装的成功取决于许多参数。其中包括疤痕位置、患者年龄、初伤性质、邻近组织状况、皮肤脱落、族裔背景、肤质、患者期望以及疤痕方向。5 其中一个条件是张力。多方向的张力可能过度刺激成纤维细胞，导致过量的胶原蛋白产生，胶原蛋白是明显疤痕的主要成分。6
机械性状况，如皮瓣固定和由缝合引起的广泛张力，对愈合过程有害。局部皮瓣，如Z成形术、W型成形术或几何断线缝（GBLC），可降低伤口张力。2,3
改良燕尾成形术的一个重要因素是伤口张力。凹面和凸面之间的张力比简单闭合时更高。然而，随着梯形瓣片入以抵消插入区域，瓣片的每个面都被填满了。该技术的理念是，挡板填充物可以减弱纵向应力。因此，填塞可以防止疤痕扩大或肥厚瘢痕形成。此外，由于瓣片填充时过度近似，瓣片间隔区域也保持无张力。改良型燕尾成形术比简单的Z型成形术更能释放疤痕张力。该技术还能在有限空间内插入多瓣瓣，而不会像W成形术那样牺牲不必要的组织。改良的燕尾榫成形术可用于伪装位于拉力较大区域的疤痕。
该技术用于眉板、下巴、人中、上唇（图2A）和上眼睑的疤痕修复。此外，该技术还可用于关节末端收缩和/或宽大疤痕的疤痕修复，导致运动和/或过度张力（图3A）。然而，该技术不适用于因皮脂过度分泌引起的肥厚型瘢痕，以及无过度张力的遗传性瘢痕。
除了在很大张力下修复疤痕外，这种改良的燕尾成形术还可用于修复皮肤皮瓣和移植留下的陷门和边缘疤痕（见图3A）。内疤的薄片主要负责抬起半圆形内侧的皮肤。由于半圆形疤痕表面的收缩，形成了不均匀的活板门畸形。改良的燕尾成形术可以释放瘢痕中收缩的陷门部分，释放收缩陷门部分后，可以插入对应疤痕的梯形皮瓣。不均匀的疤痕可以修复为均匀平整的疤痕。
燕尾翼的襟翼尺寸为面部2至3毫米，四肢则为5毫米或更大。除了皮瓣本身，瓣之间的间隔面积也是改良燕尾成形术的重要因素。区间面积是负张力区;因此，伤口倾向于倒立或内翻，而非平坦。如果用常规缝合技术修复间隔区域的伤口，疤痕成熟时伤口会被压低。因此，外翻缝合应在间隔区域进行（图3C）。燕尾榫瓣之间的间隔面积是改良燕尾成形术的重要因素。如果间隔过长，由于垂直张力的吸收减少，该区域可能出现明显的瘢痕扩大。我们决定瓣之间的间隔长度与瓣片大小相近。对于四肢较长的疤痕，实现足够的间隔长度较为困难。
凹陷畸形可能发生在术后面部燕尾翼瓣间隔区域。然而，这种畸形可以通过外翻缝合技术来预防。术后肢体的改良燕尾成形术可能出现肥厚瘢痕。这种疤痕会随着长时间的复查逐渐改善，也可以通过压力衣来预防。
这种改良型燕尾成形术比其他疤痕修复皮瓣更复杂且耗时。然而，该技术比Z成形术更能减少垂直张力，且牺牲的组织比W成形术、GBLC或原始燕尾唇成形术更少。该技术是一种面部和四肢疤痕修复的新方法。
