摘要

肥厚型瘢痕可能伴随多种并发症，影响患者日常活动、身心健康，并影响患者生活质量。多种治疗方法和手法用于治疗肥厚型瘢痕，效果和副作用各异。我们旨在临床和组织病理学上评估分段二氧化碳激光治疗肥厚瘢痕的安全性和疗效。每名患者均有肥厚瘢痕，共30名患者被随机分开，封闭信封，分为两部分：A部分每月用分馏二氧化碳激光治疗5次，B部分进行对照组不治疗的提升。每位患者的肥厚性瘢痕为单一或多处，单一疤痕长度超过15厘米。临床评估由两位盲法皮肤科医生进行，分别使用温哥华疤痕量表（VSS）和患者与观察者疤痕评估量表（POSAS），分别针对治疗前、3个月和6个月后各部位进行。在治疗前及治疗后3个月对每个部位进行了组织病理评估，测量表皮厚度、胶原面积百分比和弹性蛋白面积百分比。在二氧化碳激光治疗组中，较对照组在部分二氧化碳激光治疗中，临床和组织病理学上显著改善，且副作用显著。使用分段二氧化碳激光治疗肥厚型瘢痕有益且通常被认为安全，适用于不同年龄和不同身体部位的男性和女性皮肤III型和IV型患者，且在适当的激光参数下进行，伤害风险极小。

简介

正常营养性疤痕是正常伤口愈合过程的最终结果[1]。深层创伤、伤口感染和伤口张力增加会增加炎症，延长炎症期，诱发成纤维细胞、肌原纤维母细胞的过度激活，以及在伤口愈合过程中增生阶段的过度纤维化，最终导致肥厚瘢痕的形成[2]。肥厚性瘢痕凸起于皮肤表面，受初始创伤边界限制，质地坚实，创伤后4至8周开始显现[3]。红斑、抬高和压痛是未成熟肥厚性瘢痕的主要特征，红斑的成熟、消退、压痛和压痛通常发生在外伤后六个月内，但成熟时间可延长超过两年，不完全的平坦可变为永久性[4]。肥厚型瘢痕可能伴随多种并发症，如挛缩、功能丧失、毁容、疼痛、瘙痒、更长的成熟期以及残留的永久性瘢痕升高[2]。肥厚型瘢痕的诊断工具包括侵入性活检和非侵入性设备，如用于疤痕颜色的分光光度测量、用于瘢痕灌注的激光多普勒成像、用于瘢痕厚度的Dermascan以及用于瘢痕弹性的Cutometer[5]。许多治疗方法用于肥厚瘢痕治疗，如皮质类固醇注射、5-氟鲁嘧啶、博来霉素、肉毒杆菌毒素、加压疗法、外科切除冷冻疗法、放疗和激光治疗[1， 6]。分馏二氧化碳（CO2）10,600 nm激光是一种表面再表面激光，能向深层真皮发射像素化微束，并被水吸收，从而使瘢痕中的微柱汽化，气化区域周围组织凝固，并保留存活组织柱，从而通过细胞从活性区迁移到汽化区实现快速愈合， 新胶原蛋白和新弹性蛋白的形成[4]，改善了肥厚瘢痕的过度纤维化，改善了瘢痕的弹性、厚度、表面不规则、运动和外观的提升（5， 6， 7）。

我们旨在临床和组织病理学上评估分段CO2激光在治疗儿童和成人皮肤III型和IV型皮肤患者肥厚疤痕中的疗效和安全性。

方法

同一患者中，单一或多病灶被随机分成两部分，部分用分馏CO2激光治疗，对照部分未治疗。治疗前对每位患者进行了完整病史、瘢痕史、全身和皮肤检查。

结果

共有30名来自不同身体部位的肥厚型瘢痕患者，女性占56.6%，男性为43.3%，Fitzpatrick III型和IV型患者的平均年龄为16岁±5岁，年龄范围在7至30岁之间，疤痕来自不同部位，由不同类型的损伤引起，疤痕平均持续时间为9±2个月（见表1）。

表1。

患者的人口统计数据

年龄	平均年龄	16 ± 5岁
性别	男性	43.3% [13]
	女性	56.6% [17]
创伤持续时间	平均持续时间	9 ± 2个月
伤病原因	烫伤、腐蚀物与火灾	53.3% [16]
	皮肤炎症	3.3% [1]
	手术干预	13.3% [4]
	撕裂伤和抓伤	29.9% [9]
疤痕位置	头部和颈部	16.66% [5]
	肩膀	3.3% [1]
	上肢	29.69% [9]
	上背部	3.3% [1]
	下腹部	6.66% [2]
	屁股	6.66% [2]
	下肢	33.3% [10]

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临床评估

由两位盲法皮肤科医生进行，治疗前、3个月和6个月使用视觉雪和POSA。

两组除色素沉着外的所有瘢痕指标均显著改善>（在最后一次治疗三个月后，视觉雪、POSAS观察组和患者组均为0.05（包括患者整体意见），且在接受分数式CO2激光治疗的区域比未治疗的对照区域具有更高的统计学显著改善。最后一次治疗六个月后，使用分数式CO2激光治疗的区域较上次治疗后3个月显示出上游统计学显著改善，而对照区域在治疗后3个月至6个月间无显著改善。

治疗前治疗区和对照区的VSS均为8±0.36，上次治疗3个月后，治疗区VSS为6.53±为0.3，对照区为7.51±0.4;自上次治疗6个月后，治疗区VSS为5.50±为0.34，对照区为7.51±0.4（P值<0.05）。治疗前POSAS患者组分为7.5±治疗区和对照区均为0.21，最后一次治疗3个月后，POSAS患者组分为6.50±治疗区0.21，对照区为6.9±0.31;6个月后，POSAS患者组分为6.10±治疗区0.28，对照区6.9±0.31（P值<0.05）。

治疗前POSAS观察员组分为7.1±处理区和对照区均为7.10.2，自最后一次处理3个月后，POSAS观察员组分为6.13±处理区为0.18，对照区为6.7±0.19;自最后一次处理6个月后，POSAS观察员组分为5.70±处理区为0.18，对照区为6.±7至0.19（P值<0.05）（表2和表3）。

表2。

对照组及分段CO2激光治疗组在治疗前、3个月和6个月的临床评估

临床评估		控制区 （n = 30）	分级二氧化碳处理区域	p值
		平均± SD	平均± SD
VSS	之前	8 ± 0.36	8 ± 0.36	1
	3 M	7.51 ± 0.4	6.53 ± 0.3	0.001**
	6 米	7.51 ± 0.4	5.50 ± 0.34	0.001**
	p值	0.002*	0.001**
POSAS 患者	之前	7.5 ± 0.21	7.5 ± 0.21	1
	3 M	6.9 ± 0.31	6.50 ± 0.21	0.006*
	6 米	6.9 ± 0.31	6.10 ± 0.28	0.001**
	p值	0.005*	0.001**
POSAS 观察员	之前	7.1 ± 0.2	7.1 ± 0.2	1
	3 M	6.7 ± 0.19	6.13 ± 0.18	0.001**
	6 米	6.7 ± 0.19	5.70 ± 0.18	0.001**
	p值	0.010*	0.001**

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重复测验方差分析 * 在 ** 在 显著

表3。

对照组和分馏CO2激光处理组的组织病理学评估，治疗前后3个月，使用H&E测量表皮厚度，Masson三色染色和图像J分析仪测胶原面积百分比，用Orsein染色和图像j分析仪测弹性蛋白面积百分比

组织病理学评估		对照组 （N = 10） 平均 ± SD	分数CO2激光处理组 （n = 10） 平均 ± SD	P值
表皮厚度	治疗前	139±12	139±12	1.000
	治疗后	124±9	107.95 ± 11.47	< 0.001*
	P值	< 0.001*	0.001*
胶原蛋白面积百分比（使用Masson三色染色法）和图像分析仪	治疗前	58 ± 6	58 ± 6	1.000
	治疗后	53±7	41.18 ± 2.13	< 0.001*
	P值	0.003*	< 0.001*
弹性蛋白面积百分比（使用Orcein染色）和图像分析仪	治疗前	0.40 ± 0.05	0.40 ± 0.05	1.000
	治疗后	1.40 ± 0.4	2.87 ± 0.4	< 0.001*
	P值	< 0.001*	< 0.001*

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配对样本t检验*P < 0.05被视为统计学显著

组织病理学评估

在处理前及处理后数月，均对处理区和对照区进行。

使用Masson三色染色和图像J分析仪测出胶原蛋白面积百分比，显示出在分馏CO2处理区和对照区的显著改善，且在分离CO2激光处理区的显著改善优于未处理区域。治疗前治疗区和对照区均为58±6,3个月后治疗区为41.18±治疗区2.13,53±7（P值<0.05）。

使用Orcein Stainand图像分析仪测得弹性蛋白面积百分比，显示出在分馏CO2激光处理区域和对照区域的显著改善，且分数CO2处理区域的改善优于未处理区域。治疗前治疗区和对照区均为0.40±0.05,3个月后为2.87±治疗区0.4，对照区为1.40±0.4（P值<0.05）。

在年龄、性别、身体部位、创伤原因或肥厚瘢痕持续时间等方面，各组在改善方面无显著差异（P值>0.05）。在分段CO2激光处理区和对照区，严重程度与结果之间无显著相关性（P值>0.05）（见图）。1、2和3）。

图1。

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图2。

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图3。

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讨论

尽管许多病例中增厚型瘢痕会自发改善，但这些瘢痕的并发症可能干扰患者的身体、心理、社会和工作条件[10]。肥厚瘢痕的严重程度、成熟度及治疗反应可以通过临床、活检和非侵入性客观设备评估[8， 9]。用于肥厚瘢痕评估的临床量表有多种，VSS是最常见的肥厚瘢痕评估量表，POSAS则包含患者和医生的详细且整体意见（8、9、11、12）。组织病理学检查活检评估瘢痕不同阶段胶原蛋白和弹性蛋白的变化，评估治疗反应，并区分肥厚瘢痕与其他病理状况（1,2,12）。非侵入性客观设备可以在治疗前后准确评估红斑、疤痕厚度和柔韧性的变化[5]。多模态超声结合传统超声与其他影像方式，评估肥厚瘢痕的厚度、血管性及弹性，治疗前后[13， 14]。多模态超声的缺点包括成本高、复杂度增加、可能出现伪影以及因检查时间延长而导致的患者不适[14]。光学相干断层扫描（OCT）是一种高分辨率激光表面成像技术，能够准确测量瘢痕厚度和血管分布[15]。OCT的缺点包括成本高、穿透深度有限、视野有限、患者遗留的伪影、身体运动以及潜在的误诊[16， 17]。光学衍射断层扫描（ODT）结合光学相干断层扫描与多普勒分析，提供肥厚瘢痕血流的准确且即时测量[18]。ODT的缺点包括成本高、穿透深度有限、视野有限以及运动伪影[18]。肥厚瘢痕的治疗包括高复发风险的外科切除、如皮质类固醇注射等药物治疗，有萎缩风险、毛细血管扩张和白质皮病，以及有过敏和浸泡风险的硅基产品[10， 11]。博来霉素和5-氟尿嘧啶用于肥厚瘢痕治疗[1， 12]。注射5-氟尿嘧啶可诱发溃疡、腹泻、白细胞减少症和神经病变，博来霉素则可能引起感染、贫血、肾脏和神经系统症状[1， 12]。物理操作如加压治疗用于治疗肥厚瘢痕，具有轶事性效果[19， 20]。红斑和肥厚瘢痕过度纤维化可用多种激光设备治疗[1， 6]。激光针对特定色素光源而不损伤周围组织[21]。脉冲染料（PDL）激光、长脉冲钕掺杂黄钕铝石榴石（Nd： YAG）激光、铒YAG激光和f分馏CO2激光均用于肥厚瘢痕治疗[1， 6]。脉冲染料激光585 nm和595 nm被血红蛋白吸收，导致多余血管凝固并停止前纤维化蛋白IC工艺[10]。脉冲染料激光早期治疗肥厚瘢痕可改善红斑、纤维化并加速瘢痕成熟[11， 13]。长脉冲Nd：YAG激光1064 nm深入瘢痕组织，凝固血管，减少炎症并促进胶原重塑[13]。消融分馏铒：YAG 2940 nm，高度被水吸收，减少热扩散，促进快速愈合和较少副作用，并诱导胶原重塑[1， 12]。分馏CO2激光10,600 nm能重塑肥厚瘢痕，减少纤维化和血管形成，因为分段CO2激光汽化疤痕微柱并凝固蒸发区域的血管[5]。分数CO2激光的热能激活热休克蛋白，激活抗纤维化因子，通过新胶原蛋白形成、皮肤屏障修复和免疫功能调节，促进瘢痕修复[6]。分馏CO2激光改善肥厚性瘢痕的厚度、表面不规则、皮肤弹性、活动范围及美观外观[1]。无毒性，无致癌性，无全身性副作用，且用分段二氧化碳激光治疗疤痕周围区域无损伤（5， 6， 7）。当前的对照随机研究探讨了分段CO2激光治疗肥厚型瘢痕与同一人自发性瘢痕的临床和组织病理效果。本研究的临床评估采用了VSS量表[8]和POSAS量表[9]进行。评估患者对疤痕形状、疼痛和瘙痒的意见及整体意见，治疗前、3个月和6个月后，使用分数CO2激光治疗区域在治疗后6个月的改善显著性高于对照组。血管、高度、粗糙度、弹性、不规则性和厚度在分数式CO2激光治疗区域的改善显著性优于对照区，显示分段CO2激光对肥厚瘢痕的持久改善。本研究进行了组织病理学检查，客观评估分段CO2激光治疗肥厚瘢痕与治疗前及治疗后3个月内同疤痕自发性回退的疗效，并利用不同染色剂和图像J分析仪精确计算和分析，估算了胶原排列、弹性蛋白和表皮厚度的变化。 在使用分馏CO2激光处理的区域，表皮厚度的减少、网状板脊的出现、弹性蛋白形成增加、弹性蛋白面积百分比增加、胶原蛋白排列改善以及胶原蛋白面积百分比下降的显著性，均优于对照区。本研究在治疗或随访期间未显示激光治疗的显著副作用。所有纳入本研究的患者均耐受分段CO2激光治疗，并持续随访且未停药，治疗及随访期间均无复发。分馏CO2激光的高能量可能导致长时间疼痛和红斑、水泡形成、恢复期延长及色素沉着[7]。正确选择患者，正确的C。激光设备参数的掌握及遵循术后指导可避免激光副作用[21]。本研究中使用的分馏CO2激光能量为40mj，考虑到较低能量以避免高分馏CO2能量带来的副作用[22]。Won等人用低能量分段CO2激光治疗儿科肥厚瘢痕患者，并用视觉雪和POSAS临床评估瘢痕，结果令人满意且无副作用[23]。Yassen等人进行的一项比较研究中，利用VSS和POSAS评估分数CO2激光与纳米脂肪对涉及肥厚瘢痕的烧伤疤痕的比较，发现使用分段CO2激光配合POSAS后疤痕参数有所改善，且激光治疗无显著副作用[24]。Tan等人在一项回顾性研究中，在同一疤痕上同时使用深层和浅层分馏CO2激光，证明分段CO2激光对早期肥厚瘢痕有显著效果，且几乎没有肿胀、渗漏和出血等短暂性副作用[25]。本次研究使用了相对低能量的分馏CO2激光，未报告渗漏、肿胀或出血病例。Tawfic等人在一项短期无对照的对照比较研究中显示，分数性CO2激光改善了肥厚瘢痕[26]。本研究通过临床和组织病理评估，在使用分数CO2激光治疗前后对肥厚瘢痕进行评估，部分CO2激光对患有不同类型肥厚瘢痕的成人及儿童男女患者有益且通常被认为安全身体部位有Fitzpatrick III型和IV型。