损伤机制

HF通过两种主要机制导致组织破坏（3）：

1. 在浓度>50%时，氢氟酸度会显著增加，然后表现得像强酸。氢离子会引起类似其他酸性烧伤的腐蚀性烧伤——这种损伤会立即发生，并导致可见的组织破坏。然而，对于低浓度的氢纤维烧伤——这占了绝大多数氢氟化烧伤——不会立即发生显著的腐蚀性破坏，也可能不会有立即的疼痛或组织破坏。

2. 第二个更重要的组织破坏机制是由氟离子引起的。深层组织的液化坏死是HF独有的，因为该酸具有高度亲脂性，能够深入组织（见图1）。该分子在含有钙和镁等阳离子时释放酸性氢离子和氟离子，造成严重破坏。这种常常延迟的反应导致了体格检查结果中“疼痛异常”，这一结果被认为是钙结合引起的局部高钾血症效应。细胞膜对钾的渗透性通过局部钙的流失增加;此外，氟离子被认为能直接抑制Na+K+泵。这两种情况都会导致局部高钾血症、神经元去极化和剧烈疼痛。

疼痛与体格检查不成比例是心力衰竭烧伤的标志性发现。临床上，烧伤的发病率与HF浓度、暴露时间以及急救措施（如大量灌洗）的及时性和充分性成正比。在工业环境中，浓度可达到>20%;然而，大多数患者在1%至3%浓度下被烧伤，这种浓度更常见于清洁剂和溶剂中（4–6）。根据酸的浓度对暴露进行分类是有用的。酸浓度越高，会引起更明显的疼痛和明显的烧伤，随后出现灰区、坏死或溃疡，甚至可能出现腱鞘炎和骨溶解，这些症状可能表现为晚期症状。较低浓度（<20%）可能导致暴露后24小时内症状延迟，若未治疗，症状可能与高浓度烧伤相同。

系统性毒性

对于所有皮肤性心衰竭烧伤，临床医生必须包括对任何全身性影响的评估。系统性毒性的晚期临床表现包括恶心、呕吐、腹痛、抽搐、低血压、心律失常和心力衰竭。这些发现在大多数低浓度暴露病例中往往不存在。患者通常无症状，除了皮肤暴露区域的疼痛。

Kirkpatrick和Burd（2）以及Upfal和Doyle（3）都对HF烧伤提供了文献中的广泛综述。两者均将系统性毒性风险患者群体描述为：任何浓度>50%的烧伤、暴露于任何氢氟烃浓度下的>5%全身表面积（TBSA）以及吸入或摄入氢氟烃（7,8）。然而，文献中描述了罕见的例外情况，即不符合上述标准的病例，但系统性毒性仍在其他因素如酸暴露时间延长的情况下发展（9）。虽然吸入或摄入HF时常见全身性毒性，但低浓度HF的轻微皮肤损伤不会出现全身性毒性（10,11）。

全身性影响主要与电解质紊乱有关——主要是低钙血症——也包括低镁血症、酸中毒、氟中毒和高钾血症，这些都可能导致肾脏、肝脏和心脏功能紊乱（12,13）。氟离子结合钙和镁，这一过程可能超过身体在血清中动员钙和镁的能力。大多数病例中，缺乏低钙血症的临床证据;因此，高风险患者必须通过心电图评估QT间期延长和心律失常，并进行心脏监测（见图2）（14）。除了引起低钙血症外，氟离子还被认为通过抑制腺苷酸环化酶对心肌细胞具有直接毒性。对于严重的HF烧伤，应紧急采集血清电解质水平，并根据临床暴露程度和全身受累情况定期监测。指南建议在血清钙水平确定之前，高风险人群就进行钙替代治疗（8）。确诊低钙血症应进行静脉注射葡萄糖酸钙，并频繁监测血清钙。快速排泄和尿液碱化被认为是去除氟离子的有效方法。血液透析已被报道能降低氟和钾水平，并治疗即使输注钙仍持续的低钙血症。一些作者建议，如果即使静脉输注钙和重症复苏仍出现严重全身性毒性，应立即考虑手术切除烧伤部位，以去除氟离子的组织来源（15）。这种情况极为罕见，预后较差。在这种情况下使用紧急手术存在争议，因为没有对照研究证明其优于持续复苏。

灌溉

应立即用自来水进行皮肤表面冲洗，以去除皮肤中的HF，防止极度亲脂酸的快速渗透。普遍共识是，应在事故现场立即进行15分钟至30分钟的冲洗，然后再前往急诊室。“以灌洗作为急救措施的HF化学损伤，其全层损伤显著少，住院时间也比入院前未接受洗涤者短出两倍以上”（2,16）。目前尚无液体净化替代品被证明优于水来进行急救灌溉（17）。

外用凝胶

灌溉后，下一步目标是使游离氟离子失活，这些离子已渗透到更深层组织。历史上，镁化合物或含铵化合物（如硫胺）被用来促进不溶氟盐的形成，但这些化合物要么被证明不如钙凝胶有效，要么导致全身性毒性（2）。尽管没有涉及人体的对照研究显示有益或指导治疗方案，但大多数中心仍使用葡萄糖酸钙凝胶治疗HF烧伤。急诊科可用水溶性润滑剂（如K-Y凝胶，美国强生）加入葡萄糖酸钙溶液或葡萄糖酸钙粉末（75 mL K-Y凝胶加25毫升10%葡萄糖酸钙或100毫升K-Y凝胶加2.5克葡萄糖酸钙）制成（8,18）。凝胶最初每30分钟涂抹一次，按摩一次，然后每4小时涂抹一次。临床上可靠的有效指标是止痛（19,20）。凝胶的优点是涂抹简便、无痛且无创;然而，可能需要大量使用，且皮肤对钙的不透水性限制了其渗透深度（21）。

渗透

动物对照研究显示，葡萄糖酸钙注射对HF烧伤愈合效果不一（22）。尽管如此，急诊科医生和外科医生已广泛采用其治疗心衰竭烧伤，可能是因为它已被证明在人类注射后能可靠地减轻疼痛（23）。Dibbell等人（24）首次描述的方案使用27号针头将5%至10%的葡萄糖酸钙溶液注入烧伤内及下方皮下组织（注射0.5 mL/cm²烧伤表面积）。如前所述，浸润的疗效在文献中存在争议，大多数外科医生将浸润术保留用于中度至重度烧伤。文献中描述的适应症包括中央硬灰色区域伴周围红斑（表示中度至高浓度>20%）导致深度烧伤），以及尽管使用冲洗和凝胶管理仍剧烈跳痛。大多数作者一致认为，对于氢氟浓度≤20%）的烧伤，渗透是不必要的。

浸润可能导致腔室压力升高和坏死。Edelman等人（25）首次描述了这一限制，并将每指骨注射限为0.5毫升，并偏好重复注射（而非一次大剂量注射）（25）。成年手指指腹中的液体量通常为<0.5毫升，根据我们的经验，使用这种方法可以显著减轻疼痛。Anderson和Anderson（26）提出与任何指尖注射结合手掌筋膜切开术，因为0.5毫升被认为不足以中和足够的氟离子，但这一方法尚未被广泛采用。一般来说，浸润也可能引发感染，并伴随高钙血症的风险。浸润产生的钙盐可能直接对组织有毒;因此，尽管氯化钙结合能力更强，但通常禁止使用氯化钙。局部麻醉注射存在争议，因为一些作者认为它要么掩盖疼痛——这是治疗效果的临床重要指标——要么也可能进一步增加组织张力。可以使用短期镇静剂，如丙泊酚，使得反复注射成为可能，避免了局部麻醉剂的掩盖效果。

动脉内输注

动脉内钙输注仅适用于那些尽管采用积极钙凝胶治疗仍持续疼痛的严重心衰竭烧伤患者（4）。该技术最初是为高浓度HF数字烧伤开发的，需要中和大量氟离子，但可用组织空间有限，无法安全使用浸润方法。Kohnlein和Achinger（27）于1978年首次描述了动脉内钙输注，他们的方案包括血管造影，引导输注路径至桡动脉、尺动脉或臂动脉。他们使用50毫升4%葡萄糖酸钙，分4小时注射，每12小时重复一次循环，直到患者无痛。然而，并发症频繁发生，包括动脉痉挛和出血、与固定位置相关的尺神经麻痹、血肿继发的正中神经麻痹、腕管综合征和高钙血症。一些作者对该方案进行了调整，并报告了令人鼓舞的结果。传统上用于手部的指烧伤，但也被描述用于面部和下肢（28–30页）。然而，由于臂动脉插管风险较高且需要重症监护室（ICU）监测，一些中心避免动脉内输注。葡萄糖酸钙可通过肘部以上袖带静脉注射，采用比尔法;然而，这种方法尚未被广泛采用（31–33页）。

手术

大多数轻微且浓度低的HF烧伤并非致命，而是单纯疼痛，手术的作用是清创水疱或切除焦痂，从而使局部药物能够充分穿透。相反，文献中也有一些案例报告立即手术至关重要且挽救生命（34,35）。在这些罕见且严重的病例中，例如心律失常患者体内5%表面积烧伤且HF浓度>50%，仅用保守方法如浸润可能无效，因为患者需要积极的复苏和立即手术清创。对于处于严重程度中间的病例，目前尚无立即手术清创的适应症共识，但通常针对高浓度烧伤或即使采取更保守的管理仍显示全身毒性的病例，通常会进行立即清创。在绝大多数情况下，手术会延迟进行，直到伤口清晰界定。在化学烧伤中，使用传统方法测量烧伤深度，包括淡黄色脂肪、珍珠白的真皮和通畅的血管，在化学烧伤中并不可靠（36）。破创伤口看似可存活但移植物效果不佳的情况并不罕见。当涉及大面积区域时，分期手术并结合多次清创是常见做法。在这种情况下，在第一次清创后可以使用异体移植物或异种移植，以便在保持伤口闭合不被污染的同时进一步划分伤口。这种方法还能保留供区，直到伤口床确定能支撑移植物或皮瓣。

指甲伤

氢纤维很容易穿透并绕过指甲板，严重损伤脆弱的甲下组织。指甲床的参与在钙凝胶输送中带来了独特挑战，因此通常需要切除指甲。如果出现剧烈疼痛，不应犹豫拔除指甲。这需要局部阻滞或镇静，同时可以注射指腹（9）。

眼部损伤

眼组织对氢氟酸液或蒸汽极为敏感（37）。与皮肤烧伤类似，最重要的治疗是高效的即时冲洗。一些作者描述了冲洗后使用1%至10%葡萄糖酸钙眼药水。如有任何疑虑，必须及时获得眼科专家的意见。

结论

目前对HF烧伤的治疗知识大多来自病例报告、小型病例系列、动物实验和轶事证据。这些特殊化学烧伤的治疗可能具有挑战性，因为临床表现和严重程度差异很大。氢酸烧伤最常见的表现是小面积，通常位于手部，且涉及低浓度的氢营养。对于这些由常见工作场所和家庭化学品引起的小额氢氟化灼伤，不应监测电解质水平和ICU入院（4）。然而，多项病例报告显示，严重的心力衰竭烧伤可能危及生命，需要进入重症监护室并紧急手术介入（31,38）。过去二十年间，已发表的文献中，目前针对HF烧伤的治疗技术基本保持不变。然而，通过对这些独特化学烧伤的了解和经验，临床医生现在能够更快地区分轻微和危及生命的HF烧伤，并据此进行管理。