引言

与非洲或亚洲相比，北欧的突击化学烧伤较为罕见。[1–4]除了导致功能性和美观后遗症的广泛皮肤病变外，硫酸等强酸的投射还可能引发严重的代谢紊乱，需要积极的复苏。

病例报告

一名40岁（体重45公斤）的女性此前身体健康，在夫妻暴力后遭遇化学性烧伤后约90分钟被送入重症烧伤治疗室。总烧伤面积估计为35%（颈部、面部、头部、手臂、胸部、腹部和左腿），三度烧伤[见图1]。双侧眼睛和耳朵有严重病变。受伤原因是硫酸（电池酸，pH值测得为0.9）。由于患者和亲属处于恐慌状态，事故现场未进行水灌，而是在抵达烧伤中心后立即开始。急救医疗团队开始进行液体复苏（帕克兰的配方），并在现场进行口气管插管，因面部烧伤严重。患者在医院转运前被镇静，生命体征如下：动脉血压70/30 mmHg，脉搏110次/分钟，血氧饱和度2>90%，肺听诊正常。

入院心电图和胸部X光检查未发现显著异常。实验室检查主要显示存在深度代谢性酸中毒，pH值为6.92，PaCO2 42 mmHg，总碳酸氢盐8.6 mEq/l，碱基缺失23.4 mEq/l，钠148 mEq/l，钾4.1 mEq/l，氯离子117 mEq/l，钙6.1 mg/dl，磷15.1 mg/dl。乳酸水平在正常范围内：1.7 mmol/L。肾功能最初保持稳定（血清肌酐0.83 mg/dl），无横纹肌溶解症证据。入院时血液凝固测试扰，纤维蛋白原117 mg/dl，激活部分血小板存体时间（APTT）69秒，国际归一化比（INR）2.23。血小板计数为169,000/mm3。代谢性酸中毒通过在前24小时内共施用300 mmol碳酸氢钠和140 mmol的Hartmann溶液乳酸盐逐步矫正（表1）。呼吸机设置的调整因化学烧伤导致的胸椎僵硬逐渐形成而变得复杂。

在ICU住院期间，患者出现了多种并发症。需要机械通气40天，1个月后进行了经皮气管切口术。血流动动力学状况需要轻度的肌增强支持（最大剂量多巴酚胺，5 μg/kg/min），持续15天。超声心动图显示左心室功能有中度改变。第一周内尿量保持稳定，但此期间后必须开始持续静脉血滤，并持续7周。患者还出现了多次伤口相关败血症发作，采用适宜的抗菌治疗。此外，还需要重复手术，共进行了15次切除和移植手术。5个月后，患者离开重症监护室接受康复治疗。

讨论

根据最近的系统综述，1985-2009年欧洲严重烧伤的年发病率为每万人中0.2至2.9人，男性患者多为16岁以下。[1] 火焰、烫伤和接触烧伤是整个人口中最常见的原因。化学烧伤比电击烧伤少，且发生时多半是在意外的专业暴露后出现。虽然死亡的主要风险因素是年龄较大以及严重烧伤后烧伤面积的总百分比，但化学烧伤尚无具体的预后因子。[1]

与非洲或亚洲相比，北欧的突击性化学烧伤较为罕见。[2–4]在攻击案件中，女性受害者占多数，主要发生在家庭纠纷之后。[4] 化学烧伤后，面部、头部和颈部主要受伤，但躯干和上肢的延伸并不罕见。身体和心理后果通常较差，包括毁容、视力丧失，并需要进行一系列手术干预。

由于价格低廉且从耗尽的汽车电池中很容易获得，硫酸是酸性烧伤中最常参与的成分之一。[5] 在本次观察中，化学剂在一个专门的军事实验室中进行了分析，证实了化学剂的性质以及测得的极低pH值为0.9。看起来攻击者收集了汽车电池的全部内容物。硫酸及其前体三氧化硫通过诱发脱水损伤和组织中产生过热来造成损伤。结果是在病变微血管中形成坏死凝固焦痂并形成血栓。[6]

化学烧伤的即时治疗依赖于将药物从患者接触中移除。然而，关于硫酸暴露去污科学的文献非常有限。[7] 文献中提出的早期治疗方法存在争议，且并不总是得到实验数据的支持。1974年发表的一篇论文中，耶连科强调应避免在硫酸烧伤中进行水洗，因为该剂接触水时容易产生放热反应。[8,9]他建议用氧化镁、石灰水或肥皂中和。石灰水是氢氧化钙的水溶液。理论上，用石灰水灌溉有可能中和硫酸，同时最小化放热反应。硫酸与石灰水的反应应写如下：

H2SO4 + Ca（OH）2 -> CaSO4 + 2 H2O

唯一一项聚焦硫酸的实验研究出现在1927年。[10] 水洗在处理大鼠96%硫酸烧伤时优于碳酸氢钠中和。在50%和25%硫酸下，中和处理和纯水处理的大鼠无差别。

然而，近期没有任何实验数据表明中和剂应当有效且安全。因此，立即大量自来水灌溉似乎是唯一早期治疗手段。Penner评估了浓硫酸与水的体外稀释，发现温度瞬间升高。如果水量增加20倍，温度上升会更小，促使中和溶液体积增加以最小化温度变化。[11]

结论

这一观察强调了皮肤暴露后某些药物可能出现严重全身性毒性的可能性。氢氟酸可引起低钙血症和室颤，或甲酸和血管内溶血，均已充分证明这一点。由于突击性硫酸烧伤主要发生在初级急诊服务有限的国家，因此该药物导致严重代谢性酸中毒的确切情况尚不清楚，但应根据产品性质、暴露时间和病变范围进行怀疑。在本观察中，代谢性酸中毒的严重程度也与未进行初始冲洗有关。