水杨酸作为剥皮剂：全面综述

简介

化学换肤是一种安全、高效且经济实惠的手术，用于治疗各种皮肤疾病和提升外观。剥肤的原理是通过对皮肤进行受控的化学损伤，以促使其焕发新生，从而使皮肤更光滑，改善表面质地。1 化学换肤可以有不同的分类方式。一种有用的方法是根据皮肤受伤程度进行分类，从而决定它们可用于治疗的适应症。因此，化学换肤可以分为三大类：浅层、中层和深层。表浅换肤会损伤表皮，因此常用于治疗表层疾病，包括黄褐斑、痤疮和精神错乱。中等深度换肤可深入乳头真皮层，适用于治疗太阳角化症、食性障碍和色素疾病。深层换肤会导致网状真皮层坏死，因此适用于深皱纹、严重光老化和深层疤痕。1 水杨酸（SA）属于一类被称为羟基酸的化合物，羟基酸因其许多重要性质被广泛用于多种化妆品适应症。2 本综述的目的是详细介绍SA作为美容皮肤病学中的脱落剂。本综述还解答了关于SA在羟基酸中位置的一些疑问;其作用机制是脱分子溶解而非真正的角质溶解，且在深色皮肤人群中安全性。

化学剥离的定义

化学换肤是通过使用化学脱皮剂，对皮肤造成受控化学损伤（部分或完全表皮，有或无真皮）的过程，该去除表皮表面层，从而去除表皮病变，随后新生的表皮和真皮组织再生。3

历史背景

水杨酸被用于外用治疗各种皮肤疾病已有超过2000年的历史。4 公元一世纪，普林尼用柳树皮（作为SA的来源）治疗老茧和鸡眼。布赫纳、布鲁尼亚泰尔和丰塔纳在1820年代末从柳树皮中分离出水杨酸，后来被勒鲁加以精炼。SA软化和去角质层的能力于19世纪60年代被发现。5 德国皮肤科医生Paul Gerson Unna被认为描述了SA的特性和用途。作为一种祛痘剂，水杨酸被广泛用于许多局部痤疮治疗剂中。它还被认为能增强其他局部药物的渗透。6

化学与性质

从化学角度看，SA是2-羟基苯甲酸或正代苯甲酸。水杨酸盐和水杨酸盐的来源包括柳树皮、甜桦和冬青叶。然而，水杨酸也可以人工合成。 4,7

Kligman8 将水杨酸描述为β羟基酸，但 Yu 和 Van Scott9 将其归类为酚醛芳香酸。SA的羧基（−COOH）和羟基（−OH）直接连接在芳香族苯环上，这与真正的含脂肪族碳链的β羟基不同。其次，SA的羟基具有酸性性质，而真正的β羟基的羟基是中性的。 8,9 此外，芳香族化合物的碳原子以阿拉伯数字（如1、2、3）计数，而非脂肪族结构（非芳香族化合物）的希腊字母编号（如α、β、γ）。有可能SA被标注为β羟基酸，正值市场上引入β羟基酸换肤产品以利用α羟基酸流行带来的优势。10

SA是一种脂溶性物质，与α羟基酸（如乙醇酸）不同，因此与毛囊中的表皮脂和皮脂腺脂类互溶。7 SA具有角质溶解和粉刺溶解特性，尽管具体机制尚不清楚。11 SA还能减少痤疮患者的皮脂分泌，增强其治疗效果。Marczyk等人研究了50%丙酮酸和30%水杨酸换肤对痤疮患者皮肤脂质膜的影响，得出SA对黏液化作用大于丙酮酸的结论。12 SA减少角质细胞的粘附，导致这些细胞松动并导致其随后脱离。13–15 作为脂溶性因子，SA去除细胞间脂质，这些脂质与包围表面上皮细胞的角膜共价连接。16 水杨酸对表皮的抗增生作用已被许多皮肤科医生用于化学脱皮。17,18

皮肤中表皮细胞的凝聚力依赖于含有多种蛋白质的果核体，包括脱丝素蛋白。研究发现，SA作为有机酸，提取包括desmogleins在内的去腺体蛋白。由于这种作用，表皮细胞的凝聚力丧失，导致角质脱落。因此，SA应被视为脱黏溶剂，而非角质溶剂，因其通过破坏细胞连接而非断裂或溶解细胞间角蛋白丝起作用。20 Imayama等人研究了脱毛小鼠在剥皮后皮肤的组织学变化，报告了角膜化细胞的流失，随后表皮基底细胞和下方成纤维细胞被激活。他们得出结论，使用水杨酸剥皮可以改变底层真皮组织，而不会直接损伤皮肤。19 SA不影响人类表皮细胞的有丝分裂活性。13 然而，Weirich等人研究了豚鼠表皮中SA的抗增生效应，并得出活体表皮细胞增生减少的结论。21 水杨酸在人体皮肤上的作用会导致角膜层变薄，但表皮厚度不变。22

阿司匹林，化学上称为乙酰水杨酸，是一种著名的镇痛和退烧物质，能不可逆地抑制前列腺素的合成。作为水杨酸盐，水杨酸也具有抗炎特性。SA抗炎作用最显著的浓度在0.5%至5%之间（水/水）。11,23,24

水杨酸盐及其衍生物已被用于防晒配方中。水杨酸盐中的芳香苯环将紫外线转化为较长波长的辐射，这种辐射被感知为热量，这解释了防晒霜制剂的作用机制。25 SA还具有抗菌和抗真菌特性。惠特菲尔德的软膏含有苯甲酸和水杨酸，因其抗真菌特性被广泛使用。26 SA还具有麻醉效果，在剥离过程中可见，并增强患者的耐受力。6

浓度与配方

多种水杨酸制剂被用于剥皮。Aronsohn和Swinehart使用了50%水杨酸软膏，17,18，他们用于光细胞损伤和色素变化的配方包括SA 50%、16滴水杨甲酯和112克Aquaphor。17 SA也被用于含有10%、20%、30%、40%和50%（水/液）的乙醇溶液中。已有27种更新的SA配方被引入。聚乙二醇载体中30%的SA配方已被证明通过无毛小鼠完整皮肤吸收较少。使用该配方进行化学换肤时，皮肤完整的人发生水杨酸中毒的风险较低。28 Dainichi等人的研究显示，含聚乙二醇的化学脱皮有助于减少并预防无毛小鼠中紫外线B引起的皮肤肿瘤。因此，该配方因其额外的安全性和抗癌特性，具有化学剥离的潜力。水杨酸的性质和适应症取决于所用浓度。皮肤科和美容手术中使用的不同水杨酸浓度列于表1。6,17,30–33

适应症

水杨酸作为脱皮剂已被多位皮肤科医生研究。Aronsohn使用50%水杨酸软膏，在81名有色素沉着、雀斑和手部光老化的患者中取得了优异效果。18 斯温哈特使用含有缓冲甲基水杨酸盐和色素油的50%水杨酸软膏膏，治疗前臂和手背侧的肌酸损伤皮肤、瘥和色素性角化，并报告了优异效果。作为一种亲脂性药物，且能集中作用于毛皮囊鞘，水杨酸换肤是治疗眉毛性痤疮的良好治疗选择，也可以作为治疗开放性和闭合性粉刺、痤疮后红斑和色素沉着的良好辅助疗法。34 SA在治疗光老化和痤疮中的疗效已在Fitzpatrick 1–III型以及V型和VI型患者中被描述。35 Kligman and Kligman在50名轻度至中度光损伤女性中使用水杨酸作为表浅剥离剂，报告表面粗糙度和色素斑变改善，细纹减少。36名Grimes治疗了25名肤色较深的族裔患者，他们患有寻常性痤疮、黄褐斑或炎症后色素沉着，使用20%和30%水杨酸换肤，报告疗效良好且副作用极少。6 水杨酸脱皮的各种适应症如图1列出。

禁忌症

水杨酸换肤被发现对所有种族/族裔群体和所有肤质都具有安全且耐受性良好（Fitzpatrick I–VI）。水杨酸脱皮的可能禁忌见图2。

医生资格

这是剥皮前的重要考虑，以避免不完美换肤带来的危害，因为这可能直接损伤患者的面部。医生在为患者进行化学换肤前，应满足一些先决条件，其中更重要的部分将在下文介绍。3

主治医生应是经过专业训练的皮肤科医生，并在皮肤科研究生培训期间接受过足够的化学脱皮培训。在印度，大多数医学院在研究生阶段并不教授美容和美容课程。然而，这些培训可以在通常提供美容和皮肤外科教育培训的中心后期获得。专注的工作坊也能提供此类培训。医生应熟悉换肤的基础化学，并对酸碱以及脱皮剂的pH和pKa有良好理解。深入了解所用脱皮剂的机制和特性对于良好的治疗效果至关重要。受控化学皮肤损伤后伤口愈合的概念应当对医生清晰，医生还应对所治疗疾病的发病机制和治疗方面有深入了解，如黄褐斑和痤疮。最后，医生应掌握术后潜在并发症的各个方面，包括预防、识别和管理。

剥皮前准备

在考虑化学换肤之前，必须对每位患者的皮肤状况进行适当选择和评估。治疗皮肤科医生必须评估患者可能出现的适应症，寻找任何禁忌症，详细讨论手术过程，并评估患者的期望和预期结果。必须讨论该手术的潜在风险及其局限性。应使用菲茨帕特里克分类来评估患者的皮肤类型。37 光损伤程度也应使用格洛高分类法进行评估。在化学换肤前，必须对所有患者进行详细的病史和皮肤检查。需要剥离的部位应拍照，并包括正面和横向的全脸视图。在进行剥皮手术前，必须签署知情同意书。

皮肤科医生已经采用了多种预换肤方案。在换肤前，曾使用多种组合，包括外用维A酸、α羟酸、氢醌、曲酸和低效类固醇。应建议患者避免吸烟，减少阳光暴露，并使用广谱防晒霜。3 换肤前方案在寻常痤疮、光损伤和色素沉着（包括黄褐斑和炎症后色素沉着）之间有所不同。3

外用视黄醇类药物（维A酸、他扎罗丁、视黄醇制剂）在剥皮前涂抹2至6周，减少角质层，促进表皮细胞更新。这些药物还能降低表皮黑色素含量，加速表皮愈合。视黄醇还能增强脱皮剂的渗透。应在剥皮手术前几天停用。视黄醇类药物可以在所有脱落和刺激的迹象消退后术后恢复使用。与光损伤不同，治疗黄褐斑、炎症后色素沉着、痤疮等疾病以及肤色较深的类型时，应在脱皮前1到2周停用视黄醇，甚至从换肤前的方案中剔除，以避免换肤后出现严重红斑、分裂和炎症后色素沉着等并发症。6

局部氢醌被用作色素性食病患者的引发剂。该方案中，换肤前2至4周每天两次涂抹4%羟氯册，换肤后2天恢复使用。换肤前每天两次涂抹4%氢醌与脱皮结合，可显著降低炎症后多色素沉积和黄褐斑的色素沉着强度。需要注意的是，长期使用高浓度的氢醌（6%–10%）可能导致外源性眼衰。外用α羟基酸或聚羟基酸配方也曾用于换肤前方案，但对换肤效果的影响较小。

对于痤疮患者，局部和全身治疗可在剥离手术前2至4周开始。外用过氧化苯甲酰及其他外用抗生素配方可每日使用，并在脱皮前1至2天停用。应频繁使用广谱防晒剂（紫外A和紫外B）。6 在化学换肤当天，建议患者开始抗病毒预防治疗并持续7至10天;有些皮肤科医生建议在换肤前2天进行，并进行总计7至10天的治疗。39

剥皮程序

水杨酸化学剥离的标准程序是使用20%或30%水杨酸的乙醇配方。换皮间隔2至4周重复进行。根据治疗的严重程度和肤质，经过3至6次化学换肤后，效果会显著。建议使用20%水杨酸配方进行初步换肤，以评估患者皮肤对脱皮剂的敏感性和反应性。开始换肤前，应用酒精和/或丙酮彻底清洁面部，以去除皮肤上的油脂。然后进行换肤。换肤方法多种多样。通常使用2×2楔形海绵、棉尖施药器和2×2纱布海绵进行涂抹。临床实践中，通常一次涂抹2至3层水杨酸。换肤方式可以有所不同。一个好方法是先将换肤涂在内侧面颊并侧向涂抹，然后是口周区域，再是下巴，最后是额头。然后将果皮放置3-5分钟。手术过程中，大多数患者会抱怨轻微灼烧感和刺痛感。1至3分钟后，部分患者可能会因SA换肤的麻醉特性而出现面部麻醉。使用便携式手持风扇或冰袋可以减轻灼烧和刺痛感。剥皮后30秒至1分钟内，SA结晶形成白色沉淀物。需要记住的是，水杨酸换肤中的霜冻是沉淀的水杨酸，而三氯醋酸换肤中的霜冻则是由皮肤蛋白的沉淀形成的。3 一旦糖霜发生，意味着患者在手术后会观察到结痂和脱皮。这种结痂和脱皮对于治疗光损伤患者来说可能相当可接受，但在治疗黄褐斑和其他色素性食病时，最少或不使用糖霜是更理想的选择。水杨酸换肤相比α羟酸换肤的优势在于前者无需中和，且换肤完成后霜冻清晰可见。10 当果皮接触时间足够，变化时间为3–5分钟后，用自来水彻底冲洗面部。可用清淡洁面剂去除残留的水杨沉淀物。冲洗后，会涂抹一层无味的保湿霜。

剥皮后护理

换肤后的前48小时内，继续使用清淡的保湿霜和洁面产品，直到所有换肤后刺激感消失为止。患者随后可以恢复外用护肤配方，可能包括外用去色素剂、局部抗痤疮药物和/或视黄醇类。脱皮后过度脱离和刺激可使用低效至高效力的局部类固醇治疗。需要指出的是，局部类固醇已被发现能有效缓解换肤后炎症并减少炎症后色素沉着。然而，脱皮后残留的色素沉着会对外用氢醌和频繁使用防晒霜产生反应。

副作用

文献中对水杨酸脱皮有充分记载，但某些不良反应（见表2）通常较轻且暂时。李和金在35名韩国痤疮患者中进行了水杨酸脱肤，发现8.8%的患者出现持续超过2天的红斑。40 32.3%的病例报告了干燥。这可以通过频繁使用外用保湿霜来控制。Grimes报告称，SA剥皮后患者分别有17.6%和11.7%出现强烈去角质和结痂。不过，去角质在7到10天内就消失了。无瘢痕或持续炎症后食力障碍病例。6 在一项调查深色族裔群体（20名非裔美国人和5名西班牙裔）中南非化学换肤安全性和有效性的研究中，16%的人出现了轻微副作用。一名患者出现暂时结痂和色素沉着，7天后痊愈。3例患者出现短暂性干燥和色素沉着，但7至14天内缓解。作者得出结论，SA换肤对肤色较深的人更为安全。38

萨利西尔主义

水杨酸在皮肤表面涂抹时容易吸收，25 并且在涂于红皮病皮肤时24小时内可通过尿液检测到。41 水生酸与亲水碱合用或保持闭塞状态外用时，可以增加其吸收。42,43 皮肤吸收引起的全身毒性现象极为罕见，但却是一个严重的担忧。在高浓度下，水杨酸盐对中枢神经系统具有毒性。SA毒性的临床表现包括恶心、呕吐、头晕、精神病、昏迷，进而导致昏迷和死亡。23,44 迷路状压力的增加可能是伴随耳鸣的原因。延髓内呼吸中枢可能受到刺激，表现为明显的过度换气，导致呼吸性碱化。然而，在婴幼儿中，代谢性酸中毒也可能发生。23 研究表明，当血液中浓度超过35 mg/dL时，水杨酸盐毒性可能发生，而这在剥皮过程中很少发生。25 在皮肤科实践中，当水杨酸盐被施加在50%的体表面积上时，报告了水杨酸毒性。这一点在使用40%和50%水杨酸膏的制剂中已有提及。17 然而，Fung等研究了30%水杨酸换肤制剂在皮肤表面应用后水杨酸的相对生物利用度，并得出30%配方的面部换肤不会对患者全身健康构成重大风险。45

低血糖

水杨酸盐的全身吸收会影响葡萄糖代谢及其在细胞中的利用。这可能导致低血糖，而低血糖多见于尿毒症患者。这些患者对水杨酸盐的蛋白质结合减少，导致血液中的游离形式相对增加。46

接触性过敏

水杨酸是一种弱接触敏感剂。47 然而，目前仅有少数案例被记录。4 暴露于SA制剂后有过敏性接触性皮炎病史的患者，可能对SA本身不过敏，但可能对制剂的其他成分过敏。Lachapelle和Leroy报告了两名患者，他们对SA疣配方产生过敏接触性皮炎，肌酸斑块测试结果为阴性，但疣制剂中存在的结孔检测结果呈阳性。48

水杨酸脱皮与怀孕

SA被美国食品药品监督管理局（FDA）归类为孕期C类药物。33 不建议在怀孕期间使用水杨酸换肤，因为水杨酸的结构与阿司匹林密切相关。孕期使用阿司匹林与流产、先天缺陷、出血并发症和水杨酸中毒有关。另一方面，α羟酸换肤被归类为B类，孕期安全使用。49

结论

水杨酸是一种安全且有效的脱皮剂，适用于多种皮肤和美容问题，包括寻常痤疮、黄褐斑、光损伤、雀斑和扁桃。它可以安全地用于深色皮肤类型。含聚乙二醇的新型配方在减少和预防小鼠皮肤肿瘤方面已显示出有前景的效果，使其成为未来潜在的剥皮剂。