案例呈现

一名34岁男性在炮弹爆炸后出现浅表烧伤和黑色火药纹身（见图1）。患者没有合并症，也从未接受过其他面部治疗或手术。检查时，患者显示左脸半部有大量毫米级的创伤性纹身。爆炸时患者戴着太阳镜;因此，他的眼睛并未受伤。此外，患者留着胡须，保护了大部分下半张脸。

伤口的初步治疗是在爆炸后24小时内在手术室紧急清创。我们用3毫米的鼻窦升降器和20号针头清创了深层真皮和注射器的黑火药残留物。超过1毫米、带有火药残留的伤口被重新开开并清理。表皮中典型的灰色膜和表层黑粉病变被保留，以避免粗暴清创时出现的典型“冰锥”瘢痕。术后我们指示患者涂抹右旋泛醇乳膏（Bepanthen，拜耳股份公司，德国勒沃库森）保持皮肤湿润。

手术后一周，愈合进展良好，仅剩深层伤口的孤立结痂（见图2）。为了给皮肤时间愈合，同时达到“稳定状态”并评估粉末残留，我们推迟了3个月的进一步治疗（见图3）。

随后我们开始用15% TCA进行化学剥皮（Easy TCA，Skin Tech Pharma Group，西班牙赫罗纳）。在治疗前，我们用氯己定二氯干酸盐（Hibidil CPS Cito Pharma Services GmbH，瑞士乌斯特）准备皮肤。我们涂抹了3层15% TCA，直到出现“云状”，表明“中质”剥落延伸至Grenz区。第一层显示典型的红斑，表明化学物质已渗透到角质层。第二层显示白点，表明表皮已穿透至基底层。第三层显示白色“云层”，表明已穿透Grenz区的标记。我们进行了4次疗程，间隔7天。初步结果在第一次治疗后可见，患者提到肤色改善，黑色和灰色皮肤数量减少。我们观察到创伤性纹身的数量和色调以及整体皮肤的改善（见图4）。每次后续的剥皮都进一步改善了皮肤的色调和质量。最终，创伤性色素沉着几乎完全消失。

讨论

创伤性纹身是由于色素颗粒意外沉积在真皮层。碳是最常见的沉积材料，通常发生在爆炸后，会根据穿透真皮的深度呈现黑色或蓝色。皮肤磨皮和直接切除被认为是可接受效果的治疗方法;然而，照片中常常显示冰锥留下的疤痕或纹身残留物。1.5-7激光治疗也有临床效果良好，但缺点是无法适用于所有肤质，且不易使用，且培训费用较高。8-12

TCA脱皮术使手术室的清创前进行较为温和，几乎无需恢复时间，只需清除网状真皮和皮下中较大（即>毫米）深的病灶。因此，毫米级仪器可以去除残留物，同时视觉疤痕最小。较浅的病变可以通过TCA脱皮进行二次治疗。15% TCA剥离的优点在于安全性以及适用于大面积表面。已知较小区域使用更高浓度的烟雾。其他换肤方法，如α-羟酸换肤或酚类换肤，要么无法覆盖更深层的皮肤，要么针对较深层，恢复期长且并发症率更高。在爆炸伤害的背景下，我们希望尽量减少潜在并发症和康复期。剥皮深度受施加层数的影响。15% TCA的剥离可以覆盖皮肤至乳头层，涂抹时皮肤会出现均匀的白色变色。TCA换肤后的第一周内，患者从第3天到第8天经历逐渐脱离，皮肤焕然一新。在此期间，务必使用保湿霜和防晒产品。脱毛阶段结束后，不再需要使用保湿霜，但防晒霜仍然是必须的。一周后可以重复剥皮。

患者应被告知可能出现红斑或瘙痒、反跳色素沉着或锵症。然而，反跳色素沉着和锵痛较为罕见，13主要与深层换肤（直至乳头和网状真皮）相关，因此在Genz区表层换肤中较为罕见。通过多次治疗，深入到格伦茨区，乳头状真皮、火药残留物或其他纹身颗粒可以温和、受控地去除，并通过促进皮肤年轻化，也有助于愈合过程。

结论

火药伤害加上随后的创伤性纹身很难治疗。因此，我们三级多学科诊所，同时治疗烧伤患者和美容患者，正在开发更优的治疗方案，以应对这些具有挑战性且常带有偏见的伤害。通过在初次清创时仅使用0.9至3毫米的小器械，避免了视觉疤痕形成。为了避免长时间恢复和社交排斥的磨皮，可以使用15%的TCA脱肤来改善整体皮肤状况。TCA易用，复杂性小，方便、易得且价格便宜。因此，它是激光治疗在该适应症下的一个良好替代方案。