医疗专业人员在治疗儿科烧伤中冷水急救的充分性：一项涵盖4537名儿童的横断面研究

简介

烧伤是澳大利亚儿童最常见的伤害类型之一，通常由涉及热水、食物和炊具表面的家庭意外引起。 1， 2 虽然它们占所有伤害相关住院病例的近4%，但3大多数儿科烧伤属于中小范围损伤，且完全通过门诊治疗。 4 然而，这些伤口可能引发长期后遗症，如瘢痕形成、慢性疼痛 6 以及感觉障碍。7 正确初期烧伤管理，包括适当的急救，是预防或减轻此类并发症的关键。 8

在澳大利亚和新西兰，急救指南建议在发生热烧伤时采取以下措施：（i）从热源中抽离;（ii）从受影响区域移除衣物/珠宝;（iii） 在受伤后3小时内连续或累计使用冷流水（CRW）20分钟;以及（iv）用干净的布或保鲜膜覆盖该部位。 9 CRW的施用不仅具有镇痛作用，还与显著改善患者预后相关，包括降低皮肤移植的几率。 10， 11， 12 然而，不到三分之一的澳大利亚儿童在受伤后立即从照护者那里获得足够的CRW。 13 因此，确保适当冷却的责任落在医疗专业人员身上。本研究旨在评估由急救人员、全科医生（GP）和急诊临床医生对未在伤现场获得适当急救的儿科烧伤患者实施的CRW治疗的充分性。

方法

我们利用昆士兰儿科烧伤登记处（QPBR）数据，对所有2013年1月至2018年12月接受热烧伤治疗的16岁以下儿童进行了横断面回顾性研究。QPBR是一个前瞻性收集的数据库，记录澳大利亚昆士兰州唯一一家大型儿科烧伤中心的儿童。在中心接受治疗的患者会从昆士兰州及新南威尔士北部的本地医院和全科医生诊所转诊。

数据通过结构化访谈收集，研究人员在首次向烧伤服务机构汇报时，接触所有家庭。家庭被要求详细说明所有可能参与初期管理的各方所施行的急救措施，包括：

1. 伤情现场的护理人员和/或患者;

2. 急救人员;

3. 全科医生;

4. 综合医院急诊科;和/或

5. 烧伤中心所在儿童医院的急诊室。

记录了急救类型（如CRW、冰敷、湿布），以及各管理层CRW治疗的持续时间，采集时将其分为五类：

1. 没有CRW;

2. 不到5分钟;

3. 5到10分钟;

4. 11至19分钟;以及

5. 大于或等于20分钟。

除了记录每个服务或服务提供者所提供的护理外，研究人员还指出了患者的整体护理是否满足适当冷却的最低标准。

选举结果

研究期间，共有5293名儿童前往儿科烧伤中心就诊。其中173人未被采访，32人拒绝接受采访。另有120例因急救不明或不明原因被排除，430例因非热病因，1例因年龄范围外被排除。

其余4537人的人口统计详情见表1。总体来看，3261辆（71.9%）获得了足够的冷却。在事故现场，照护者和/或患者自身在1502例（33.1%）中提供了足够的CRW。2223名儿童（49.0%）已启动自来水制冷，但未完成。其余队列接受无急救（311人;6.9%）或CRW替代方案（500人;11.0%）。Ice雇佣了593名（13.1%）护理人员。

在3035名未获得充分初次CRW急救的儿童中，2756人（90.8%）随后接受了急救人员、全科医生、综合医院急诊、儿童医院急诊或其组合的治疗，时间长达烧伤后3小时。如图1所示，在急救人员见过的735名既往急救缺乏患者中，184人（25.0%，95%置信区间[CI]22–28%），215名就诊全科医生的患者中有52人（24.2%，95%置信区间18–30%），1,019人（56.3%，95%置信区间54–59%）在全科医院治疗的患者中，以及411人（76.0%; 儿童医院管理的541名患者中，95%置信区间72–80%。共有383名儿童（12.6%）未由参与其护理的医疗专业人员进行水冷治疗（见图。2）。急救人员还使用了其他急救方式，包括水凝胶（如BurnAid®），除了水外，还为50名患者（6.8%）提供，201人（27.3%）则作为替代。

分析了若干患者和受伤因素，以评估其与适当降温的潜在关系（见表S1）。多变量模型中未发现性别、族裔、解剖位置或全身表面积的关联。护理人员和综合医院显示，在非大都市地区进行足够CRW接触烧伤和伤害的概率降低，尽管他们遵守指南的总体概率似乎随时间有所提升。在因急救不完整或无先前急救就诊儿童医院的儿童中，218名救护车送来的儿童中有148人（67.9%）获得了足够的降温，323名通过其他方式转运的儿童中有263人（81.4%）获得了足够的降温（比值比[OR] 0.51,95% CI 0.34–0.78，P < 0.001）。综合医院的差异更大：106/273（38.8%）对913/1536（59.4%，OR 0.41,95% CI 0.31–0.54，P < 0.001）。

由于这些结果未考虑护理人员提供足够的冷却情况，我们还比较了不同服务组合下的整体CRW充分性（见图）。3）调整损伤机制、社会经济优势及可及性/偏远性后，直接送医与综合医院护理急救与急诊服务合并的CRW概率显著高（828/1411 [58.7%] 对 153/310 [49.4%，OR 1.57,95% CI 1.20–2.04，P = 0.001），但儿童医院无显著差异（257/310 [82.9%] 对 293/364 [80.5%）， OR 1.19,95% CI 0.79–1.80，P = 0.404）。

事后病历回顾显示，在100名患者的随机样本中，仅记录了一例多重创伤病例。

讨论

本研究显示，所有参与儿科烧伤患者初期管理的医疗服务在冷却方面存在不足。约75%的急救人员和全科医生接诊的儿童未能按照澳大利亚和新西兰烧伤协会的建议接受20分钟的CRW治疗。 9个急诊科通常更可能遵循现行指南，尽管儿童医院和综合医院治疗的患者中，分别有24%和44%的患者缺乏急救服务。

尽管医疗界明确需要进一步教育CRW急救的重要性，但这些发现相比以往研究已有显著改进。在2001年一项涉及109名儿童的研究中，悉尼一家儿童医院在治疗烧伤患者中遵守了不到36%的急救指南，而普通医院（29%）和全科医生诊所（0%）的依从率更低。2014年对昆士兰117名儿科患者的分析中，11%的病例中，急救人员提供了17例带自来水的冷却。即使在调查中，临床医生对最佳急救的了解也仅中等到一般，30%至40%的人未能在多项选择问卷中正确识别儿童烫伤的适当初始处理方式。 18,19

急救意识和实践的许多进展很可能与更明确定义最佳急救参数和益处的研究有关，20， 21， 22，这反过来促使昆士兰儿科烧伤团队在转诊中心联系时加大力度推广CRW急救。昆士兰卫生部在线资源23和昆士兰救护服务指南24的最新更新显示，更强调在推荐时间内进行降温。然而，在像澳大利亚这样一个拥有清洁自来水的高收入国家，对于大量儿童来说，适当的急救仍然如此难以获得，实属令人惊讶。毫无疑问，烧伤可能发生在无法立即获得自来水的地区，这对现场的救护车服务构成明显挑战。可能正因如此，急救人员较少对烧伤施加足够的CRW接触烧伤，而非烫伤;接触烧伤中较高比例发生在户外环境（如露营地）。然而，这类案件仅占护理人员接诊的儿童中极少数，其中超过85%的儿童是在家中受烫伤的。

救护车送往医院的儿童接受急救的可能性低于直接就诊急诊的患者，这一发现值得进一步研究。一个可能的解释是提供者之间缺乏清晰的沟通。确保急救作为交接的关键环节优先考虑，可能有助于解决这一问题。或者，救护车服务提供的药物止痛可能会在两组间引起疼痛差异。对于疼痛控制较佳的患者，如果临床医生认为CRW的作用是镇痛作用，可能对其提供CRW的动力较小。

多项人体研究已充分证明，适当降温带来的更广泛临床益处，超越疼痛管理。我们此前发现，给予适当CRW的儿童皮肤移植、全层移植、住院和手术的几率降低。 12 成人类似研究显示，急救可能加快上皮细胞再生，缩短住院时间，并降低重症监护住院要求。 相比之下，救护车服务为四分之一患者使用水凝胶代替CRW，现有证据显示水凝胶对伤口愈合无显著影响。 25

一些医疗专业人员可能会担心体温过低的可能性，尤其是儿童，低体温是一种可能对患者结果产生不良影响的风险。 26 部分原因是冰敷被13%的护理人员使用，因此被强烈反对作为急救手段。即使体温过低不是风险，冰敷对烧伤愈合也没有明显益处，反而可能加重组织损伤。 21 然而，如果采取了适当措施，对体温过低的恐惧不应阻止医疗专业人员为儿童烧伤提供足够的急救，大多数烧伤可以通过隔离冷却治疗，同时让儿童其余部分得到热身。对于较大的损伤，有证据表明冷却具有显著的临床益处，27 仍然可以通过提供冷水（非冷水）来预防体温过低，并在患者体温开始下降时允许休息。

结论

大多数全科医生和急救人员以及许多急诊临床医生提供的初步护理，未能达到当前要求20分钟冷却和自来水的指导方针。在医院接受治疗的儿童中，通过救护车转运的儿童获得适当降温的几率降低。这些发现凸显了在交接过程中改善冷却沟通的必要性，开展提高公众对适当急救意识的宣传活动，以及加强对护理、护理人员和医学生关于该疗法参数及其与改善疗效关联的教育。近年来，零散的做法取得了小幅成效，但要培养对指南的广泛遵守，仍需有计划的实施过程。