作者：G S Kalra, Mitesh Bedi, and Vipin Kumar Barala
Department of Burns, Plastic and Reconstructive Surgery, SMS Medical College and Hospital, Jaipur, Rajasthan, India
摘要
背景：巨大的烧伤后疤痕是一个很难治疗的问题。可用的方法包括皮肤移植和组织扩张
关键词：肩胛旁皮瓣，组织扩张，面部烧伤疤痕处理
首选
介绍
面部烧伤造成的疤痕对重建外科医生来说是一个独特的挑战，他们肩负着恢复令人满意的功能和美学结果的双重责任[1]。不太广泛的手术，如Z-plastic、局部皮瓣和全厚皮肤移植物，可用于解决烧伤重建中有限的疤痕，但更具挑战性的是，面部烧伤疤痕跨越多个美学单元，需要大面积覆盖，而没有相邻的正常皮肤可用[2-4]。
组织扩张一直是重建外科医生的重要和有价值的装备。但是，对于头颈部大面积烧伤的患者，供体部位的可用性有限可能是一个问题。这些患者的邻近区域可能需要使用多个扩张器以及连续的组织扩张期，从而进一步延长治疗过程。此外，由于其高昂的成本，其使用取决于患者的负担能力。
在过去，游离皮瓣在烧伤重建管理中的作用有限，但随着这些皮瓣设计的最新进展，它们的使用在许多烧伤后后遗症的管理中有了巨大的增加。
肩胛旁皮瓣用于面部瘢痕重建的优点包括可靠且一致的血管蒂，长度好，口径大，供区功能发病率最低，以及供区可用性有限的患者面部表面重建时背部皮肤的颜色匹配更好[5]。
文献检索显示，许多关于组织扩张器和显微外科
首选
患者和方法
对2014年1月1日至2015年12月31日期间在斋浦尔SMS医院烧伤、整形和重建外科接受面部烧伤疤痕二次重建手术的患者进行了回顾性研究，其中包括15名组织扩张后局部皮瓣前移的患者和15名游离肩胛旁皮瓣重建的患者，并进行了12个月的随访。
所有患者均由资深作者（葛兰素史克）进行手术。接受其他外科技术治疗的患者、初次重建的患者和因其他适应症接受扩张器置入治疗的患者均被排除在研究之外。
纳入研究的标准为：1。平均住院时间（初级手术）；2.与微血管手术相关的皮瓣并发症。[表1]；3.扩张器相关并发症[1）扩张器部位感染。2）伤口裂开后扩张器暴露3）扩张剂渗漏4）皮肤坏死5）血清瘤6）血肿][表2]；4.治疗的总持续时间（植入物放置和重建程序之间的平均间隔）；5.所需的手术次数；6.外观（图1和和22）。
图1 最左边：收获的肩胛旁皮瓣；中心：术前照片；右上角：术后皮瓣愈合；右下：疤痕切除术中照片
图2: 最左边：收获的肩胛旁皮瓣；中心：疤痕切除术中照片；右上角：术前照片；右下：术后照片。
所有手术均在全身麻醉下进行，并在标准无菌条件下将扩张器插入皮下口袋（头皮区域的皮下口袋）。根据伤口情况，组织扩张在两周内开始；即当伤口完全闭合并且没有炎症或感染的迹象时。患者每周进行门诊随访，并填充扩张器，直到皮肤变白，给患者带来疼痛和不适。扩张器膨胀至比扩张器体积大约25%，在这段时间结束时，患者计划移除扩张器并推进皮瓣。
对于游离皮瓣，通常选择同侧供区，以便在手术台上定位是有利的。要切除的面部单元在其外围边缘做了标记。将面部缺陷图案的模板切割成透明膜片，并在供体部位上居中，并定位以获得最佳的血管分布。在模板上标记关键标志，以将皮瓣定向到切除的面部单元。面部疤痕随后被切除。根据术前制作的模板，采用标准技术获取皮瓣。在剥离皮瓣之前和结扎血管之前，将皮瓣翻转所有标记的血管，并明智地将血管之间的脂肪修剪至真皮下水平，形成薄皮瓣。将预先形成图案的皮瓣转移到受体部位，并在关键部位“固定”，以保持面部图案的方向。
以颞浅血管或面血管作为受体血管，在显微镜下进行吻合。
首选
后果
在游离皮瓣覆盖的患者中，我们的系列中没有皮瓣失败。平均手术时间为3.5小时，从3到5小时不等。在即刻、术后和随访期间，没有发现显著的供区发病率。
接受游离皮瓣覆盖的患者的平均住院时间为7天（7-10天）。2例患者需要在供体部位进行切开植皮，愈合良好。在最初的10名游离皮瓣患者中，有4名患者需要进行二次手术，即皮瓣剥离以改善面部轮廓，平均在初次手术3个月后进行。
共有15名患者需要21个组织扩张器（4名患者需要多个扩张器），然后移除扩张器并推进皮瓣。只有1名患者出现边缘皮肤坏死，通过清创术和初次闭合进行治疗。植入扩张器后术后住院的平均时间为5天（4-8天）。手术后14天开始扩张，定期进行门诊部检查。扩张的平均持续时间为77±3天，在扩张结束时对患者进行皮瓣前移手术。2名患者需要再次扩张，因为烧伤涉及的头颈部面积很大，因此供体部位很少。
关于我们的15名患者对游离肩胛旁皮瓣覆盖的满意度，患者的主观评估显示，14名患者对最终外观感到满意，其余1名患者对结果不完全满意。
扩张器组的所有15名患者在手术结束时对最终结果感到满意。
术后第10天，一旦拆线，建议所有患者定期按摩并敷上口罩。
讨论
严重毁容的烧伤脸对整形外科医生来说是一个挑战。厚而肥厚的疤痕斑块的复杂性、面部平面的模糊性、功能性烧伤挛缩、建筑扭曲和美学缺陷迫使恢复过程的规划和执行精益求精[4]。传统的教学方法是首先使用重建阶梯中最简单的方法。这可能适用于开放性伤口的管理，但可能不是烧伤重建的最佳方法，因为除了由治疗外科医生权衡的伤口闭合问题外，通常还有其他考虑因素，包括功能和美观。传统上，厚STSG或FTSG被认为是烧伤重建手术后提供最佳功能和美学结果的主要治疗方法。然而，由于底层床差，这些患者可能会出现不完全的移植物移植，导致复发性疤痕和色素失衡，从而降低美观效果。面部烧伤通常同时累及头部和颈部周围区域，因此导致局部皮瓣的供区可用性受到限制。许多方法已应用于面部和颈部重建，包括穿支皮瓣、传统游离皮瓣和扩张游离皮瓣。每种方法都有自己的优点、缺点和适应症。例如，穿支皮瓣薄，但存活面积小，操作困难。传统的皮瓣很容易操作，但很厚。展开的自由皮瓣很大，但需要多阶段操作。在选择之前，应比较每种方法的优缺点。
组织扩张用于烧伤疤痕的重建是一个非常有价值的选择，它提供了一个区域性的皮肤来源，但烧伤疤痕的邻近组织的参与可能是其使用的限制因素。此外，它（至少）是一个两阶段的程序，并且有限的供体位点可用性通常需要频繁的再扩增。此外，它有很大的并发症发生率，从13%到20%不等，研究表明，使用扩张器治疗烧伤疤痕的并发症发生几率更高，这通常需要过早取出扩张器并放弃手术。
在Chun和Rohrich[17]的一项研究中，放置扩张器的手术时间为40至180分钟，完全扩张的平均时间为86天。他们研究的主要并发症发生率为12%，次要并发症发生率则为32%。Bozkurt等人在2008年对烧伤重建中扩张器并发症的研究显示，18.6%的病例出现轻微并发症，9.8%的病例发生严重并发症。这些并发症还导致7.8%的病例组织扩张失败。尽管在我们的研究中使用扩张器的并发症发生率显示出比这些研究更好的结果。
通过定期去医院进行扩张的漫长而痛苦的时期，需要患者有很大的耐心，他们已经接受了很长一段时间的治疗。
一个经常被忽视的方面是扩张器对患者的高成本，这对世界上这一地区公立医院的许多患者使用扩张器是一个重大的阻碍。
由于“组织向后拉伸”现象，组织扩张产生的疤痕可能会随着时间的推移而拉伸和肥大，“组织向后伸展”是指长期拉伸的扩张组织/组织在张力缓解后立即收缩或随着时间的流逝而缓慢缩短的能力。这也可能导致面部移动单元的变形。
第一个用于烧伤护理的游离皮瓣于1975年进行，1997年用双侧肩胛骨游离皮瓣进行全脸重建[21]。与其他更简单的方法相比，使用游离皮瓣治疗烧伤后面部疤痕的缺点是它们的厚度和由此导致的面部表情的缺乏、患者手术中位置的变化以及手术时间的延长。通常很难找到足够薄和柔韧的远端组织来进行面部重建，然而，最近的进展，如皮瓣预制[22]预层压[23]预扩张[24，25]嵌合皮瓣[26]和“超薄”皮瓣，提高了游离皮瓣的质量。这些进步使更薄、定制的皮瓣能够与受体部位更好地匹配颜色、厚度和质地，从而使其更频繁地用于烧伤护理。
资深作者此前发表了一系列22例半面部萎缩和半面部微粒体患者的游离肩胛旁皮瓣治疗结果。由于这些患者在面部轮廓塑造方面取得了良好的效果，并考虑到这种皮瓣的优点，本研究进一步巩固了显微外科在烧伤重建中日益重要的作用。在Rose E H描述严重毁容烧伤面部美学重建的一项研究中，正如资深作者本人在对患者的长期随访中所观察到的那样，由于环境的影响，远处的组织逐渐达到面部的色调。
结论
面部烧伤疤痕重建在烧伤后亮片的治疗中具有重要作用，尤其具有广泛的社会意义。组织扩张在烧伤后畸形的治疗中有着既定的作用，但也有其自身的局限性和并发症。在这些患者中，组织扩张后获得的疤痕更宽，并且需要在大面积的覆盖范围内进行连续扩张是一个明显的缺点。
使用游离肩胛旁皮瓣的优点是（或多或少）单阶段转移，在一次手术中覆盖大面积疤痕的优点，薄皮瓣的良好面部对称性，不需要随后的去膨胀，不明显和远处的供区疤痕，患者的经济负担较低，最终出现的间隔较短，从而为患者缩短重建期和尽早融入活跃的社会生活提供了一个很好的选择。
对于有烧伤疤痕的大面积患者，游离肩胛旁皮瓣似乎可以提供一种优越的组织扩张替代方案。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于
任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
1. 烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。 2. 疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健 3. 重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。 烧烫伤康复一站式解决平台，烧烫伤压力衣定制，硅酮支具定制，3D面罩定制，烧烫伤残疾康复
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