作者：Durga Karki* and Ravi Prakash Narayan
Department of Burns, Plastic and Maxillofacial Surgery, Vardhaman Mahavoir Medical Collefe and Safdarjung Hospital, New Delhi, India
*Corresponding Author: Durga Karki, MCh, DNB, MNAMS; Department of Burns, Plastic and Maxillofacial Surgery, Vardhaman Mahavoir Medical Collefe and Safdarjung Hospital, New Delhi, India,
烧伤后挛缩是一个常见的问题，在其治疗中已经描述了许多技术。Z-plasties是对邻近健康组织的线性带进行的最常见的局部皮瓣手术。我们的目的是评估方形皮瓣技术在腋窝挛缩症中的应用。
方法
10例I型和II型腋窝挛缩采用方形皮瓣技术松解。所有病例都进行了至少一年的随访，并分析了运动范围和美学结果。
结果
所有病例术后均实现了全范围的活动，随访期间无复发，美容效果良好。
结论
方形皮瓣被证明是一种可靠的技术，用于治疗轻度至中度腋窝前或后皱襞挛缩，即使在I型和II型胸壁或背部有明显的相邻疤痕的情况下也是如此。
关键词：烧伤、腋窝、挛缩、方形皮瓣
首选
介绍
烧伤在发达国家和发展中国家的急诊医学中仍然是一种毁灭性的疾病，而烧伤的深度和大小是烧伤发病率和死亡率的重要因素。对于那些幸存下来的人来说，疤痕是最持久的问题，因此总有希望减少与疤痕形成相关的问题。此外，吸入性损伤和其他并发症也会影响结果。印度烧伤的发生率很高，由于各种社会经济因素，许多患者会出现烧伤挛缩等并发症。腋窝烧伤挛缩是一个特别使人衰弱的问题，因为肩部运动会影响手在空间中进行日常生活活动的能力。
在受伤时，受害者通常采取保护性姿势，双臂紧紧内收并弯曲。因此，腋前和腋后褶皱通常会受到影响，通常会保留腋窝窝。最好的治疗方法是预防，即良好的压力治疗、夹板固定和定期锻炼。但是，一旦出现挛缩，就应该尽早进行手术松解。根据挛缩部位、腋窝窝受累和邻近瘢痕对腋窝挛缩进行分类，每种类型的手术治疗方法各不相同。
Hanumadass等人4已将腋窝挛缩症分类为I型：前部或后部褶皱处的线状网，相邻瘢痕最小，不涉及毛发承载区；II型：瘢痕挛缩，包括腋窝前襞或后襞，伴有邻近的皮肤瘢痕，但保留了毛发承载区。；III型：腋窝前后褶皱处的线形网，有或没有相邻疤痕，但保留了毛发承载区；和IV型：一个或两个褶皱的收缩，扩散到邻近的疤痕，并涉及毛发承载区。
松解和植皮设计和实施简单，可用于所有类型的腋窝挛缩，但存在移植物取出失败、再次挛缩、长期夹板固定、严重烧伤和疼痛的供体部位缺乏合适供体部位的风险。在关节上使用皮瓣可降低复发率，因为其中包括正常皮肤和皮下组织，并且夹板固定不需要超过两周。局部皮瓣最适合用于具有一些相邻健康组织的挛缩。其中包括皮肤延伸手术，如Z形成形术及其改良术、移位皮瓣和螺旋桨皮瓣。
Z成形术是I型挛缩中最常见的局部皮瓣技术，其中有一个与健康相邻皮肤的线性网。移位皮瓣需要健康相邻的胸壁、背部或手臂皮肤，这些皮肤可以在释放后移位。螺旋桨式皮瓣使用来自腋窝毛发承载区的脂肪皮肤组织，基于旋转90度的随机皮下椎弓根，以使腋窝挛缩处重新浮出水面。缺点是皮瓣旋转后通常需要进行皮肤移植。
方形皮瓣是一种局部组织移位技术，由Limberg于1963年首次描述，后来由Hyakusoku和Fumiri于1987年进行了修改，作为增加两点之间距离的一种方法。它是治疗瘢痕挛缩、各种裂隙和隐裂的一种有用方法。它的理论伸长是原始长度的2.80倍，而不是像Z整形术那样在腋毛承载区进行切割。在thias研究中，我们评估了方形皮瓣技术在不同严重程度的I型和II型腋窝挛缩中的效果。
首选
材料和方法
本研究考虑了2011年7月至2015年3月在我们门诊部出现的所有烧伤后腋窝挛缩。选择腋窝前皱襞或后皱襞的挛缩，有或没有相邻瘢痕，但保留了腋毛承载区，即Hanumadas分类4的i型和II型挛缩。术前，记录患者的人口统计数据、烧伤原因病史和治疗过程。注意到挛缩的类型及其严重程度，以肩外展的最大范围为依据。
所有手术均在全身麻醉下进行。在腋窝窝一侧的挛缩处附近设计了一个正方形，在挛缩处的另一侧设计了两个相邻的三角形皮瓣。方形和三角形皮瓣的边长保持相等。第一个三角形皮瓣A的角度保持在45度，第二个皮瓣B的角度在60度到90度之间（图1）。较小的角度用于邻近前胸壁或背部的高渗性瘢痕患者。切开后，收缩的疤痕组织被释放。然后将方形皮瓣推进穿过挛缩区域，并旋转相邻的三角形皮瓣并将其定位在推进的方形皮瓣的近侧和远侧各一个。
图1 A： Hyakusoku描述的方形皮瓣的示意图，其中第一三角形皮瓣的角度（角度A）为45o，第二三角形皮瓣的角（角度B）为90o。B： 具有角度（角度a）为45o的第一三角形皮瓣和角度（角度B）为60o的第二三角形皮瓣的改进方形皮瓣的示意图
术后给予夹板7天。在10-15天完全愈合后取出缝线。注意到任何术后并发症。术后定期进行压力物理治疗。随访时间至少为1年，每次随访时都要拍摄活动范围和照片。其中提到了一些举例说明的案例。
病例1是一名20岁的男性，在经历了2年的热烧伤后，右腋窝前腋褶挛缩，外展限制在80°以上（图2）。从腋窝向前推进方形皮瓣，A皮瓣远端转移到方形皮瓣，B皮瓣近端转移到方形瓣。
图2 A： 1a型右腋下挛缩症的术前观察；B： 方形皮瓣术前标记；C： 方形皮瓣前移和三角形皮瓣移位后缝合皮瓣；D、 E：术后正面和侧面视图分别显示右肩完全外展1.5年随访
术后外展180°，随访1.5年。病例2是一名8岁的儿童，在热烧伤9个月后出现右腋窝前部挛缩，并伴有邻近胸壁的增生性瘢痕。最大肩外展量为350。收缩被释放，方形皮瓣从腋窝向前推进，三角形皮瓣A近端转移到方形皮瓣，三角形皮瓣B远端转移到方形瓣（图3）。术后外展180°，美容效果令人满意。患者接受了约1年的随访，绑架事件维持在180度。
图3 A： 1a型右腋下挛缩症的术前观察；B： 方形皮瓣术前标记；C： 方形皮瓣前移和三角形皮瓣移位后缝合皮瓣；D、 E：术后1年的正面和侧面视图分别显示右肩完全外展
首选
结果
共有10名患者使用了方形皮瓣，年龄从6岁到35岁不等，其中7名为男性，3名为女性。患者平均年龄19.2岁，男女比例为7:3。挛缩的平均持续时间为1.8年。所有患者挛缩的原因均为热烧伤。在所有病例中，伤口均通过保守治疗痊愈，患者未遵循任何夹板固定和运动方案。其中6例涉及腋窝前襞，4例涉及腋窝后襞。其中8例有相关的邻近瘢痕（II型），2例有线性网状物，周围皮肤健康。
不需要皮肤移植物来覆盖释放后产生的原始区域。1例三角皮瓣尖端坏死；但在保守的管理下，它愈合得很好。任何患者术后均未发现其他并发症。所有患者均接受了至少一年的随访。术前腋窝外展35度至90度，平均62.5度。所有病例均达到完全活动范围（180o），未观察到复发（表1）。由于方形皮瓣是从腋窝窝向前推进的，所以带毛皮肤没有被分割和移位，术后外观美观。颜色和质地也很匹配。
讨论 随着手术技术的改进，腋窝挛缩症管理算法的改进势在必行。 在烧伤挛缩症的治疗领域缺乏1级和2级证据（随机研究）。6每个病例都应根据患者因素（挛缩症的性质、患者依从性、社会经济因素）、外科医生因素（技能和经验）进行个性化处理，以便以最少的资源密集型方式达到预期效果。 Hanumadass等人建议I型挛缩症使用Z型整形术，II、III和IV型（基于他的分类）使用松解和植皮术。
Sakr等人推荐多个Z型塑性体用于线性挛缩；局部移位推进皮瓣治疗邻近皮肤健康的中度局限性挛缩带；肩胛骨和肩胛旁皮瓣，当局部皮瓣由于疤痕而不可行时；根据Ogawa等人的研究，如果挛缩较小、平坦且不涉及腋窝脂肪层，则应进行植皮；局部皮瓣，当挛缩涉及腋窝前或后褶皱时，并保留腋窝窝，相邻瘢痕最小；当两个折叠都涉及但窝不涉及时，螺旋桨皮瓣；当胸部、背部或上臂附近有瘢痕时，采用轴向局部皮瓣（背阔肌皮瓣、肩胛旁皮瓣、颈浅动脉皮瓣和双侧肩胛骨联合皮瓣）；挛缩广泛时可采用游离皮瓣和瘢痕皮瓣。
当使用局部皮瓣治疗前折叠和后折叠的挛缩时，应分阶段使用皮瓣。 单次大Z形成形术可以很好地延长，但大皮瓣容易产生更大的横向张力。如多个Z整形系列、四瓣、五瓣和六瓣Z整形术等改良术可在较小的横向张力下延长。然而，当皮瓣的角度狭窄时，尤其是在有疤痕的皮肤中，它们容易发生尖端坏死。腋窝挛缩症Z整形术的另一个缺点是，它分割了腋窝的毛发承载区域，并将其一部分向前移动到胸壁上方，这在美容上看起来很糟糕。
理论上，Z形成形术及其各种改良可以实现75%至150%的延长（中心肢体长度增加1.75至2.5倍），但实际实现的活体延长可能较小。 对于在何处使用Z形成形，没有既定的指南，也没有具体说明使用Z形形成形术可以矫正多严重的挛缩。除非疤痕是一个离散的带，否则如果不进行皮肤移植，它们将无法提供所需的结果。 方形皮瓣被认为是Z成形术的三瓣改良，结合了皮瓣移位和推进。在之前描述的原始方形皮瓣设计中，该设计包含一个方形和两个三角形皮瓣，均具有锐角。
通过将其中一个三角形皮瓣制成直角皮瓣，对该设计进行了修改，并证明与Limberg的设计相比，该设计具有更好的延长效果（图1）。此外，另一个优点是缝合线不平行于延长线。在意识到方形皮瓣提供了最大的延长之前，对Z形成形术、其各种修改和方形皮瓣引起的延长进行了几何评估。当第二个三角形皮瓣的角度为90度时，它延长了2.8倍，而Z形皮瓣最大延长了2.24倍。根据简单的几何分析，当通过计算机辅助分析考虑皮肤弹性和3D变形时，方形皮瓣提供了几乎180%的长度增益和约90%的伸长率。与Z形成形术的任何其他方法相比，长度的增加更多。
最近使用立体几何模型进行的研究表明，与Z型皮瓣相比，方形皮瓣的皮瓣面积更大，长宽比更高，并且与最低的生理张力相关，这意味着相邻皮肤的畸形和对相邻皮肤松弛的依赖性最小。 除挛缩外，方形皮瓣还可用于各种裂隙（耳垂裂、腭裂）、隐窝和上颚褶皱。 已经提出了对方形皮瓣的几种修改，以更好地适用于裂隙、上颚褶皱和挛缩。 我们使用的方形皮瓣技术适用于有明显相邻瘢痕的病例。在少数病例中，第二个三角形皮瓣是在60度而不是90度处取下的，因为严重的增生性瘢痕阻碍了较大角度皮瓣的移位（图1）。我们在所有病例中都实现了良好的无张力延长，即使初始运动范围低至35°，并且在所有病例的一年随访中保持了180度外展。如果运动范围能保持到术后一年，那么以后就不太可能复发。
设计简单，易于复制。挛缩在一点上切开，方形前进皮瓣切断挛缩线。最后的缝合线与延长线不平行。这些可能是没有复发的原因。在像我们这样的发展中国家，患者来自贫穷的社会经济群体，经常来自遥远的地区，并不总是遵守长期的夹板固定方案和随访。方形皮瓣术后仅使用夹板一周。腋毛贴片没有被剪掉并移位，从而提供了更好的美容外观。在我们的系列中，唯一的并发症是皮瓣尖端坏死，可能是由于三角形皮瓣所处的邻近瘢痕组织血管性差。
方形皮瓣被证明是一种简单且易于复制的技术。它可以很好地延长，并且需要较少的术后夹板固定，没有供体部位的发病率和良好的美容效果。根据我们的经验，方形皮瓣是一种可靠的局部皮瓣技术，适用于轻度至中度腋窝前襞或后襞挛缩，即使胸壁或背部附近有明显疤痕（I型和II型）。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于
任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
