作者：Jeong Hyun Ha, #1,2 Se Yeon Lee,1 Tae Hyun Choi,3 and Seong Oh Park#4
1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul, Republic of Korea
2Interdisciplinary Program of Medical Informatics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea
3The Nevus Plastic Surgery Clinic, Seoul, Republic of Korea
4Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea
Jeong Hyun Ha,
摘要
尽管有组织扩张的帮助，但在广泛皮肤病变的患者中，随机模式皮瓣的理想设计并不总是可用的。我们研究了小儿扩张皮瓣延迟手术的有效性。对在首尔国立大学儿童医院接受大面积皮肤损伤组织扩张手术的患者进行了回顾性队列研究。手术延迟技术适用于与位置或转位角度相关的皮瓣状况不佳的患者。根据医学照片测量皮肤损伤和皮瓣的尺寸。从2016年1月到2019年9月，50名患者共接受了66次组织扩张手术（41名患者中有49次常规手术，15名患者中17次手术延迟）。尽管延迟手术组的皮瓣较窄（p < 0.001），两组的部分皮瓣丢失率和切除面积与膨胀量的比值相当（p = 0.093和p = 分别为0.194）。与传统组相比，手术延迟组的存活皮瓣（不包括术后坏死）在长宽比和面积宽比方面明显更窄（p < 0.01，p < 0.01). 即使在不利的条件下，手术延迟也会导致与精心设计的随机皮瓣相当的结果。皮肤病变较大但扩张区域有限的患者可能受益于手术延迟。
学科名称：皮肤病，医学研究，儿科研究
首选
介绍
考虑到血管区域，随机模式皮瓣的设计可能并不总是理想的。当与广泛的皮肤损伤相比，相邻的正常组织受到限制时，组织扩张可以产生组织来重建缺陷。组织扩张被广泛用作广泛皮肤损伤的重建选择，包括巨大痣、脱发和烧伤疤痕。它增加了活皮瓣的大小，并使供体部位能够一次闭合。然而，广泛的皮肤损伤减少了可用于组织扩张和皮瓣抬高的面积，尤其是在儿科患者中1。扩张器的放置和皮瓣的设计可能并不总是处于最佳状态。背部切口、旋转皮瓣或移位皮瓣用于最大限度地利用扩张的组织2。与未扩张的组织相比，扩张后的随机模式皮瓣具有更高的存活率。然而，在某些情况下，扩张皮瓣可能存在与病变位置和大小相关的血管性差的风险。尽管有组织扩张的帮助，扩张的皮瓣在不利的条件下可能无法最大限度地使用。
当扩张器不可避免地被放置在不利的位置时，长的背部切口会使皮瓣底部变窄，从而影响皮瓣循环。过度旋转，尤其是前臂病变的远端皮瓣，会导致皮瓣蒂扭结，对血管构成威胁既往有伤口问题或严重疤痕病史也会导致循环不良，可能导致皮瓣远端坏死。在这种情况下，手术切除可能是有限的，需要更多的组织扩张手术。
手术延迟技术为在不利条件下提高皮瓣存活率提供了一个有价值的选择，从不可预测发展到可靠。手术延迟可以通过在确定的手术前切开或部分抬高并重新缝合皮瓣来进行。近年来，精细的皮瓣抬高技术和外科手术的进步提高了皮瓣的存活率，减少了延迟手术的必要性。
尽管如此，选择性随机模式的皮瓣，如无法用于解剖抬高、血管性差或供区有限的儿科患者的皮瓣，仍然可以受益于延迟技术。据我们所知，目前还没有将组织扩张的影响和软组织重建中的延迟现象结合起来的临床报告。我们的研究旨在调查儿童患者组织扩张后手术延迟技术的有效性和实用性，并评估在不良条件下手术延迟是否可以在一定程度上提高皮瓣的存活率。
方法
我们在首尔国立大学儿童医院进行了一项回顾性队列研究，重点关注2016年1月至2019年9月期间因大面积皮肤损伤接受组织扩张器插入手术的患者。广泛的皮肤病变包括巨大的痣、烧伤疤痕和脱发。
我们排除了在相邻区域同时使用两个或两个以上扩张器的患者，以及将皮瓣分割并转移到不同位置的患者。传统的组织扩张通常包括两个阶段的程序。在第一阶段，在没有损伤的位置插入组织扩张器。组织扩张每隔三到六个月进行一次，每周进行一次充气。在最后的组织扩张后，在切除皮肤损伤的同时移除扩张器，并且作为第二阶段手术的一部分，利用扩张的皮瓣覆盖缺陷。
在我们的研究中，我们介绍了手术延迟程序，该程序在扩张器移除手术之前进行。这一额外步骤是在特定条件下考虑的：（1）当怀疑皮瓣血管性差时，或（2）当皮肤损伤的长轴与皮瓣转移的轴对齐时，需要真正的推进皮瓣来覆盖缺损。当皮瓣尺寸明显大于其底部时，或当随机模式的皮瓣被认为大于所需的血管组时，怀疑皮瓣灌注不良。
我们最初回顾了所有接受手术延迟的患者，并将他们的特征和结果与未接受手术的患者进行了比较。这项研究是在首尔国立大学医院机构审查委员会（IRB编号：H-1805-094-946）批准的情况下进行的，并放弃了IRB授予的知情同意。所有方法均按照相关指南和规定进行。
操作技术
将扩张器插入面部皮下脂肪平面、头皮皮下脂肪层或其他区域的筋膜上脂肪层。扩张器的大小是根据病变的大小和正常邻近皮肤的面积来确定的。每周从术后3周开始充气，并尽可能多地充气，但不会导致皮肤苍白。当根据上述指示怀疑皮瓣有部分坏死的风险时，在移除扩张器前的3-14天内进行一到两次延迟手术。延迟手术是通过沿着计划皮瓣区域的边界切开进行的，覆盖率高达70%。切口向下至部分皮下层，以防止扩张器暴露，并使用皮肤关键缝合线防止收缩。在预计会有背部切口的情况下，它不包括在延迟手术的初始切口中，但在所有情况下，必要时都会在最后的手术中进行。
评价
评估围手术期照片和随访照片中切除的皮肤损伤和局部皮瓣的特征。图像J软件用于测量切除的皮肤损伤的表面积以及皮瓣的长度和宽度。为了说明切除后收缩的影响，我们计算了切除病变的三个随机样本的表面积变化率，为0.757。我们首先对手术延期的患者进行了彻底的回顾。然后，我们比较了有和没有手术延迟的病例（分别为手术延迟组和常规组）的皮瓣存活率。计算术中高位皮瓣和术后存活皮瓣的皮瓣长度与基部宽度的比值以及皮瓣面积与基部宽的比值。将这些比率在各组之间进行比较，以评估手术延迟程序在增强随机模式皮瓣血管性方面的疗效。
统计分析
比较常规组和手术延迟组的患者人口统计数据。2的统计分析 × 使用Fisher精确检验执行2个分类变量的列联表。对于连续变量，我们进行了Mann-Whitney检验进行比较。所有的统计检验都是双侧的，显著性定义为p < 0.05. 所有分析均使用Windows 26.0版社会科学统计软件包（IBM，Chicago，IL，USA）进行。
首选
后果
共有55名患者接受了66次组织扩张手术。表中总结了人口统计数据表1.1。植入组织扩张器的患者平均年龄为52.5个月（范围12.0-235.0）。常规组包括49个组织扩张程序，而手术延迟组包括17个程序。9名患者接受了两次组织扩张，包括最初的常规手术和手术延迟。两名患者接受了三次组织扩张，包括一次常规手术和两次手术延迟。对皮瓣特征的分析显示，手术延迟组7例和常规组2例采用了远端皮瓣。
手术延迟技术的有效性
手术延迟组的皮瓣明显狭窄，长宽比较高（p < 0.001），表明皮瓣存活的不利条件。然而，部分皮瓣丢失率没有显著差异（p = 0.093），并且切除面积与膨胀量的比率在两组之间是可比较的（p = 0.194). 在评估存活皮瓣的面积时，不包括术后坏死面积，手术延迟组的存活皮瓣明显狭窄，长宽比和面积宽比较高（p < 0.01，p < 0.01). 在手术延迟的帮助下，即使基底狭窄，皮瓣灌注也能很好地维持。延迟手术组发生远端皮瓣坏死3/17例，常规手术组发生2/49例（p = 0.103). 在手术延迟组的三例远端皮瓣坏死病例中，一例需要手术翻修，而另外两例经过二次治疗后痊愈。桌子（表11）。
手术延迟组的详细信息
共有17例患者在移除扩张器和局部皮瓣手术之前接受了手术延迟。皮肤病变部位为四肢10例，背部2例，头颈部5例。在有四肢病变的病例中，3例下肢病例将扩张器放置在邻近区域，7例上肢病例将扩张器放置在躯干，用于远端皮瓣。手术延迟组的所有患者都因各种不利条件而面临皮瓣坏死的高风险。6例患者有相同位置的组织扩张史，其中4例在插入组织扩张器后需要进行伤口修复。3例因疑似渗漏或手术部位感染而发生扩张器改变。6例皮瓣移位角度超过90度，提示存在蒂扭结的风险。2例痣位于皮瓣前进的同一轴线上，不利于痣的切除。升高皮瓣的平均长宽比分别为2.45（SD 0.62）和2.38（SD 0.59）。抬高皮瓣的平均面积与宽度之比为13.63（标准差5.55），存活皮瓣为13.37（标准差55.4）。
3例发生远端皮瓣坏死。尖端坏死的可能原因包括椎弓根扭结或伤口床血管不畅。在第一个病例中，皮瓣被三维扭曲以覆盖远处的皮瓣，椎弓根在张力下旋转。皮瓣的长宽比为2.6，面积宽比为14.6，尽管手术延迟，但这可能导致尖端循环恶化。两例远端皮瓣坏死发生在一名左腿上有巨大毛痣的患者身上。该患者在另一家诊所有六次连续切除的病史，由于伤口裂开和渗漏导致扩张器改变。循环可能由于多次手术和瘢痕形成而受损。尽管在局部皮瓣之前进行了手术延迟，但远端发生了坏死。更多人口统计详细信息见表表2，2和患者照片如图1，,22和33。
U/E上肢，L/E下肢。延迟间隔，第一次预处理和膨胀机拆除之间的时间间隔；再次扩张，在先前组织扩张部位插入扩张器；
所有更换膨胀机的病例均在膨胀机泄漏后进行。
再扩张病例对应于先前有组织扩张史的病例。
图1 一名23个月大的女性患者接受了腹部组织扩张术，以重建其右前臂痣病变（A）。8. × 设计了17cm窄基远侧皮瓣（B）。进行手术延迟程序（第1和第2）以增强皮瓣循环（C，D）。皮瓣成功转移，无坏死，并与腹部分离（E）。（黄色虚线沿着计划的皮瓣边界标记；*标记在皮瓣远端）。
图2:一名17个月大的男性患者接受了背部组织扩张术，以重建右上肢（A）。安11 × 设计了15厘米远的皮瓣，其移位角度超过90度，具有较高的椎弓根扭结风险（B）。进行手术延迟程序以改善皮瓣循环（C）。将皮瓣转移到右上肢（D），成功重建，无皮瓣坏死（E）。（黄色虚线沿着计划的皮瓣边界标记；*标记在皮瓣远端）。
图3 一名52个月大的男性患者接受了脸颊组织扩张术以进行面部重建。设计了一个具有预期背部切口的皮瓣（A）。进行了延迟手术以增强皮瓣循环，但没有切开背部切口（B）。在最后一次手术中，确定背部切口的角度和长度，以最有效地转移皮瓣（C，D）。（黄色虚线是沿着计划的皮瓣边界标记的；蓝色虚线是沿着预期的后切口标记的；绿色虚线是沿着实际的后切口标的）。
首选
讨论
手术延迟是一种增强皮瓣血管形成的手术。这一概念是在早期关于鼻腔重建或上臂皮瓣延迟手术的报道中引入的。从那时起，许多动物实验研究报道了延迟的最佳时间和方法。Myers和Cherry14报道，延迟的效果在48小时后开始，其最大效果在8天。另一方面，Milton等人6得出结论，大约2周时效果最大。延迟现象利用了缺血条件下阻塞血管的血管舒张和重新定向，以确保任何所需挡板的血管供应。通过实验动物研究，已经确定了导致打开相邻穿支之间的阻塞血管的手术延迟，特别是沿着皮瓣的轴线。去交感神经支配、新生血管形成、对缺血条件的代谢适应也是延迟手术的机制。
我们的延迟手术包括皮肤切口向下至筋膜，部分皮瓣抬高，或结扎喂养血管，导致皮瓣在最终移位之前部分断流。软组织扩张无意中伴随着切口和扩张器插入破坏过程中的手术延迟。它会导致血管阻塞和血管肥大。我们在扩张后和皮瓣手术前尝试了额外的手术延迟程序，以增加活皮瓣的长度。我们的延迟手术除了先前的扩张器插入切口外，还包括额外的切口，即使在不利的条件下，也能使扩张组织瓣可靠地存活。通过利用这一概念，我们预计即使在不利的条件下，软组织扩张的延迟程序也可以通过允许阻塞血管在相邻的穿支之间扩张来有效地去除病变。我们试图将这一原理应用于接受软组织扩张的儿科患者，这些患者的可供扩张的活组织尺寸有限，并评估了其可用性。
手术延迟本身可能会给儿科患者带来负担，因为它需要额外的手术步骤。然而，当考虑一系列过程时，包括扩张器插入、连续充气和扩张器移除，手术延迟可能会增加切除面积，从而使患者长期受益。手术延迟通常有几个原因，例如为了扩大皮瓣的存活长度，增强不确定生存能力的皮瓣中的血管系统，以及为了改善皮瓣的循环以承受物理损伤，包括转移过程中的扭曲或折叠。我们手术延迟病例的适应症与上述情况相似。需要狭窄基部皮瓣的病变、先前瘢痕形成或手术史后可能的血管性差、过度的皮瓣移位角度扭曲了皮瓣基部，例如在一些远处的皮瓣中，都是这样的情况。四肢病变缺乏合适的扩张器放置位置，尤其容易出现这种情况。远端皮瓣扩张组织后，上肢病变经常被干皮瓣覆盖。然而，这不适用于下肢病变，因为下肢病变通常需要在同一肢体放置扩张器。在这种情况下，需要具有大旋转弧的相对较窄的皮瓣来覆盖缺陷。
与传统组相比，切除的病变面积相当，部分皮瓣丢失率相似（p = 0.103). 这是在皮瓣条件不利的情况下实现的。值得注意的是，在手术延迟的情况下，窄基皮瓣并没有导致皮瓣损失的增加。Cherry等人3报道，与没有扩张的急剧升高的随机模式皮瓣相比，随机模式扩张皮瓣的存活长度增加了117%。延迟皮瓣的存活长度比急升皮瓣增加73%。当将组织扩张与延迟手术相结合时，可以提高皮瓣的存活率。在我们的手术延迟组的17名患者中，远端皮瓣坏死发生在以下三种或三种以上情况的患者中：皮瓣长宽比超过2.5、远端皮瓣、四肢病变、皮瓣移位角度超过或先前扩张部位再次扩张。每种情况都可能被视为软组织扩张后皮瓣丢失的风险因素。在有多种危险因素的情况下，即使伴有延迟手术，皮瓣也应在有限的长度内保守抬高。
然而，我们的研究有几个局限性。首先，我们的研究是一个有限样本量的回顾性设计。延迟手术的效果无法准确分析，因为不利的皮瓣不是随机分配的，而是全部包括在手术延迟组中。其次，使用照片进行评估和测量。如果直接进行，则可以进行精确的测量。进一步的前瞻性随机对照研究需要更大的样本量，以得出关于组织扩张后手术延迟影响的确切结论。皮瓣手术前手术延迟后的直接灌注评估，如吲哚青绿血管造影术，可能有助于准确评估延迟手术的效果，并有助于安全成功地提升皮瓣。我们的研究是在儿科人群中进行的。然而，手术延迟技术不仅有利于儿科患者，也有利于需要切除和重建的广泛皮肤损伤患者。
总之，手术延迟可以产生与精心设计的随机皮瓣相当的结果，克服不利的条件。如果在选定的患者中使用，即使需要额外的手术步骤，手术延迟也可能是有益的。它可能有利于在位置或转位角度方面有不利条件的儿科患者。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于
任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
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