作者：E. Prousskaia,∗ N. El-Muttardi, B. Philp, P. Dziewulski, and O.P. Shelley

St Andrew’s Centre for Plastic Surgery and Burns, Chelmsford, Essex, UK

∗ Corresponding author: Elena Prousskaia, St Andrew’s Centre for Plastic Surgery and Burns, , Chelmsford, Essex,, UK,

总结

鼻烧伤对整形外科医生来说是一个挑战，包括立即治疗、选择初级治疗和二次重建，以获得良好的美学和功能效果。我们对2005年7月至2011年7月在我们中心接受治疗的150例鼻烧伤患者的治疗进行了回顾性分析。我们对这部分烧伤患者的保守治疗和所有手术治疗进行了合理化，并以简单而结构化的方式进行了组织。最复杂的全厚鼻损伤的重建选择由相邻面部组织的完整性决定，这在可用时总是首选的。显微手术游离组织转移取决于患者的健康状况和供体部位未燃烧皮肤的可用性。二次鼻腔重建是基于对残余功能和美容问题的评估。瘢痕挛缩或失去支撑导致的气道狭窄采用标准整形外科和隆鼻术原则进行治疗。化妆品的改良范围从去除皮瓣到将新组织导入鼻子。我们对这群具有挑战性的患者的经验使我们开发了一种简单的治疗算法来管理鼻腔烧伤。

关键词：鼻子，烧伤，重建，皮瓣，算法

首选

介绍

鼻子是人脸最核心的特征，提供呼吸和嗅觉的关键功能，也是外表和美感的重要定义点。受伤时，鼻子的修复可能会对整形外科医生构成挑战。从历史上看，鼻腔重建可以分为三种技术：使用前额皮瓣的印度方法、使用脸颊组织的法国方法和使用手臂或前臂组织的意大利方法。它们为现代鼻再造的发展奠定了基础，现在鼻再造包括广泛的局部、区域和自由皮瓣技术。美学亚单位的概念也是非常有用的，在可能的情况下应该应用。

除了早期关于两次世界大战受害者的开创性工作外，关于处理大量患者的现代鼻腔重建方法的出版物并不多。烧伤引起的鼻腔损伤带来了一个特别的挑战，因为相邻的面部组织也可能受损。这使得许多已建立的局部区域皮瓣选择更难使用。尽管如此，许多重建外科医生坚持使用受损和疤痕组织，只是因为选择有限。这里回顾了所遇到的一些技术和问题。

对于鼻尖或鼻翼区域的小的全厚度烧伤缺陷，已经描述了一种鼻翻转皮瓣来覆盖。不幸的是，使用疤痕组织作为皮瓣通常会因进一步回缩和鼻尖收缩而变得复杂。Alar缺损也可以使用螺旋边缘的组织作为复合移植物进行重建，但对于耳朵经常受伤的泛面部烧伤患者来说，这通常是不可用的。脸颊前移和鼻唇皮瓣也被用于覆盖较小的区域。对于大面积鼻缺损的重建，前额皮瓣通常是首选。前额皮肤可以预先扩张，并以颞浅血管为基础，在脸颊皮肤下穿过皮瓣到达鼻子。前额疤痕隐藏在前额发际线上，这是降低供区发病率的好方法，但它确实会使皮瓣更容易受到静脉充血的影响。尽管如此，预膨胀前额皮瓣甚至在一个小病例系列中成功地用于前额有疤痕或皮肤移植的患者。Washio技术需要两阶段重建，由于该皮瓣的特殊设计，患者会感到明显的不适。在一系列小规模的改良Washio皮瓣中，作者报告了静脉充血的风险很高，而且解剖困难。当面对质量较差的面部疤痕组织时，一些外科医生偶尔仍会使用颈部或前臂的带管蒂皮瓣。

烧伤还损伤了可能有用的相邻组织，这可能本身也需要重建，从而增加了鼻子重建的复杂性。在这种情况下，经常使用游离皮瓣，如前臂桡侧皮瓣。10也有报道称，使用足背游离皮瓣是一种更不寻常的选择。对于全鼻重建，收获两个皮瓣（前臂桡侧作为内衬，前额皮瓣作为覆盖物）的概念可以产生极好的效果，但对于烧伤患者来说，这是一种奢侈，通常是不可用的。Bernard指出，在为烧伤进行重建鼻整形术时，明亮的高光和深色的阴影会使缺陷更加明显。有时，将传统鼻整形术的简单隆凸或尖端抬高技术应用于烧伤鼻，可以显著改善美观效果。

由于大多数出版物仅限于病例报告或小型临床系列，似乎没有明确的鼻腔烧伤管理指南。因此，我们回顾了我们对一系列烧伤患者的治疗经验，这些患者也伴有鼻损伤，并用一个简单的算法总结了我们的方法。

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材料和方法

我们分析了一组150名患者（36名儿童和114名成人），这些患者在2005年7月至2011年7月期间在我们的病房接受治疗，患有影响鼻腔区域的烧伤。使用我们的数据库、医疗记录和照片文件对数据进行了回顾性研究。该研究被合法批准为面部烧伤机构审计的子集分析，构成服务评估的一部分。第一作者回顾了临床记录，并收集了以下数据：患者的年龄、性别、损伤机制、烧伤总体表面积的百分比、鼻腔烧伤的深度及其处理。记录了手术过程，包括使用自体移植物、同种异体移植物、真皮替代物、局部皮瓣或游离皮瓣。未完成治疗且在住院期间死亡的患者被排除在研究之外。

入院时，每位患者病情稳定，并对烧伤机制、伴随损伤、总烧伤面积、是否存在吸入性损伤以及患者的个人数据进行评估和记录。所有患者均被拍照。临床上估计了鼻腔烧伤的深度和程度，在难以区分浅表或深真皮烧伤的情况下，使用激光多普勒扫描。然后根据我们的烧伤中心方案对每位患者进行管理。因TBSA>40%的烧伤在ICU接受治疗的患者通常每天接受20毫克的奥雄龙治疗，以减少烧伤分解代谢。吸入性损伤患者通常需要延长通气时间，鼻腔愈合延迟率较高。

烧伤伤口愈合后，由多学科团队在我们的烧伤诊所对所有患者进行常规检查，以评估他们的进展，并确定是否需要进行二次重建。

后果

这项研究包括了从2005年7月到2011年7月的6年时间里被确定为鼻腔烧伤的150名连续患者（36名儿童和114名成人）。TBSA为21%±25%。大多数（80/150（53%））是由闪光/火焰烧伤引起的涉及头部和颈部的非复苏烧伤。火焰损伤是鼻烧伤最常见的原因，78%的患者受到影响。烫伤是第二常见的原因，影响了16%的患者，尽管38%的儿童患有烫伤。化学烧伤和电烧伤是鼻烧伤不太常见的原因，分别仅影响4%和2%的患者。不到1%的患者有全厚度接触烧伤。不同损伤机制的相对频率如图1所示。如图所示，火焰损伤是成人和儿童面部烧伤的主要损伤机制，但烫伤在儿童人群中仍然占有重要地位，在涉及面部烧伤的成人中相对罕见。

TBSA分析显示，54%的鼻腔烧伤患者的总烧伤率低于10%，15%的患者持续10-20%的烧伤，9%的患者持续20-30%的烧伤，3%的患者持续30-40%的烧伤，17%的患者接受了超过40%的大面积烧伤治疗（图1B）。

非手术治疗组TBSA的平均±SD为16%±21%，而手术治疗组为38±28%。手术治疗患者的平均年龄（n=20）为34±19岁，与非手术治疗组（n=130）的平均年龄31±19岁没有太大差异。

我们的算法（图2）总结了这组150名患者的治疗步骤。我们将患者分为两个主要组：急性烧伤组和二次重建组。我们将大面积烧伤入院的患者与第二组孤立性鼻烧伤或轻微烧伤的患者分开，这些患者需要进行一次复苏、清创术和覆盖对患者生存更重要的其他区域。在完成挽救生命的程序后，两组都可以加入治疗鼻腔烧伤。在这一点上，烧伤厚度是决定治疗类型的关键问题。如果患者不适合自体移植物，并且缺乏局部组织，则一次和二次重建的重建方案相似。

手术治疗组有15名男性患者，5名女性患者。只有四名儿童需要鼻烧伤的手术治疗，四分之三的病例仅限于清创术和生物膜（R）或同种异体移植物覆盖。在手术治疗的成年患者组中，11例鼻腔烧伤被清除，并用同种异体或自体移植物覆盖。我们对四名成年患者进行了六次游离皮瓣治疗，只有一名患者接受了前额皮瓣治疗。5名患者需要二次重建。在四种情况下，对于因大面积烧伤而缺乏供区的患者，在初次植皮或用阔筋膜加Integra®重铺后，有必要恢复鼻尖体积不足的情况。在一个病例中，我们对一名最初接受保守治疗的患者进行了烧伤和塌陷的外鼻瓣膜的二次重建，并使用扩张器移植物（表I）。

游离皮瓣的范围包括两个股前外侧脂肪筋膜皮瓣、一个背阔肌皮瓣、两个胸背动脉穿支皮瓣和一个前臂桡侧皮瓣。用游离胸背动脉穿支皮瓣重建的病例随后需要减薄皮瓣。甲状腺上动脉或面部动脉和静脉通常被用作受体血管。我们的皮瓣存活率为100%。

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讨论

鼻腔烧伤很少单独发生。更常见的是，它们是更广泛、甚至危及生命的烧伤的一部分，涉及面部和气道的重要部位。只有在根据总烧伤面积和损伤深度对患者的需求进行仔细的临床评估后，才能决定鼻腔治疗的时间和方式。在供体皮肤供应有限的急性大面积烧伤的治疗中，患者生存是首要目标。因此，从覆盖背部和臀部开始，然后是胸部、腹部和四肢，优先考虑缩小伤口大小。在头颈部，优先预防角膜暴露以及颈部烧伤的移植，以便于将来需要气管造口术。

鼻子是一个末端器官，其血液供应模式使其容易受到损伤、缺血和继发感染的影响。另一方面，鼻腔皮肤具有丰富的附件结构和皮脂腺单位，这大大增加了其烧伤后再上皮化的能力。因此，我们从优化烧伤伤口环境的简单措施开始，以促进愈合。所有患者在护理时都要抬高头部以减少水肿，并定期检查伤口以确保鼻子不会变干。防腐敷料与伤口的定期微生物监测一起使用，以减少感染并发症。这种方法的有效性在我们的系列中通过需要手术清创和皮肤覆盖的少量鼻腔烧伤得到了证实。

正如Boswick所建议的，通常不进行早期鼻腔清创术，因为这可能会简单地剥脱软骨并增加随后的变形。相反，使用皮肤替代品，如Biobrane®、同种异体移植物或临时生物敷料，来保护烧伤的面部组织免受感染和干燥，并在不使用自体移植物的情况下为进一步重建奠定更好的基础。在我们的手上，同种异体移植物已被证明是治疗中等厚度鼻烧伤的好选择。我们发现，在未脱落的情况下使用它可以很好地保护伤口床，并通过上皮化优化愈合，从而获得更好的疤痕质量和颜色匹配。这减少了在急性面部烧伤中进行自体移植的需要。对于深层真皮或全厚鼻腔烧伤，周围的面部皮肤通常会受到影响，我们将植皮或皮瓣作为一个单一的手术进行覆盖。在大多数情况下，需要进行二次校正。

如果鼻腔烧伤已经延伸到真皮深处，但仍然可以移植，我们用分层植皮（10-12/1000英寸）进行治疗，在大多数情况下，这种植皮可以提供稳定的覆盖范围和良好的美学效果。当用自体移植物治疗深部真皮烧伤时，有时很难在可能缺乏可用皮肤的患者身上找到具有最佳配色能力的合适供体部位。头皮上的腮红皮肤或锁骨上区域的移植物可以很好地匹配鼻腔皮肤。全厚皮肤移植重建术对于烧伤后鼻瘢痕的二次表面重建效果良好。鼻子是由其特定的形状和结构定义的，而不是仅由外部皮肤定义的，我们通常将鼻子作为一个单一的单元进行移植。多重缝合是一种有用的技术，以确保更好地移植在多轮廓的鼻表面。

如果由于疤痕质量差或外观不可接受而需要对残余鼻畸形进行更复杂的重建，则应评估局部组织的可用性。Asuku和McCauley将烧伤后鼻畸形分为两组：一组为孤立性软组织畸形，另一组为复合畸形。图3,4). 不幸的是，在我们的面部深度烧伤患者组中，大多数情况下无法获得局部组织，因此需要用自由组织转移进行重建。我们对皮瓣的选择取决于未燃烧供体部位的可用性。如果患者的筋膜皮瓣可以抬起的区域皮肤完整，那么前臂桡侧皮瓣（RF）、大腿前外侧皮瓣（ALT）或胸背动脉穿支皮瓣（TDAP）是我们进行鼻腔重建的首选方案。

当对烧伤的鼻子进行游离皮瓣重建时，外科医生必须准备好处理质量较差的受体血管，以及由于周围的纤维化组织而导致的更复杂的解剖。根据我们的经验，通常可以找到合适的受体血管，但为了获得更大的灵活性，应该争取用皮瓣获得更长的椎弓根长度。体积和颜色不匹配是公认的缺点。

如果患者遭受了大面积烧伤，并暴露了骨骼，我们的目标是首先闭合伤口，然后在需要时对鼻子进行二次重建。如果完整的皮肤供体部位有限，我们使用覆盖双层真皮基质的脂肪筋膜或肌肉瓣。一旦患者从严重烧伤中恢复，可以进行二次调整。

在我们的研究中，两名患者需要第二个游离皮瓣。两名患者都有大面积烧伤，导致供体组织短缺。在这两名患者中，第一个游离皮瓣用于覆盖早期暴露的额骨、额窦、眶骨和鼻骨的广泛缺损，而第二个游离皮瓣则用于获得更好的鼻腔清晰度。根据我们的经验，在一个阶段的重建中很难实现良好的鼻尖投影，通常需要第二个筋膜皮瓣来恢复缺失的体积并在后期改善美容。鼻尖形状不理想和鼻翼下垂可以通过从甲窝或胸部肋软骨区域移植软骨来改善。

在用前臂桡侧皮瓣和前额皮瓣重建的病例中，可以进行鼻烧伤的一次移植，并在后期用皮瓣恢复鼻腔体积和轮廓。前臂桡侧皮瓣的预层压提供了良好的鼻尖突出和良好的鼻孔开口（图。图5，,6). 作为一种延迟手术，进行游离组织转移的可能性降低了术中和术后并发症的风险。

图5

患者11（表一）A： 一名22岁的男性面部和双手被严重烧伤。B： SSG作为鼻腔重建的第一阶段。C、 D：前臂桡侧游离皮瓣作为第二阶段，以改善鼻腔容积和轮廓缺损。E： 术前照片。F： 术后照片四个月后鼻腔重建预层压前臂桡侧皮瓣。

如果需要进行二次鼻腔重建，我们会评估问题是功能性的还是纯粹的美容。气道狭窄或鼻瓣膜功能缺陷可能需要放置扩张器或压条移植物。鼻翼瘢痕松解、鼻底全厚皮片移植和术后夹板固定可以改善鼻腔开口。我们的研究中没有使用牙龈粘膜瓣和基于眶下血管的瓣，但它们也是矫正鼻孔狭窄的可能选择。如果鼻翼回缩是由鼻子下半部的软组织不足引起的，我们评估缺陷是否足够小，可以通过疤痕释放和全厚皮肤移植物重新表面处理，或者是否可以使用复合移植物。患有复杂鼻面部烧伤的患者通常会进行一些挽救生命的手术。他们最初的鼻腔重建结果往往会留下一个可以接受但不太完美的鼻子。根据我们的经验，这些患者非常不愿意继续进行进一步的多阶段改进，通常更喜欢继续他们的生活。

正如Gaspar Tagliacozzi在De Curtorum Chirurgia per Insitionem（1597）中所写：

“我们重建和完成大自然赋予的部分，我们这样做与其说是为了享受眼睛，不如说是为了给受折磨的人精神上的安慰。

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结论

我们相信，该算法中提出的对鼻烧伤的系统评估可以指导我们的治疗方法和时间。通过应用整形外科手术中可用的许多工具和手术技术，可以改善烧伤鼻子的最终外观和功能。

游离卡氏肌皮瓣和游离筋膜瓣重建手足缺损的手术效果比较回顾性研究。

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于

任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。

1. 烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。

2. 疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健可以极大改善预防问题的发生，不合规性的康复方案导致预防无效或情况更加严重会面临更严峻的重建手术

3. 重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。

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