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Department of Plastic Surgery and Burns Unit, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), Coimbra, Portugal

∗ Miguel Francisco Garcez Palha Pessoa Vaz Department of Plastic Surgery and Burns Unit, Centro Hospitalar

总结

尽管显微外科的应用越来越广泛，但它在原发性烧伤重建中的应用并不频繁，因为它在这种情况下面临着许多额外的挑战。对8年期间（2009年1月至2016年12月）接受微血管游离组织移植进行初次烧伤重建的所有患者的临床记录进行了回顾性分析。对游离组织移植在原发性烧伤重建中的适应证、时机、皮瓣选择原则、并发症和结果进行了评价。14名患者需要18个显微外科皮瓣进行急性软组织重建（占所有入院患者的1.1%）。男性占64.3%。平均年龄59.64岁，平均TBSA为10.5%。大多数伤害是由火焰造成的（71.4%），其次是电接触（21.4%）。显微外科重建的主要指征是清创术后肌腱、神经、血管、骨骼和/或关节暴露的组织缺损。手术通常在受伤后的早期（第5天至第22天）进行。最常用的皮瓣是背阔肌皮瓣和大腿前外侧皮瓣。主要并发症包括2例（11.1%）完全皮瓣失败和1例需要用另一个游离皮瓣重建的部分皮瓣失败。显微外科游离皮瓣在原发性烧伤重建中具有重要作用。尽管据报道，在这种特定的临床情况下并发症发生率较高，但使用它们可能会减少实现伤口闭合所需的手术总数。

关键词：烧伤、重建、显微外科、游离皮瓣

首选

介绍

尽管显微外科的应用越来越广泛，但它在原发性烧伤重建中的应用并不频繁，因为它在这种情况下面临着许多额外的挑战。烧伤患者容易出现代谢失衡和全身炎症反应，这可能会危及游离皮瓣的生存。尽管如此，自20世纪60年代显微外科技术问世以来，随着该技术的普及，游离皮瓣已越来越多地用于急性烧伤重建，作为一种保存烧伤焦痂切除后肌腱、神经、血管、骨骼和/或关节暴露的无法修复的深烧伤损伤的手段。

尽管在急性烧伤患者中使用显微外科技术时预计会有更高的并发症发生率，但自由组织转移提供了许多明显的优势。它能够从损伤区外采集和转移健康、血管化良好的组织。在许多情况下，单独或作为复合皮瓣转移血管化的骨骼、皮肤、肌肉和神经可以为复杂的损伤提供一个一阶段的解决方案，有可能减少感染的机会，缩短住院时间，促进早期动员和康复。

在这项回顾性研究中，作者回顾了科英布拉大学附属中央医院烧伤科8年来收治的患者的医疗记录。本研究的目的是评估游离组织移植用于原发性烧伤重建的适应症、时机、皮瓣选择原则、并发症和结果。

回顾了2009年1月至2016年12月在我科接受微血管游离组织移植进行初次烧伤创面重建的所有患者的临床记录。记录人口统计学数据、合并症、烧伤机制、受影响的全身表面积（TBSA）、重建时间、缺损位置、使用的皮瓣、并发症和总体结果。

在所有情况下，根据需要预先对烧伤伤口进行清创，以实现周围组织的足够生存能力。急性情况下游离皮瓣重建的主要指征是充分清创术后肌腱、神经、血管、骨骼和/或关节暴露的组织缺损。所有手术干预均在全身麻醉下进行，采用两组方法，并在显微镜放大下进行微血管吻合。

后果

在我们烧伤科8年的1286名患者中，有14名患者需要18个游离皮瓣进行急性软组织重建（1.1%）。9例为男性，5例为女性。平均年龄59.64岁（21-94岁），平均TBSA为10.5%（2-40%）。大多数烧伤是由火焰（71.4%）引起的，其次是电接触（21.4%）和烫伤（7.1%）（表一）。

表一 患者人口统计

表II描述了用于急性烧伤重建的每个游离皮瓣的频率，以及需要游离皮瓣覆盖的缺陷的解剖位置。皮瓣用于覆盖下肢和上肢（包括手和手腕）以及头皮上的广泛组织缺损。背阔肌（LD）皮瓣和股前外侧（ALT）皮瓣是最常用的皮瓣。其他皮瓣包括前臂桡侧皮瓣、肩胛旁皮瓣、股薄肌皮瓣、腹直肌皮瓣和嵌合背阔肌+前锯齿肌（LD+SA）皮瓣（图1）。

关于重建的时间，我们将烧伤和使用游离皮瓣进行重建手术之间的时间分为即时（<5天）、早期（5-22天）、中期（23天-6周）和晚期初次重建（>6周）。该分类基于先前的文献报道。3如图2所示，1名患者接受即时重建，9名患者接受早期重建，5名患者在中期接受重建，3名患者在原发晚期接受重建。

本研究中遇到的主要并发症是：2例皮瓣总失败（11.1%）和1例皮瓣部分丢失，需要手术干预。

患者2在早期（第16天）使用游离股薄肌皮瓣覆盖胫骨前嵴。皮瓣出现动脉血栓，由于晚期动脉粥样硬化而无法挽救。随后用局部肌瓣（腓肠肌内侧肌瓣和比目鱼肌瓣）进行重建。

患者4也在重建的早期接受了用自由肌背阔肌皮瓣覆盖肘部的手术。术后第一天，患者出现心房颤动，心室反应迅速，血流动力学不稳定，导致皮瓣坏死。后来，他接受了经胸骨切除术。

患者12双侧胫骨嵴暴露，并接受双侧重建，右腿采用背阔肌+前锯肌皮瓣和肩胛旁皮瓣，对侧采用背阔肌腱皮瓣。术后，他出现了右腿嵌合皮瓣的部分坏死；清创术后，用肌腹直肌游离皮瓣完成最后的覆盖，没有进一步的并发症。

案例1

一名86岁的妇女，头皮三度烧伤的受害者。在烧伤伤口清创术后，有大量颅骨暴露。右侧背阔肌肌皮瓣抬高。将皮瓣转移到受体部位，在胸背血管和颞浅血管之间进行端到端吻合。术后第5天，在皮瓣上进行了分层植皮（图3）。

图3病例1：应用游离背阔肌皮瓣重建头皮。A-三度烧伤清创术后暴露于颅骨。B-背阔肌游离皮瓣插图。C-分层植皮覆盖后的即时结果。D-术后第2个月随访

案例2

一位47岁的女性，因被热液体烫伤导致左肘和前臂三度烧伤。清创术后，左肘关节暴露。将对侧前臂桡侧筋膜皮游离皮瓣抬高并转移到受体部位。在两条桡动脉之间进行端侧吻合，在桡动脉伴行静脉和头静脉之间进行端对端吻合。供体部位随后用一层厚度不等的皮肤移植物覆盖（图4）。

图4病例2：对侧前臂桡侧游离皮瓣覆盖左肘关节。左肘三度烧伤。B-清创术后左肘关节暴露。C-椎弓根分割前前臂桡侧对侧皮瓣抬高。D-7个月后的结果

案例3

一名32岁的男子右脚被三度电烧伤。在用小手指截肢进行清创术后，他仍然露出足背骨。在两个穿支的基础上抬高筋膜皮股前外侧皮瓣，在旋股外侧动脉的下降支和胫骨前动脉之间以及伴随静脉和足背浅静脉之间进行端对端吻合（图5）。

图5病例3：应用游离股前外侧皮瓣重建足背。A-清创术后足背骨外露。B-椎弓根切开后的大腿前外侧皮瓣。C-嵌入足背。D-术后第18个月的照片。

首选

讨论

早期切除烧伤组织和植皮仍然是大多数烧伤患者的主要手术。然而，显微外科游离组织转移可能是烧伤患者复杂缺陷伤口覆盖的理想解决方案，可以在一个阶段的手术中保存无法修复的深度烧伤损伤。

在我们的烧伤科，2009年1月至2016年12月期间入院的患者中，只有1.1%需要免费组织转移。我们的结果与Platt等人4和De Lorenzi等人2的报告相似

人们一直在讨论初级重建的理想时机。这主要是因为在烧伤的急性期，皮瓣的存活取决于几个非手术因素。

虽然一些作者报告了烧伤后前10天进行游离皮瓣覆盖的高成功率，但Baumieter等人、Ofer等人和Saubier等人等1，5-9其他作者在第5天至第21.1天之间记录了更高的并发症风险，3，10-12这被认为是由于血管损伤、血栓形成性增加和更高的感染率。12，13 Jabir等人。，3另一方面，没有发现一次重建的时间与皮瓣存活之间有任何关系。根据他的小组的说法，失败率更多地与早期清创术不足有关，而不是与重建的时间有关。

在我们的系列中，我们的大多数患者都接受了早期重建（在5-22天之间），并且在该组中观察到了所有皮瓣失败的病例。

一旦进行了足够的伤口清创术并确定了对自由组织转移的需求，最合适的皮瓣的选择就取决于对任何其他组织丢失患者所做的相同考虑：缺损的大小和解剖位置、可用于收获的皮瓣以及供者和接受者区域的功能和美学结果。

只要有明显的三维缺损需要覆盖，肌肉瓣就可以提供非常适合的组织来填充死区。由于愈合速度更快，它们也优先用于肢体重建。主要缺点是可能的供区发病率。我们烧伤科使用的主要皮瓣是背阔肌皮瓣（9名患者），用于3个头皮和6个肢体游离组织重建（1个上肢和5个下肢）。

筋膜皮瓣是覆盖肌腱和关节的理想选择，因为它们薄而柔韧，是手足重建的合适选择。1,3与肌肉皮瓣相比，它们的供区发病率较低。我们做了4个ALT皮瓣，全部用于四肢重建，没有并发症。

与其他作者相似，我们有11.1%（2名患者）的总皮瓣失败率。9，15-17所有的总皮瓣坏死病例（患者2和4）都是由于动脉血栓形成。在其他系列研究中，这已被证明是皮瓣失效的主要原因。许多研究表明，热损伤血管中发生的病理变化是皮瓣失败的主要原因，主张在距离损伤部位安全距离的地方进行血管吻合。这些患者烧伤的主要机制是火焰，并且都有饮酒史。除12例患者外，TBSA烧伤率均在10%以下，除后者外，其余患者年龄均在65岁以上。

据报道，四肢重建中有四种并发症需要手术干预，头皮重建中有两种需要手术干预。大多数并发症报告与使用背阔肌皮瓣。

尽管一些作者反对术前血管造影术用于评估烧伤患者的血管状况，但在进行所有下肢重建之前，我们仍然倾向于将其作为绘制血管解剖图的工具，因为它提供了有关所有主要肢体动脉通畅性、侧支血流和血管口径的宝贵信息。

文献中指出，清创术不彻底、感染风险较高以及受体血管损伤都可能是治疗烧伤患者时游离组织转移并发症发生率较高的原因。我们没有报告我们这组患者中的任何感染或败血症病例。

对患者进行充分的复苏和稳定，对所有失活和坏死组织进行彻底清创，并仔细的术前计划，对于烧伤患者成功进行游离组织转移至关重要。

术后时期精细的皮瓣监测再怎么强调也不为过，尤其是在前72小时，当血管问题

讨论

早期切除烧伤组织和植皮仍然是大多数烧伤患者的主要手术。然而，显微外科游离组织转移可能是烧伤患者复杂缺陷伤口覆盖的理想解决方案，可以在一个阶段的手术中保存无法修复的深度烧伤损伤。

在我们的烧伤科，2009年1月至2016年12月期间入院的患者中，只有1.1%需要免费组织转移。我们的结果与Platt等人4和De Lorenzi等人2的报告相似

人们一直在讨论初级重建的理想时机。这主要是因为在烧伤的急性期，皮瓣的存活取决于几个非手术因素。

虽然一些作者报告了烧伤后前10天进行游离皮瓣覆盖的高成功率，但Baumieter等人、Ofer等人和Saubier等人等1，5-9其他作者在第5天至第21.1天之间记录了更高的并发症风险，3，10-12这被认为是由于血管损伤、血栓形成性增加和更高的感染率。12，13 Jabir等人。，3另一方面，没有发现一次重建的时间与皮瓣存活之间有任何关系。根据他的小组的说法，失败率更多地与早期清创术不足有关，而不是与重建的时间有关。

在我们的系列中，我们的大多数患者都接受了早期重建（在5-22天之间），并且在该组中观察到了所有皮瓣失败的病例。

一旦进行了足够的伤口清创术并确定了对自由组织转移的需求，最合适的皮瓣的选择就取决于对任何其他组织丢失患者所做的相同考虑：缺损的大小和解剖位置、可用于收获的皮瓣以及供者和接受者区域的功能和美学结果。

只要有明显的三维缺损需要覆盖，肌肉瓣就可以提供非常适合的组织来填充死区。1,3由于愈合速度更快，它们也优先用于肢体重建。14主要缺点是可能的供区发病率。我们烧伤科使用的主要皮瓣是背阔肌皮瓣（9名患者），用于3个头皮和6个肢体游离组织重建（1个上肢和5个下肢）。

筋膜皮瓣是覆盖肌腱和关节的理想选择，因为它们薄而柔韧，是手足重建的合适选择。1,3与肌肉皮瓣相比，它们的供区发病率较低。我们做了4个ALT皮瓣，全部用于四肢重建，没有并发症。

与其他作者相似，我们有11.1%（2名患者）的总皮瓣失败率。9，15-17所有的总皮瓣坏死病例（患者2和4）都是由于动脉血栓形成。在其他系列研究中，这已被证明是皮瓣失效的主要原因。1许多研究表明，热损伤血管中发生的病理变化是皮瓣失败的主要原因，1，18-20主张在距离损伤部位安全距离的地方进行血管吻合。这些患者烧伤的主要机制是火焰，并且都有饮酒史。除12例患者外，TBSA烧伤率均在10%以下，除后者外，其余患者年龄均在65岁以上。

据报道，四肢重建中有四种并发症需要手术干预，头皮重建中有两种需要手术干预。大多数并发症报告与使用背阔肌皮瓣。

尽管一些作者反对术前血管造影术用于评估烧伤患者的血管状况，21，22但在进行所有下肢重建之前，我们仍然倾向于将其作为绘制血管解剖图的工具，因为它提供了有关所有主要肢体动脉通畅性、侧支血流和血管口径的宝贵信息。

文献中指出，清创术不彻底、感染风险较高以及受体血管损伤都可能是治疗烧伤患者时游离组织转移并发症发生率较高的原因。4我们没有报告我们这组患者中的任何感染或败血症病例。

对患者进行充分的复苏和稳定，对所有失活和坏死组织进行彻底清创，并仔细的术前计划，对于烧伤患者成功进行游离组织转移至关重要。

术后时期精细的皮瓣监测再怎么强调也不为过，尤其是在前72小时，当血管问题和血肿更频繁发生时。在我们的系列中，我们有一例皮瓣下血肿。

尽管在少数烧伤病例中需要，但我们的研究报告的成功率为88.9%，这证明了自由组织转移用于烧伤患者初级重建手术的有效性，可以稳定覆盖和保存重要的功能结构。

结论

显微外科游离组织转移在原发性烧伤重建中有着小而有价值的作用。在精心选择的患者中，它能够实现复杂缺陷的一阶段重建，具有最佳的功能和美学效果，且发病率较低。尽管据报道并发症发生率较高，但与其他临床情况相比，游离皮瓣可以减少实现伤口闭合所需的手术次数，在某些情况下，它们代表了挽救肢体的机会。

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于

任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。