作者：K. Monga∗ and P. Goil
Department of Plastic Surgery, S.M.S Hospital, Jaipur, Rajasthan, India
∗ Dr. Kushal Monga Department of Plastic Surgery, S.M.S Hospital, Jaipur, Rajasthan, India,
总结
电烧伤是烧伤病房收治的有生命危险和肢体危险并发症的患者的主要比例。由于电流通过身体的严重性，局部组织会受到严重损伤。这些患者需要多次清创术和手术来覆盖由高压电接触烧伤引起的复合缺陷。在我们的研究中，我们打算通过对电烧伤缺陷进行自由组织转移来评估微血管重建的应用，并确定在单个阶段对复杂缺陷进行复合重建如何有助于降低发病率。
关键词：微血管、游离皮瓣、电烧伤、复合重建
首选
介绍
烧伤病房收治的患者中，电损伤占3-4%，70%以上的患者四肢受到影响。1这种损伤的严重程度取决于几个因素：电路类型、电流电压或强度、身体电阻、电流值、电流路径和接触时间。这些因素是如此相互关联，以至于不可能单独分析它们的每一种临床效果。2
接触部位皮肤的广泛凝固性坏死只是高压电流造成的全部损伤的一部分。电流通过身体或多或少会对皮肤、神经、血管、肌肉、骨骼、肌腱、胸部、腹部内脏和中枢神经系统造成损害。组织抵抗力越强，电流流过时产生的热量就越多。较大的血管通常保持通畅，但血管壁受损并形成附壁血栓。经常出现延迟破裂和出血。小血管受损，但可能形成血栓。肌肉呈现斑片状坏死。不直接靠近电流的各种扩展的肌坏死区域是小动脉或静脉血栓形成导致的血管减少的结果。3
由于这种损伤，骨骼、关节、肌腱和神经等潜在的重要结构暴露在外并失去活力，这可能导致永久残疾和截肢。4因此，在电接触烧伤中，我们得到的是一种复合缺陷，包括软组织以及肌腱、神经、肌肉或骨骼等重要组织的损失。
对于这种复合缺陷，进行彻底清创术，然后进行多阶段手术。游离皮瓣可以在单个阶段提供和替换丢失的组织，并通过避免多次手术加快患者的康复，从而实现早期重返工作岗位。
首选
目的和目标
在我们的研究中，我们的目的是确定显微外科重建对电烧伤患者重建质量的影响，并确定在这一独特的患者群体中成功进行显微外科重建的决策因素。
首选
材料和方法
这是一项前瞻性研究，包括2016年至2020年入住斋浦尔SMS医院烧伤病房的电接触烧伤患者。对所有接受高压电烧伤微血管游离皮瓣重建的患者进行了皮瓣存活率、烧伤与手术之间的时间间隔、缺损部位、使用的皮瓣类型、与皮瓣一起运输的部件数量和重建的组织数量的评估。所有显微外科游离皮瓣转移和最初的清创术均由一名外科医生进行（第一作者）。
排除了遭受低压、闪光损伤的患者。
首选
后果
在上述时间段内，共有34名患者接受了微血管游离皮瓣重建，样本主要由男性组成（26）。纳入我们研究的患者年龄在10岁至56岁之间，平均年龄为25岁。平均缺血时间（定义为从结扎和分割椎弓根开始到收获皮瓣血运重建的时间段）为41分钟，而所有手术从开始到结束的平均时间为234分钟（3小时54分钟）。
在总共34个皮瓣中，29个皮瓣成功，其余5个皮瓣失败，成功率为85.29%。
根据初次电烧伤后的手术时间，将皮瓣覆盖物分为初次重建（最多6周）和二次重建（超过6周）。初步重建进一步分为：
立即–5天内
早期-5至21天
中级-21天至6周。
如表I所示，即刻重建组的成功率为83%，早期重建组为88%，中期重建组为80%，而二次重建组为85%。
讨论
尽管大多数烧伤伤口都覆盖着一层厚度不等的移植物，但电烧伤通常会导致复杂的伤口，暴露出不适合皮肤移植的重要结构。5其破坏性也限制了缺损附近健康组织的可用性，从而限制了局部皮瓣的使用。清创术后的复杂性和广泛的缺陷大小也是主要的阻碍因素。使用远蒂皮瓣（如腹股沟皮瓣、腹下皮瓣和交叉腿皮瓣）所需的固定（长达3周）可能会停止早期康复，延长组织水肿，并增加关节硬度，所有这些都可能导致功能恢复不理想，同时需要进一步的二次手术。因此，传统的治疗方式，如局部和远处皮瓣覆盖，需要更长的住院时间，增加发病率，以及多次手术，但效果并不理想。
近几十年来，由于微血管游离组织移植领域的进步，烧伤患者使用游离皮瓣进行重建的情况有所增加。6,7因此，游离皮瓣已达到高度成熟。已对四肢大缺损患者进行了筋膜瓣、预扩张皮瓣、功能性肌肉转移、复合组织瓣、同一患者的多个皮瓣移植和基于单个血管蒂的联合皮瓣（“chimeric flap”）。8
严重电烧伤的游离组织转移通常是唯一的选择，也是现代烧伤护理的重要组成部分。9游离皮瓣通过保持最大骨残端长度，在限制功能损伤方面也发挥着重要作用。10此外，可以提供高质量的组织覆盖，同时提供良好的滑动平面，这是上肢一次或二次重建手术（如肌腱移植和转移）所必需的。最重要的是，游离皮瓣可以在单阶段重建中提供多个组织，从而实现形式和功能的早期恢复。
据我们所知，我们的研究是迄今为止规模最大的一项研究，涉及34个游离皮瓣，通过微血管技术进行电接触烧伤重建，成功率为85.29%。这与目前的趋势相当。
Pessoa等人进行了18次游离皮瓣移植，成功率为88.9%，11而Ofer等人对电损伤肢体进行了26次游离皮瓣手术，成功率达85%。12
时间安排
对于烧伤重建的理想时机，一直众说纷纭。这主要是因为在烧伤的急性期，重建过程中面临的挑战与后期不同，如感染、血管通畅和肢体/生命挽救。在我们的研究中，电烧伤的重建分为一次重建和二次重建（表五）。这种分类是基于以前的文献报道。
在我们的研究中，第一组和第二组的成功率相似，分别为85%和85.71%，这与之前在第二组显示出更好结果的研究形成了对比。
在初级组中，与直接组（83%）和中间组（80%）相比，早期组（88%）的成功率略高，但差异无统计学意义。这一发现还表明，在合理的皮瓣选择、适当的患者选择和受体血管选择的情况下，皮瓣覆盖的时机不会阻碍早期进行游离皮瓣覆盖。
Handschin等人建议对创伤的前四周保持谨慎，并认为这四周可能会出现进行性内膜损伤，对游离皮瓣的存活有潜在危险。15同样，Sauerbier等人得出结论，在混合烧伤和大功率电烧伤系列中，用游离皮瓣进行一次重建的并发症发生率略高，但为了挽救极端情况，进行复杂的显微外科手术是值得的。13
同时，Shen等人在他们的54名患者（17%的皮瓣失败）中显示，皮瓣失败与手术时机之间没有显著关系，这些患者包括烧伤、电烧伤和创伤的混合病例。5
Jabir等人16也未发现一次重建时机与皮瓣存活率之间存在任何关系。根据他的研究，失败率更多地与早期清创术不足有关，而不是与重建时间有关。
虽然一些作者，如Shen等人5和Jabir等人16报道了烧伤后前10天进行游离皮瓣覆盖的高成功率，但其他作者，如Baumieter等人14 Ofer等人12和Sauerbier等人13报道了第5天至第21天发生并发症的更高风险。他们对这种失败率增加的假设包括受体部位的感染率增加、血管内血栓形成性增强以及这段时间内创伤后血管影响加剧。
然而，在我们的研究中，我们发现游离皮瓣的存活率与时间无关。
历史表明，人们不愿意进行早期游离组织转移的部分原因是电烧伤后“进行性组织坏死”的概念，这在外科界已经根深蒂固。
这一概念可能导致许多患者不得不住院更长时间，增加成本、发病率和对肢体/生命的危险。在我们看来，电烧伤中持续的组织坏死是伤口未清理或未充分清理的迹象。
这可归因于以下原因：
筋膜切开术不足
初步勘探不足
最初未发现的近端深部肌肉损伤
生存能力的主观观察
清创本身破坏了周围肌肉
在我们看来，电烧伤中游离组织转移成功的最重要因素是广泛彻底的清创术，并尽快清除所有不存活和可疑的组织，如图4所示。
电烧伤中持续的组织坏死更多地反映了失活组织缺失或未充分清除。在20世纪70年代初，三组使用系列动脉造影研究了进行性血管损伤的概念。17，18，19最初在动脉造影上看到的损伤在同一患者的系列研究中没有进展。
Luce和Gottlieb20的临床研究不能证实进行性组织坏死的发现。20世纪80年代初，麦吉尔大学小组对灵长类动物进行了优雅的研究，得出的结论是没有证据表明存在进行性肌肉坏死。21，22 Chick等人9在1992年的研究中得出结论，与涉及系列清创术的旧方案相比，电烧伤和严重热烧伤的早期广泛清创术和皮瓣覆盖将改善结果并降低发病率。据他说，进行性组织坏死是一个过时的概念，不应该改变基本的手术原则。
在Koul等人的研究中，23 16个游离皮瓣用于电损伤后的急性烧伤重建。有一个皮瓣失败，但皮瓣存活率超过了最近发表的其他研究（77-91%）。14在他们的系列中，失败发生在感染和继发性出血之后，而不是由于血管闭塞。除此之外，所有皮瓣均存活，无任何与皮瓣相关的并发症。这支持了进行性组织坏死或进行性血管闭塞的概念是错误的论点。
在选定的病例中，通过筋膜切开术和焦痂切开术结合神经减压进行广泛的隔室释放是急性烧伤入院时的当务之急。随后应进行早期手术探查损伤程度，并进行激进的彻底清创术，然后进行皮瓣覆盖。
我们建议，一旦达到生理稳定，电烧伤缺陷应立即进行清创术，并应由资深整形外科医生进行清创。清创被认为是一种不那么复杂的手术，由整形外科团队中最初级的外科医生来完成。电烧伤不应出现这种情况，因为资深整形外科医生的经验有助于一次性识别和清除所有不可行和可疑的组织，如果留下这些组织，可能会导致皮瓣衰竭和发病率增加。我们在设置中遵循了这些协议，它在主要组中给了我们很好的结果，尤其是在即时时间段（<5天）。但根据我们的经验，我们应该避免在最初的72小时内进行游离皮瓣覆盖，因为这段时间应该用于液体复苏，发现任何相关的损伤，最重要的是，软组织和重要结构的损伤变得非常明显。存活组织和不存活组织之间的差异在大约72小时时非常明显。此外，它还为团队和剧院服务员提供了充足的时间来准备大手术。
同时，在二次重建中，最初的炎症反应已经消退，疤痕已经成熟，我们得到了质量更好、质地更柔软的皮肤，更容易进行手术操作（图5）。此外，感染的几率要低得多。在我们的研究中，二次重建的成功率为85.71%，与其他研究相当。
皮瓣的选择及复合重建的必要性
一旦完成了足够的伤口清创/疤痕切除，并且确定了对自由组织转移的需求，最合适的皮瓣的选择取决于对任何其他组织丢失患者所做的相同考虑：缺损的大小和解剖位置，可用于收获的皮瓣，以及供体和受体区域的功能和美学结果。在电烧伤中，神经、肌腱和骨骼等潜在的重要结构也会受损，也需要重建才能获得最佳效果。而在面部烧伤的情况下，一个薄而柔韧的皮瓣，如前臂桡动脉皮瓣就足够了（图5和6）。因此，这一独特的患者队列需要通过更换所有或大部分组件进行复合重建，并且每种情况下的要求都不同。
根据这些原理，总共34个皮瓣中有22个是具有两个或多个部件的复合皮瓣。14个皮瓣为肌皮瓣或肌皮瓣（LD），2个为含腓骨的骨皮瓣，用于骨骼重建。在两个病例中，使用游离腓肠神经移植物重建正中神经，在两个案例中，进行功能性肌肉转移以实现腕关节屈曲（图7）。在一个病例中，使用游离阔筋膜张肌移植物覆盖硬脑膜，而在一个案例中，使用流通皮瓣挽救肢体。游离皮瓣的选择取决于个别病例和组织损失的数量。只要有明显的三维缺损需要覆盖，肌肉瓣就可以提供非常适合的组织来填充死区。16，24由于愈合速度更快，它们也优先用于初次重建。25我们研究中最常用的皮瓣是背阔肌瓣（14名患者）。游离皮瓣从损伤区外提供健康、血管化良好的组织，各种组织可以在一个阶段转移，如血管化的骨骼、皮肤、肌肉和神经，为复杂的损伤提供一个阶段的解决方案，并可能减少感染的机会，缩短住院时间，促进早期动员和康复。18
例如，在前臂重建的情况下，手腕弯曲和手部功能应该是最佳的功能目标，这可以通过自由功能的肌肉转移或使用神经移植物进行正中神经修复来实现。受损的肌腱也可以使用肌腱移植物进行替换，然后用自由皮瓣覆盖。因此，微血管技术为电损伤区域的理想功能恢复提供了许多选择，最重要的是，它可以在一个阶段完成。我们的研究表明，如果已经实现了足够的清创术，那么失败的几率很小，因此我们可以将多次手术结合起来，一次性提供所有组
结论
显微手术游离组织转移在烧伤重建中发挥着宝贵的作用，因为附近健康组织的缺乏和随之而来的缺陷的复合性质。
在初次重建中，早期伤口清创和游离组织转移有助于保护潜在的重要结构，改善患者的生理状态。9早期干预有助于保持血管通畅，并在适当选择的患者中保持神经连续性和肢体挽救。相反，在二次重建中，游离皮瓣有时是提供必要数量的健康组织以达到这组患者所需的美学效果的唯一选择。
皮瓣的选择应仅在彻底清创术完成后确定，并列举出丢失的部件数量，这只有在清创术后才有可能。应在桌面上寻求更换所有丢失组织的计划。应选择复合材料襟翼，以便在同一个座位上更换大部分丢失的部件。
总之，电烧伤伤口存在复杂的缺陷，这在功能、组织保存、感染和对患者肢体/生命的危险以及良好的美容方面带来了挑战。显微手术游离皮瓣转移为我们提供了在一个阶段实现所有这些目标的选择，这将有助于患者以显著降低的发病率和住院时间实现早期康复。
首选
局限性
研究的设计包括一次和二次重建组，需要分别进行研究，因为每一组都有不同的挑战和要求来实现理想的重建。患者数量少也是该研究的一个局限性，因为在当前的患者中很难检测出统计学上的显著差异。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于
任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
