作者：Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Klinikum Bremen-Mitte, Germany
CBIB, University of Bremen, Bremen, Germany
Department of Plastic, Hand and Burns Surgery, RWTH Aachen, Aachen, Germany
Department of Plastic, Hand and Reconstructive Surgery, Burn Centre Lower-Saxony, Hannover Medical School, Hannover, Germany
摘要 深度烧伤会导致疤痕和挛缩，这方面的治疗费用很少或没有公开的数据。本研究的目的是通过分析烧伤后遗症的治疗费用来填补这一空白。为此，从下萨克森州烧伤中心收集了用于住院治疗的德国DRG。与DRG有关的T95。-编码作为烧伤相关后遗症的工具。通过问卷调查收集有关疤痕发生率、整形外科手术和病假的数据。结果显示，44.6%的患者报告烧伤后瘢痕形成，31%需要手术干预。与没有疤痕的患者相比，有疤痕的患者再次入院的预期风险明显较高(p=0.0002)。疤痕患者的压力服费用明显较高(p=0.04)。软膏、硅胶敷料或止痛药没有发现差异。根据G-DRG评估，疤痕患者的治疗费用是无疤痕患者的5.6倍。对每个人烧伤后治疗的多次再入院没有差异。就个人再入院而言，除疤痕外，烧伤后遗症患者的费用明显较高(p=0.03)。已经发现，由于多次手术干预，疤痕的治疗比其他烧伤后遗症的治疗成本更高。为了减少烧伤后的疤痕和费用，专门的烧伤中心提供最佳和最先进的治疗。除此之外，应该更加重视促进研究，开发新的抗瘢痕疗法。 关键词:医疗费用，烧伤，烧伤后遗症，疤痕治疗，DRG 介绍 2012年，近2，000名烧伤患者入住德国烧伤重症监护室急救医疗中心，在深度和全厚度烧伤中，坏死组织通过手术去除，通常用全层皮肤移植物替代。伤口愈合后，需要持续的护理，包括药膏、理疗和硅胶片，以防止增生性疤痕的形成。此外，尽管很少有证据支持其有益效果，但医生还是会为患者量身定制压力服。1-3在之前的研究中，我们发现烧伤后遗症的烧伤后治疗费用明显高于无需重症监护的急性烧伤患者。烧伤后病理性瘢痕的发生率在30%至91%之间，伤口深度和烧伤总表面积(TBSA)是严重瘢痕的预测指标。在致残性瘢痕形成的情况下，需要进行二次手术干预，即瘢痕松解和整形外科重建。 本研究的目的是评估下萨克森州烧伤中心烧伤后遗症患者的治疗费用，使用的数据来自G-DRG住院患者报销，从患者问卷中收集。G-DRG数据用于比较烧伤后有瘢痕和无瘢痕患者的治疗费用。患者调查问卷提供了以下信息:我们队列中瘢痕的发生率、再次入院和手术的需要、辅助治疗(如加压衣、乳霜、硅胶片和止痛药)的估计费用，以及缺勤时间和康复措施。
材料和方法 使用了两种不同的数据来源来评估下萨克森州烧伤中心患者的治疗费用:德国诊断相关小组(G-DRG，附件一)负责2006年至2009年汉诺威医学院整形、重建和手外科烧伤后遗症的住院治疗；以及发送给同一时期出院患者的调查问卷(附件二)。之前，G-DRG收集的部分数据已经公布。
汉诺威医学院伦理委员会已在研究开始前批准了该研究(编号578/2009)。所有来自每个来源的数据都是匿名获得的，不可能跟踪或识别任何患者。 德国汉诺威医学院烧伤病人的DRG 下萨克森州烧伤中心是汉诺威医学院整形、手和整形外科系的一部分。烧伤中心设有一个高度专业化的烧伤病人重症监护室，为平均半径为150公里、约有1000万居民的区域内的公众提供高度专业化的烧伤护理。为了分析烧伤后遗症住院病人的治疗费用，对整形、手和整形外科的病人数据库进行了筛选。DRG是一个经济-医疗分类系统，将保险公司报销的每个病例的主要和次要诊断以及不同治疗分组。使用了主要诊断类别(MDC) 09(即皮肤病)和MDC 22(即烧伤)的G-DRG。根据疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD-10，2006年版；附件一)。后续治疗的主要选择标准是T95。-根据ICD-10第十九章，编码为“烧伤、化学烧伤或冻伤后的后遗症”。控制部门为后续治疗提供DRG报销数据。对36个月(2006年至2009年)内的数据进行了分析。一些患者再次入院并接受了多次治疗。为了解决多次住院的问题，我们从两个方面分析了这些患者。烧伤后治疗的总费用按“每个病例”或每次发作进行评估，例如，单独计算一名患者的多次再入院。为了说明“每个患者”的个人成本，增加了不同时期多次再入院和干预的治疗成本，并表示为每个患者的成本。对患者档案进行了疤痕和其他烧伤后遗症的筛查。 烧伤患者问卷 通过向2006年至2009年间曾在烧伤中心接受治疗的患者发送匿名问卷(附件二),评估烧伤后护理和烧伤疤痕发生的治疗费用。除其他信息外，还检索了关于烧伤体表面积、烧伤部位、术后护理、疤痕形成(需要或不需要再次入院和手术)的数据。瘢痕形成的陈述由患者提供，无需进一步的身体检查。因此，无法从该数据源获得瘢痕形成类型的详细数据，例如增生性瘢痕形成。导致外科手术的烧伤后疤痕被解释为病理性的，例如过度疤痕。 在德国，医疗费用由公共卫生保健提供者(90%)、私人保险(约9%)和工人赔偿基金支付，患者无需直接支付处方或住院费用。因此，压力服、面霜或止痛药的确切价格不能由病人来说，而是由治疗期间使用的物品或物质的数量来说。为了估计总成本，每个特定项目的最低价格用于成本计算，例如，每件压力服400欧元，每管50克乳膏10欧元，每张硅胶片25欧元，每包止痛药物(30粒)15欧元。如果问卷中说明了具体的价格或品牌，费用会进行调整。 虽然G-DRG评估和患者调查是在同一时期进行的，但由于匿名数据采样，数据无法关联或比较。
查是在同一时期进行的，但由于匿名数据采样，数据无法关联或比较。
统计数字 当假设正态分布时，对成对观察值进行双尾学生t检验。当正态分布不适用时，使用软件MATLAB(版本7.12.0.635 (R2011a))将Wilcoxon符号秩检验用于成对观察值；美国马萨诸塞州纳蒂克的MathWorks公司)。P < 0.05被认为具有统计学意义。卡方检验用于评估疤痕患者接受多次手术的预期风险。数字数据表示为平均值±SEM(平均值的标准误差)或中值±SEM。 结果 患者问卷 这项调查涉及2006年至2009年间在下萨克森州烧伤中心接受烧伤后遗症治疗的276名幸存烧伤患者。276份问卷中有75份未能送达；其余201名患者中有59名(29.4%)参与了调查。对调查问卷的答复显示，该群体中68.5%是男性；平均年龄为42.5岁；二度和三度烧伤初期的平均TBSA为27.9%。90%的患者最初入住烧伤重症监护室7±2.9天(n = 51中值SEM，最大值=98天，最小值=0.5天)。大多数烧伤是由于休闲或家庭事故(54.2%)，其次是与工作有关的事故(35.6%)和其他事故(10.2%)。烧伤部位位于69%的上肢(n=41)，54%的头/颈部(n=32)，51%的躯干(n=30)和42%的下肢(n=25)。急性烧伤初始治疗后，23.7%的外科手术患者需要再次入院(n = 14诺斯卡= 1，斯卡=12，n . s . = 1；表一
烧伤后瘢痕形成 42.4%的患者(n=25)注意到了疤痕形成，而52.5% (n=31)的患者没有提到疤痕，5.1% (n=3)的患者没有回答这个问题(表1)。疤痕患者之前曾烧伤过72%的手和手臂(n=18)，56%的躯干(n=14)，52%的头和颈部(n=13)，40%的脚和腿(n=10)。没有给出瘢痕形成性质的详细临床数据，因为没有对每个患者进行复查就使用了邮寄问卷。“过度疤痕”可由患者在调查表上填写(附件二)。住院治疗和手术干预的必要性意味着患者所述疤痕的病理性质。因此，在下文中，术语“疤痕”等同于病理性疤痕。3.2%的无瘢痕患者(n=1/31)和48% (n=12/25)的瘢痕患者需要再次手术。为了评估手术干预的预期风险，使用了卡方检验。与没有疤痕的患者相比，疤痕患者忍受一次以上住院手术的风险明显更高(p=0.0001)。 病假和康复 烧伤后遗症导致41名患者休病假，例如14名疤痕患者和23名无疤痕患者。9名患者是养老金领取者，不包括在内，2名患者没有回答问题。当被问及不工作的时间时，36名患者(n.s.=7)回答了问卷并陈述了8±4.5周(中位数SEM，max=130，min=2)。瘢痕患者(n=14)的中位数为16.8±10.5周(最大值=130，最小值=4.5)，而无瘢痕患者(n=23)的中位数为5±0.9周(最大值=20，最小值= 2；图1)。
36名患者的缺勤时间明显长于疤痕患者(16±10.5周；max=130，min = 4.5n=14)与无疤痕患者(5±0.9周，最大=20，最小= 2；n=23)。使用Wilcoxon符号秩检验对两个队列进行比较。方框代表第25至第75百分位范围(四分位数范围)，第5至第95百分位范围，方框内的水平线表示中间值。p值用于统计显著性结果。中位数+SEM **p=0.0017。 生产力损失的计算是根据人力资本理论和之前公布的汉诺威共识集团公式进行的。7计算时，采用了2006年至2009年间的平均收入，并将其转换为每天的收入，例如，每个工人每天的收入为92欧元。7，8每个患者的缺勤天数为117.5±67.6天(平均SEM)。 在我们的患者队列中，生产力的总损失为每天10，819欧元(n = 37)。9关于有疤痕的患者(235.5±73.5天病假)，生产力的损失为21，664欧元，相比之下，无疤痕患者的生产力损失为4，213欧元(45.6±6.1天病假)。 15名患者陈述了康复措施，例如10名疤痕患者和5名无疤痕患者(表1)，而43名患者没有康复，1名患者没有回答该问题。 辅助治疗 12.9%的无疤痕患者和40%的有疤痕患者接受了辅助治疗，如理疗、手法治疗和按摩(表二)。对患者队列的辅助材料成本进行评估，包括止痛药、药膏、硅胶片和加压衣的费用。值得注意的是，疤痕患者的费用是无疤痕烧伤患者的两倍多(表三)。与无疤痕患者相比，疤痕患者的压力服成本明显更高(p=0.04，表II，图2)。
例如压力服、硅胶片、面霜或止痛药的费用。瘢痕和非瘢痕患者之间仅在压力服处方方面存在显著差异。白条，无疤患者；黑条，疤痕患者。欧元成本；*p=0.04。 DRG烧伤后遗症治疗费用报销 在36个月的观察期内，有127名患者因治疗烧伤后遗症而入住该科。该队列包括114例(或61例患者)需要释放或整形重建手术的疤痕，以及13例(或8例患者)需要治疗其他烧伤后遗症，例如需要覆盖的皮肤缺损(n=5)，慢性感染伤口(n=2)或癌症(n=1)。为了便于描述这两个患者群组，出现疤痕释放的患者将被进一步命名为“疤痕患者”,而那些因其他烧伤后遗症需要重建手术的患者将被命名为“无疤痕患者”。 两组烧伤后需要手术治疗的患者再次入院的频率不同。有疤痕的患者接受了7次治疗(表III ),而无疤痕的患者最多需要再次手术3次。当将每个患者的所有G-DRG成本相加时，在没有疤痕或有疤痕的患者之间没有发现显著差异(p = 0.1008威尔科克森征试验；表IV，图3)。关于每个病例的成本，例如，无论患者的身份如何，每次再入院都单独计算，无疤痕患者的成本明显更高(p=0.0338)(表IV，图4)。
G-DRG烧伤后遗症治疗补偿(ICD- 10，T95。–编码)适用于无疤痕患者(n=8)或有疤痕患者(n=61)。在多次再入院和治疗的情况下，所有费用都归入每个患者。方框代表第25至第75百分位范围(四分位数范围)，第5至第95百分位范围，方框内的水平线表示中间值。各组之间没有发现显著差异(p=0.375)。数据以平均值的中值标准误差(SEM)给出。 图4。G-DRG报销所有病例的治疗费用。
G-DRG对所有烧伤后遗症病例(每次住院计算在内)治疗的报销(ICD-10，T95。—编码)用于无疤痕(n=13)或有疤痕(n=114)的患者。因其他烧伤后遗症而接受治疗的患者产生的费用明显高于疤痕患者(p=0.0338)。方框代表第25至第75百分位范围(四分位数范围)，第5至第95百分位范围，方框内的水平线表示中间值。数据以中位数SEM给出；*p<0.05。 讨论 在这项回顾性研究中，对烧伤后遗症的治疗费用进行了分析。收集并分析了汉诺威医学院下萨克森州烧伤中心烧伤患者随访治疗和瘢痕形成及G-DRG发生率的数据。 全层烧伤需要彻底清创，并通过整形重建手术覆盖缺损，如皮肤移植或皮瓣手术。皮肤移植后会出现不同程度的疤痕。在我们的患者队列中，42%的受调查患者报告了过度疤痕，尽管还没有关于疤痕或移植性质的详细数据。本研究中瘢痕形成的百分比与来自不同研究的高加索患者烧伤后增生性瘢痕患病率的数据相比，差异在7%、13±15%、12±63%、14±67% 10和77%之间。由于烧伤中心的入院区域广泛，不可能招募患者进行瘢痕评估。疤痕的临床检查和更多关于初始治疗的细节，如皮肤移植，肯定会产生有价值的数据，巩固我们的发现。 病理性瘢痕可导致致残性挛缩，关节固定不动，肢体活动减少。由于后者，有必要进行外科手术，以释放关节，改善功能，恢复职业和社会融合。42%的被调查患者报告了过度瘢痕形成，这与不同作者发表的烧伤后15-91%的增生性瘢痕形成率相对应。关于瘢痕挛缩，Gangemi等人11称其发生率低得多，为5%，Kraemer等人称其发生率低得多，成人为2%，儿童为7.8%。不可否认，目前的研究中没有关于患者在问卷中所述瘢痕形成类型和严重程度的详细数据。 如前所述，疤痕复发率很高，尤其是手部、头部/颈部和躯干上部的烧伤部位。因此，患者倾向于经历多次手术来释放疤痕。在我们的患者调查中，所有瘢痕患者(n=25)中有48% (n=12)由于过度瘢痕化而进行了外科手术。与无疤痕烧伤患者相比，患者因疤痕而忍受不止一次手术干预的预期风险显著更高(p=0.0002)。来自下萨克森州烧伤中心的G-DRG数据证实了这一发现，瘢痕患者进行了多次二次手术，例如在一个病例中进行了多达七次手术。61名瘢痕患者共接受了114次外科手术，与之相比，8名无瘢痕患者接受了13次手术，即每个患者分别接受了1.9或1.6次手术。Gangemi等人指出，每名肥厚性瘢痕患者有1.7次再次手术，每名挛缩松解患者有2.5次再次手术，这与我们的数据非常吻合。
瘢痕松解术的费用等于患者的费用当每位患者多次再入院和手术的费用相加时，瘢痕松解术的费用等于除瘢痕以外的后遗症患者的费用(p=0.1)。出乎意料的是，当分析每次入院和治疗的费用时，例如每个病例，无疤痕患者的费用明显更高(p=0.03)。一个重要的事实可以解释这个有趣的发现。烧伤后除疤痕外的后遗症患者出现慢性伤口、软组织缺损或烧伤后癌症，通过手术切除和随后的整形修复缺损覆盖(包括微血管皮瓣手术)进行治疗。远端或游离皮瓣手术的补偿更高(约。8.400-13.000欧元)。2.200欧元)，取决于患者的合并症。这一发现非常重要，因为与其他烧伤后遗症相比，烧伤后疤痕的发生率、释放后疤痕的复发以及重复住院和手术干预的需要是疤痕治疗费用较高的主要原因。 不用说，烧伤后瘢痕形成的费用(317，291欧元)和需要瘢痕松解的高患者数(n=114)比治疗其他烧伤后遗症的患者的费用(56，897欧元，n=13)高5.6倍。因此，昂贵的新治疗概念，如真皮基质替代品，从长远来看可能证明具有成本效益，减少烧伤后疤痕和重建手术的费用。 除了手术干预和住院治疗，使用压力服和硅胶片进行局部治疗、疼痛药物治疗和手工治疗的疤痕治疗成本也会增加。尽管没有确凿的证据证明压力服的临床有效性，但压力治疗目前是预防疤痕的金标准。在我们的调查问卷中，与无疤痕患者相比，接受压力服治疗的疤痕患者明显更多。我们只能推测这种治疗是否有效地防止了瘢痕患者队列中挛缩的发生以及再次住院和手术的需要，如其他人所述。烧伤患者的治疗费用可分为考虑卫生系统资源消耗的直接费用，如住院干预和门诊治疗等。，以及间接成本，例如，由于过早死亡或因病缺勤而导致的生产力损失。烧伤后瘢痕患者的生产力损失更高，因为瘢痕患者的失业时间明显长于无瘢痕患者。Sanchez等人发表了关于急性烧伤患者病假和间接成本的数据。缺勤总计158±99(平均标准差；n=898)天，间接劳动力成本为48，509美元或35，015欧元(2006年汇率为1:0.722)22，而我们的患者队列为117.5±67.6天(平均SEM)，生产力损失为10，819欧元。相比之下，有烧伤后疤痕的患者有235.5±73.5天没有工作，生产力损失为21，664欧元，是无疤痕患者的五倍，是整个队列的两倍。遗憾的是，没有关于西班牙雇员工资的数据来比较这两个国家的生产率损失。急性和烧伤后病人相似的缺勤时间和由此产生的社会经济成本强调了烧伤后遗症的高度相关性和经济影响。
结论 烧伤后遗症的费用主要来自疤痕治疗，比其他烧伤后遗症的费用高五倍。烧伤后瘢痕发生率高，多次二次手术是瘢痕治疗费用高的主要原因。为了防止过度的疤痕，急性烧伤护理应在专门的烧伤中心进行，以尽量减少烧伤后的后遗症。缺乏有效的瘢痕预防措施意味着需要增加抗瘢痕研究的资金。
