作者：Rajiv Grover 1, Roy Sanders 1

1RAFT Institute of Plastic Surgery, Mount Vernon Hospital, Northwood, Middlesex HA6 2RN

整形外科的主要目的是恢复外观和功能。这包括创伤性缺损、先天性异常和恶性肿瘤切除手术后的重建，以及手外科、乳腺外科和美容外科领域。随着我们开始了解组织再生、恶性肿瘤和伤口愈合的生物学基础，正在取得相当大的进展。整形外科医生的工具现在包括这些生物过程的细胞操作手段。 方法 这篇文章的主题是通过回顾欧洲整形外科医生协会和美国整形和重建外科学会在过去四年的会议记录而选择的。在Medline搜索后，与这些主题相关的关键文章被包括在内。 再造皮瓣手术 用于重建的组织需要氧气和营养来确保其存活。具有低代谢需求的部分厚度的皮肤移植物粘附到伤口床，并且最初通过扩散来滋养，之后毛细血管的向内生长建立了永久的血液供应。在不能通过扩散支持移植物的伤口和许多其他需要具有更好美学和机械性能的组织的伤口中，需要用由其自身血液供应支持的组织进行重建。这种从一个地方转移到另一个地方的组织称为皮瓣。在20世纪70年代和80年代，解剖学研究确定了具有动脉和静脉轴的组织单位，这允许它们被分离或转移。先进的光学系统和显微器械使得这些分离的组织单元能够在接受部位进行移植，并与轴向血供吻合，以进行重建。 显微外科游离组织移植已经变得很普遍，并且在提高游离组织移植的效益风险比方面取得了进展。黄金法则仍然是在供体部位以最小的风险和最小的发病率获得最大的收益。一些用于游离组织移植的最常见的皮瓣是基于轴型蒂，轴型蒂供应肌肉，而肌肉又提供穿支血管来供应覆盖的皮肤(例如，腹直肌和背阔肌肌皮瓣)。因此，为了重建需要皮肤的缺损，通常需要牺牲下面的肌肉

最新进展 将血管化组织从身体的一部分转移到另一部分的改进现在可以通过为重建提供动态成分来恢复外观和功能 某些组织的重建不容易通过从身体的一部分转移到另一部分来实现，但是对这些组织的细胞生物学的更好理解已经允许再生产生骨、软骨和表皮 使用激光的选择性光热解允许去除某些色素性病变和毛细血管畸形，同时最小化非特异性皮肤损伤，并且脉冲二氧化碳激光允许用于面部年轻化的精确皮肤磨削术 应用于闭合伤口系统的间歇真空增强了慢性伤口的治疗 穿支皮瓣 游离的带血管的腹直肌肌皮瓣已经成为乳房切除术后乳房重建的标准方法。横向定向的皮桨与下面的直肌一起转移，允许将供应肌肉(因此也供应皮肤)的轴血管与受体血管(通常在腋窝)吻合。腹直肌的缺失降低了腹壁的强度。1腹直肌被转移是因为它充当了腹壁下血管蒂的穿支的载体。因此，减少供体部位的发病率取决于提起皮瓣，解剖出皮肤和皮下脂肪的主要穿支，但留下肌肉。在游离组织移植中使用穿支管为皮瓣重建提供了进一步的改进。基于穿支血管的下腹部皮肤转移是乳房再造的有效皮并减少了以前方法产生的腹部无力。根据这一原则，覆盖在背阔肌上的皮肤可以在不牺牲背阔肌本身的情况下转移。4

内窥镜皮瓣采集 创伤或切除手术后出现的下肢和躯干壁的一些缺损需要肌瓣进行重建。用于显微外科转移的两种最常见的肌肉是背阔肌和腹直肌。获取这些肌肉所需的大切口会导致相当高的发病率。现在可使用器械通过内窥镜获取此类肌瓣，这些技术减少了这两个部位的术后疼痛。该手术目前受限于建立光腔的能力，这降低了其在获取张力过大的肢体瓣时的功效。 功能重建 整形外科最具挑战性的方面之一是进行动态重建。自从游离组织移植的早期发展以来，技术已经发展到可以恢复重建部分的功能。由于面部不对称和无法对情绪做出适当反应，面部麻痹会导致相当大的心理疾病。在先天性瘫痪或听神经瘤等颅内病变导致面神经损伤的情况下，带血管的游离功能性肌肉移植具有一定作用。在最近的一个大型系列研究中，80%的病例在之前从相对的完整面神经移植神经后，通过将胸小肌转移到面部的弱侧实现了微笑的恢复(图1)。这种成功率在儿童中甚至更高:超过90%的病例功能恢复到接近正常。

胸小肌微血管移植至面部后的微笑再造:(左)术前单侧面瘫；(右)术后自主功能的恢复以及对情绪的反应 组织再生 软骨 对细胞工程的研究已经产生了用于重建移植的新组织。软骨对于外伤后或先天性异常(如小耳畸形)的耳重建至关重要。使用自体肋软骨进行全耳重建的既定技术已经存在。这是参照对耳模收割雕刻的。这允许良好的美学重建(图2 ),具有持久的效果，7但是软骨的供体部位并不总是没有发病率。最近，人类软骨细胞已被接种到Vicryl支架上，以生成含有基质的新软骨。一种耳软骨形状的Vicryl支架已被接种并移植到裸鼠(无免疫活性)体内，以随后生成完整的人类耳软骨。应用该技术的临床研究正在热切等待中。

用自体肋软骨支架重建先天性小耳畸形耳:(左)小耳畸形耳残余；(右)植入雕刻软骨支架后的术后外观 牵引成骨 对骨生成及其重塑的需求刺激了颅面整形外科领域的显著进步。McCarthy将骨牵引延长术应用于颅面外科。10皮质骨缺损(皮质切开术)和经皮针插入两侧。在五到七天的滞后之后，这些销以每天1毫米的速度被牵引，直到在诸如下颌骨之类的骨头中产生了高达30毫米的伸长。在生命的第一年，骨膜骨再生可以允许延长而无需皮质切开术。骨塌陷是骨移植中的一个问题，这种方法很少发生。颅面骨骼牵引成骨的主要限制是技术上的，外部器械体积大且笨重，但微型牵引装置系统已成功应用于下颌骨、上颌骨和眼眶扩张。角质细胞培养 在英国，每年估计有600人死于烧伤，超过10 000人因烧伤住院。尽管重症监护和烧伤早期切除的进步已经导致死亡率的降低，但是对于大面积烧伤的患者来说，没有足够的未受损皮肤来提供自体皮肤移植。结果，这些患者可能死于不受控制的败血症和多器官衰竭。人角质细胞培养物(图3)可以极大地扩展自体移植物，13仅部分解决了临床问题，因为需要三周时间来产生培养的角质细胞的大融合片，并且没有皮肤支持，角质细胞移植物相对不稳定。

准备转移和临床使用的培养角质细胞片。 克服这些问题的方法已在临床试验中显示出价值。早期烧伤创面覆盖有同种异体皮肤(真皮和表皮)。高抗原性的表皮在被排斥之前通过皮肤磨削术被去除。同种异体真皮抗原性的降低使其能够与创面结合。两到三周后，原始同种异体移植物的表皮层被培养的自体角质细胞替代。烧伤伤口可以在早期被覆盖，并且由具有同种异体真皮支持物的培养表皮构成。 目前正在研究的提供培养的皮肤替代物的策略包括使用接种有培养的成纤维细胞并覆盖有自体角质细胞的胶原基质。这样的工作很可能导致“现成皮肤替代物”的最终目标 激光技术 选择性光热解 计算机化输送系统的最新进展已经导致激光在外科手术中更广泛的应用领域和更可预测的结果。二氧化碳激光是最先使用的激光之一，但是限制邻近非特异性组织损伤的困难，以及随后留下疤痕的风险，限制了它在整形外科中的应用。医用激光发展的突破来自选择性光热解原理。如果激光的波长对应于皮肤中特定色素(发色团，例如血红蛋白、黑色素或纹身色素)的吸收光谱，光能就会转化为热能，从而破坏组织。通过使用允许目标发色团将光转化为热但不传导至邻近组织的脉冲，可以限制不期望的非特异性损伤。 毛细血管畸形 输出黄光(585 nm波长)的脉冲染料激光(优先被血红蛋白吸收)的出现，使得超过82%的毛细血管畸形(“鲜红斑痣”)得以清除。这些结果持续时间长，一旦清除，几乎不会复发。在成人中，这些畸形可能会形成皱纹表面，这限制了治疗的效果，因为激光只能穿透1毫米。与增生性瘢痕相关的蜘蛛痣和红斑也可以从激光治疗中受益，但关于改善这种瘢痕轮廓的能力存在争议，因为已发表的研究没有考虑这些病变消退的趋势。

色素性病变 许多浅表黑色素病变可以用激光治疗。黑色素的吸收光谱在比血红蛋白更短的波长处达到峰值，提供了限制对周围组织损害的范围。所使用的激光仅穿透表皮和真皮的更浅层。具有表皮黑色素色素的病变对激光治疗反应良好:日光性雀斑样痣、咖啡斑、雀斑和真皮黑色素色素沉着，包括太田痣和黄褐斑。在激光治疗前，应进行任何色素性病变的穿刺活检，即使是非常可疑的病变。该活检样本提供了可用于预测激光治疗结果和并发症风险的材料。面部皱纹 脉冲二氧化碳激光作为面部年轻化的辅助手段是有用的。被细胞质中的水吸收的波长为10-600nm，与小于1毫秒的脉冲结合，几乎不引起非特异性损伤。这可以精确去除皮肤表层，使面部皱纹深度减少92%,且几乎没有副作用。20 伤口愈合 细胞生物学 疤痕的高度可见的影响已经将注意力集中在整形外科中的伤口愈合上。很少组织在损伤后通过再生愈合；大多数会留下疤痕。疤痕组织会影响肢体功能，在儿童中，会影响烧伤后的生长以及唇腭裂手术后的面中部生长。在所有年龄的人群中，疤痕的畸形导致相当大的心理病态。 损伤后释放的一系列生长因子和细胞因子控制伤口愈合。在胎儿中，伤口愈合时炎症和血管生成反应减少，且无疤痕。通过控制成人皮肤伤口中转化生长因子β (TGFβ)的浓度，可减少疤痕形成。这尚未应用于常规临床实践，但该领域的研究指出了解决这一难题的方法。

真空辅助伤口闭合 慢性伤口是外科医生面临的最困难的问题之一:许多慢性伤口发生在虚弱的患者身上，这些患者不适合进行大的再造皮瓣手术。间歇负压最近被描述为一种用于治疗慢性伤口的方法，并且用于管理真空辅助闭合的装置现在可用于常规临床实践。它由开孔泡沫组成，其轮廓大致适合伤口腔。通过用聚乙烯粘合膜覆盖泡沫和邻近的皮肤，开放性伤口转变为闭合性伤口。薄膜下的不可折叠管将开孔泡沫连接到真空泵，并将负压(75-125毫米汞柱的间歇真空力)均匀地传递到伤口的所有区域。泡沫需要每48-72小时更换一次。 有了这项技术，伤口愈合的速度加快了，许多病人不需要手术。施加真空从伤口附近的组织中去除间质液，减少硬结。这种液体的去除增强了伤口边缘细胞的微氧合和营养，并促进肉芽组织的形成。在伤口上均匀地施加张力不仅能补充邻近的皮肤和软组织以帮助闭合缺损，而且还能刺激真皮成纤维细胞的有丝分裂。与未经真空闭合处理的对照组相比，伤口愈合增加了103%。23许多原本需要皮瓣闭合的伤口，由于伤口底部肉芽组织的生成增加，可通过简单的皮肤移植进行处理。 结论 在过去的四年里，整形外科的重要进展包括皮瓣重建的改进和激光等新技术的应用。这遵循了该专业在过去20年中的发展模式，手术显微镜的技术进步，加上轴向血液供应的解剖学识别，导致了自由组织转移。整形外科的进一步发展很可能依赖于对细胞生物学的更好理解及其在伤口愈合、组织再生和肿瘤形成过程中的应用。

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