作者：Martha F I De La Cruz Monroy,a,c Deepak M. Kalaskar,a,⁎ and Khawaja Gulraiz Raufb,c
aDivision of Surgery and Interventional Sciences, University College London, United Kingdom
bDepartment of Plastic Surgery, Pakistan Institute of Medical Sciences, Islamabad, Pakistan
cDepartment of Plastic Surgery, Leicester Royal Infirmary, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, England, United Kingdom
摘要
组织扩张重建在临床实践中已经存在了半个多世纪。这项技术最初用于乳房重建，但后来发现它可用于重建各种原因引起的切除性缺陷，包括烧伤后/创伤后畸形、先天性巨痣、皮肤癌症等的手术。它改善了皮肤颜色和质地的匹配，避免了显微外科手术对游离皮瓣转移的高基础设施要求。我们对世界各地35篇英文文章进行了系统的文献综述，其中包括头颈部烧伤的儿科组织扩张重建的代表性病例。审查确定了68名儿童，平均年龄11.3岁。最常见的烧伤病因是火焰烧伤。要重建的平均面积为206cm2，患者经过平均99.7天的扩张过程。有三篇文章包括了患者进行一次以上扩大治疗的病例。支持性技术提供了组织扩张重建领域的发展实例，如自膨胀扩张器和内窥镜方法。需要对特定适应症、年龄组和待扩展组织的解剖位置进行进一步研究，以提高对该技术局限性的理解，并继续其发展。
关键词：组织扩张，头颈部，烧伤，儿童，儿科，重建
首选
介绍
组织的扩张并不是一个完全重建的概念。正如Wagh和Dixit所强调的，1妊娠说明了随着时间的推移，身体对处于紧张状态的组织的适应。此外，肥胖之后的体重减轻为我们提供了生理组织扩张，从而产生额外的组织。
在临床实践中，Neumann于1957年首次描述了组织扩张重建，他重建了一只成年绅士耳朵，该耳朵在创伤后留下了影响耳廓上三分之二的缺陷。2组织扩张最初是作为一种乳房重建技术发展起来的，Radovan3于1976年引入，Becker于20世纪80年代后期进行了描述。4这种重建技术随后被应用于其他适应症，包括烧伤后疤痕重建。
组织扩张通常是一个两阶段的过程。在第一阶段，在全身麻醉下进行的手术中，通常在需要重建的区域附近插入组织扩张器（TE）（带注射口的硅球囊）。组织扩张器被放置在头皮的皮下平面和其他地方的皮下位置。在数周或数月的时间里，用盐水溶液逐渐膨胀扩张器，以扩张覆盖的皮肤。在大多数患者中，这是在门诊环境中不使用麻醉剂的情况下完成的。然而，尤其是在幼儿中，在扩张前1小时使用局部（如凝胶）麻醉剂是一种有用的止痛工具。1在第二阶段，去除TE，并将扩张的皮肤作为全厚移植物、局部皮瓣或游离皮瓣5进行重建，通常在全身麻醉下进行。
与其他技术（如皮肤移植或皮瓣转移）相比，组织扩张可以改善皮肤的颜色和质地匹配，还可以减少疤痕和减少供区发病率。此外，它还能保护毛囊和感觉神经。此外，它不需要显微外科手术在技能和基础设施或其并发症（例如：导致皮瓣坏死的血管血栓形成）方面的要求。扩张的皮肤也提供了高血管性，这优于延迟皮瓣。6，7，8
组织扩张术也广泛用于儿童重建手术。重要的是，在扩张之前，患者（如果适用）和家属应了解该过程的长期影响。他们还必须意识到扩张期将造成的暂时性缺陷。然而，据报道，由于对社会压力的认识降低，幼儿受此影响较小。9也有人担心颅面骨骼变形的风险，建议使用半刚性组织扩张器，并将扩张器推迟到婴儿6至9个月大。10然而，人们注意到，这些病例仍然没有上述畸形的永久性损伤。
其他作者建议将扩张推迟到患者七岁，因为等到患者达到这个年龄可以提高手术的配合度。此外，这种延迟可以最大限度地减少并发症，因为研究发现，患者年龄在7岁以下是并发症统计显著增加的一个因素。11然而，这一信息与保加利亚最近进行的一项研究相矛盾，该研究包括62例儿科病例，这些病例的各种皮肤缺陷（包括烧伤、创伤或色素沉着病变）都接受了组织扩张重建治疗。这项研究报告了4至7岁儿童的并发症发生率较低（3.2%）。总体而言，85%的病例报告了良好的美学效果。12
儿科患者组中组织扩张的适应症包括：烧伤疤痕修复术、巨大先天性痣、先天性皮肤发育不全、血管瘤、脊髓脊膜膨出、微畸形、阴囊重建、棒足畸形、面中部裂、Romberg病、波兰综合征、肿瘤切除术、阴道发育不全症、Volkmann挛缩和连体双胞胎重建10，13
如前所述，组织扩张可以应用于身体的所有区域。头部和颈部仍然是烧伤最常见的部位。与此相关的是继发于挛缩或疤痕的毁容，由于其暴露和可见的位置，导致社会限制，因此也导致功能限制。14
当组织扩张重建应用于头部和颈部时，在保持面部美观的同时，有一个特别的方面需要记住，那就是需要避免气道、视觉或口腔的损害。在该区域遇到的另一个困难是，缺陷可能涉及多个解剖位置（例如：头皮、前额、眼睑等）。在这些情况下，相邻组织的扩张可能不足以进行令人满意的重建。因此，可能需要多种技术的结合，这些技术包括：使用扩张皮瓣、全厚皮肤移植物（包括扩张和非扩张）和连续切除。10，15
作者旨在对现有文献进行系统综述，了解组织扩张重建技术及其在儿科烧伤患者中的应用，尤其是在头颈部解剖位置受到影响的患者。我们还将用2例病例报告和描述组织扩张重建技术的图像来说明我们的发现。在这2例病例中，我们介绍了两种原始皮瓣：额Rauf冠状动脉切开扩张（FRCSE）皮瓣和Gulraiz高级运输扩张（GATE）皮瓣，这两种皮瓣以前没有发表过，但由资深作者开发。
首选
材料和方法
根据PRISMA 2009的声明进行了系统的文献综述。16在2018年10月5日之前，文献检索使用了Ovid（Medline）、EMBASE、Web of Science和Pubmed等数据库。
选定的文章必须符合本次审查的四个关键方面，即：
1.组织扩张重建
2.儿科病例（重建时未满18岁）。
3.烧伤/后遗症
4.缺陷的头颈部解剖位置。
使用的关键词包括：组织扩张/扩张器、儿科/儿科、重建、头部、颈部、头皮、面部、烧伤、烫伤。不符合上述规定的物品除外。此外，我们还排除了非英文或全文不可用的文章，以及不符合重建技术相关最低要求信息的文章（见下文）。
收集的数据包括以下内容：
主要数据：
–
文章的详细信息（作者、国家、年份），
患者人口统计数据（或者如果确定了病例系列则为平均值），
组织扩张器尺寸、总体积、，
次要数据：
烧伤缺陷和病因，
重建皮瓣位置，
所使用的附加技术，
并发症和
随访
我们知道，并非所有文章都能获得每个病例的所有信息，因此我们确定我们需要所有主要标准，理想情况下，每篇文章至少需要一个相关病例的三个次要标准。使用Microsoft Excel 2013进行定量数据的描述性统计和定量数据的简单处理。
我们的假设如下：–
这篇综述的人群平均年龄将超过7岁，这与早期颅骨生长和患者合作的改善有关。
燃烧最常见的机制是火焰。–
最常见的TE形状是矩形，这是因为与例如圆形组织扩张器相比，每膨胀体积的表面积更–
最常见的并发症是导致组织扩张器移除的感染。
首选
后果
我们确定了35篇符合要求标准的文章。请参阅图1，了解PRISMA 2009声明之后的文章选择过程的流程图。16表1。
共发现68例儿科病例。然而，值得注意的是，大量包括所有年龄段患者的文章被排除在外，因为无法区分儿童和成人患者的数据。与我们的第一个假设一致，重建时的平均年龄为11.3岁（2.5-18岁），中位数为11.8，标准差为3.7。其中26名女性、39名男性和3名非特定性别的女性。在指定烧伤类型的25例中，13例为火焰烧伤，5例为油脂/热油烧伤，3例为化学（酸）烧伤，3例行电烧伤，1例为烫伤。这与我们关于最常见烧伤类型的假设一致。19例报告的缺陷尺寸平均为207 cm2，中值为189 cm2。这些数值是根据文章中给出的尺寸计算得出的。在1980–1990年代，头皮脱发是最常见的重建指征，而在过去二十年中，颈部挛缩的报道更为频繁。据报道，有18名患者之前曾尝试过重建，其中最常见的是使用全厚植皮（10/18，包括全厚和中厚）。其他先前使用的重建技术包括打孔移植物51和先前或多次组织扩张。21，27，34
在36例病例中，提到了扩张器的类型，其中18例（大多数）是矩形的，这与我们的一个假设一致。还需要注意的是，关于组织扩张器充气口的确切位置的报道总体上很差。七篇文章明确提到了它们的充气口位置，这些位置都是内部的。这些被描述为埋在组织扩张器中，17-20皮下，21远程22或自我固定23，4篇文章解释说，端口位于单独的口袋中。剩下的文章没有详细介绍扩展器端口的位置。
扩张的平均长度为99.7天（中位数为91天），范围为33至180天。没有一篇文章提到麻醉剂在扩张或膨胀过程中的具体用途。相反，患者不适的出现是评估每次治疗的可耐受膨胀量的方法之一。事实上，Leonard20描述了在充气时，对扩张器进行触诊，以注意到其波动减少，这与患者所经历的不适感相关。这是在毛细管再填充时间损失之前的短暂情况。取出少量以重新储存舒适度并确保膨胀皮瓣的适当循环。
皮瓣的类型根据病变的位置而变化，由于显微外科吻合技术的可用性，预制皮瓣的优点是位于离缺损更远的地方。附加或补充技术各不相同。这些措施包括从简单的皮瓣剥离20到内窥镜辅助皮瓣插入。26其他包括：Z形成形术，20显微外科吻合，20–21，24–25使用多孔聚乙烯进行耳廓/螺旋重建，27全厚皮肤移植物44和三维扫描成像36以辅助皮瓣和扩张准备。
在两个场合，作者强调了连续组织扩张发作（最多6个组织扩张周期）的好处，以完成广泛缺陷的重建。24，25另一篇文章提到，患者之前有一个扩展的前胸前进皮瓣，但功能几乎没有改善。17
由于报告方式的多样性和并发症发生率驱逐的深度，无法提取和比较并发症发生率的具体数据。因此，无法从整理的样本中得出特定的结论，因为大多数病例都报告了表1中概述的个别情况。因此，由于证据不足，最终的假设不一定被接受或拒绝。值得注意的是，20世纪80年代末报告的病例50，51似乎比最近的病例更容易出现并发症。
请参阅表1，该表总结了35篇综述文章中案例的所有主要细节。
首选
案例报告
以下病例报告包括应用本文资深作者创建的原始皮瓣进行的重建手术，此前尚未发表。
案例1
这名青少年男性出现了广泛的烧伤后疤痕，影响了头发生长区域（小胡子和胡须）。通过顶点上的矢状切口放置700ml矩形组织扩张器。额Rauf冠状动脉切开扩张（FRCSE）皮瓣用于小胡子和胡须的重建。2年和15年的随访显示出令人满意的结果（图2）。
图2:
一例烧伤后大量瘢痕形成的青春期男性的组织扩张重建（A）正视图。胡子和胡须区域没有毛发生长的可能性。（B） 用700ml矩形组织扩张器通过矢状切口对前额头皮进行组织扩张后。（C） 正面视图-进一步展开后。（D） FRCSE皮瓣（额Rauf冠状动脉切开扩张皮瓣）用于小胡子和胡须重建。3周后（在蒂分裂时）用皮瓣蒂的多余组织重建两鬓的缺损。（E） 重建后两年和（F）15年。图片由Khawaja Gulraiz Rauf先生提供。
案例2
一名15岁男性患者表现为左侧颞叶脱发。脱发边缘的一个切口用于插入100毫升的矩形组织扩张器。该皮瓣在舌下平面升高，将转位、推进和旋转的元素结合在一个单一的皮瓣中，即Gulraiz高级运输皮瓣（GATE）。重建后两个月，患者表现出令人满意的结果（图3）。
图3
使用GATE皮瓣（Gulraiz Advanced Transportation Expanded flap）进行组织扩张重建（A）15岁男性左颞部脱发患者。（B） 在脱发贴片边缘切开，插入100毫升矩形组织扩张器。（C） 注射口置于脱发贴片下。（D） 患者在扩张过程即将结束时继续进行社会活动。（E） 舌骨下平面的皮瓣隆起。（F） 襟翼的下表面。（G） 旋转襟翼的拆分（箭头）以容纳三角形襟翼（*），从而将换位、前进和旋转的元件组合在单个襟翼中。（H） 最终关闭。（I） 重建后两个月。（J） （J）切口图示-头皮俯视图：斑片状脱发5.5 cm×4 cm（阴影圆圈）。从a点到b点的切口长度为12cm。在旋转的中间（c点）进行切口，以容纳三角形皮瓣（*）。图片由Khawaja Gulraiz Rauf先生提供。（有关此图例中颜色参考的解释，读者可参考本文的网络版本。）。
首选
讨论
组织扩张在二次烧伤重建中已变得重要。通过组织扩张治疗烧伤继发性头皮脱发是最成功的烧伤并发症之一。扩张器可以放置在无神经盖下。该扩展允许头皮上现有毛囊的重新分布。头皮脱发的50%切除率通常被认为是适当的重建。这种情况是因为，如果头皮组织需要扩大一倍以上，毛囊的分布可能会不令人满意或薄得令人无法接受。5我们从综述中注意到，脱发是最常见的指征（15例），尤其是在1987年至1998年间。
烧伤后组织扩张重建的另一个主要适应症是颈部瘢痕挛缩。报告了13例病例，特别是1990年以后的病例，但有人可能会认为，那些颈部活动范围缩小的病例是由于颈部瘢痕挛缩所致。
考虑到脱发和颈挛缩之间明显的双峰演变作为手术的指征，将这些年的发病率与成年期的发病率进行比较是很有趣的。
组织扩张重建的并发症包括需要移除扩张器的主要并发症和不一定会影响重建的次要并发症。如Bozkurt，Groger在一篇综述中所述，6种轻微并发症包括血肿、浆膜瘤、延迟愈合、骨成型、神经麻痹，而主要并发症包括感染、脱位、渗漏和放气、暴露、伤口裂开、皮肤坏死、挤压等。Bozkult回顾了102例扩张器病例，报告并发症发生率为28%，7%导致手术失败（当因并发症不得不放弃手术时）。本综述中提到的其他先前研究表明，并发症发生率范围很广，根据扩张器的位置和适应症而不同。例如，下肢的并发症发生率似乎在20%到80%之间，这是由于覆盖的保护性组织较薄，并发症发生率较高。而头颈部的并发症发生率在1%到32%之间。Bozkurt指出，扩张器的体积和解剖位置影响了失败率，而其他因素，如年龄、性别、每位患者的扩张器数量和扩张器形状，似乎与失败率没有统计学相关性。6
一项关于烧伤儿科患者组织扩张引起并发症的大型研究，包括10年的随访（从1996年到2006年），共回顾了240名患者。该分析将并发症分为绝对并发症（例如：过早失去扩张器导致进一步手术或重建计划停止）或相对并发症（术前判断失误导致手术重建计划部分完成）。结果表明，并发症的绝对发生率为14%，相对发生率为10%，最常见的解剖部位是头皮。作者指出，用甜菜碱制备的皮肤可减少10%与感染相关的并发症。此外，患者的年龄或外科医生等因素与较高的并发症发生率无关。52
2015年的一项最新研究53回顾了202例组织扩张手术，其中119例为儿科手术（年龄<16岁）。比较了成人和儿童的并发症发生率：儿童并发症发生率为20%，而成人并发症发生率则为13%。然而，无论是两组之间的差异，还是不同解剖部位之间的差异（包括头部和颈部，成人的并发症发生率为7.1%，儿童为12%，成人的躯干无并发症，儿童为19%，等等）都没有统计学意义。在儿科手术中，最常见的并发症发生率是感染（9.9%），其次是扩张器暴露（6.4%），而在成人中，8.9%（5例）有感染，其次是一例血清瘤病例和一例扩张器放气病例。研究得出的结论是，尽管并发症发生率很高，但组织扩张是一种很好的重建方法，因为在大多数情况下，即使是受并发症影响的病例，也可以进行最终的重建程序。53
Hudson25在2001年撰写了唯一一篇关于手术并发症的文章，该文章符合本综述的4个主要标准，其中评估了70个TE。他发现20%（14个扩张器）有主要并发症，感染，需要移除TE，14%有次要并发症，不需要移除扩张器，例如：完全膨胀时的挤压，填充物圆顶暴露。
最近在2016年，54岁的Duclert Bompaire，Sallot发表了45名儿童的组织扩张重建经验，其中39%的病例20是由于全身烧伤病理引起的。值得注意的是，53%的烧伤病例出现并发症。在评估总体结果（包括外科医生、父母和患者之间的评估）时，20例病例中有15例被归类为优秀或令人满意的结果。54
此外，McCullough，Roubard55在她对88名接受面部缺损组织扩张术的儿科患者（使用150个扩张器）的回顾中描述了43%的并发症发生率，并强调了11%（10例）的外翻发生率，其中9例通过眼角成形术治疗，1例保守治疗。55
最近一项针对儿科组织扩张重建并发症的单外科医生病例系列分析显示，并发症发生率为扩张器总数的23%（282个扩张器中的65个），涉及94名患者中的39名。这包括主要并发症，如暴露、破裂和迁移，需要移除组织扩张器，以及次要并发症，如扩张器迁移和保留扩张器的端口故障。56作者强调了避免使用合并端口的重要性，因为在狭窄区域，端口上的皮肤有变薄的风险。此外，在不合作的患者的情况下，这可以避免潜在的扩张器穿刺。
在组织扩张过程中具有外部端口有许多优点，包括减少剥离和对软组织覆盖的要求，更快的扩张，降低破裂或穿刺的风险，以及减少患者的疼痛和情绪压力。57，58这些都有很大的好处，尤其是在疼痛耐受性较低的儿科组织扩张中。然而，有人担心，与内部端口相比，外部端口的感染风险更高。Azadgoli的59评估指出，文献结果与此相矛盾，使用内部端口时的感染率为5%至6.5%，而使用外部端口时为6%至8.8%，但本研究没有说明这些差异是否具有统计学意义。事实上，我们在审查中发现的文章似乎并不支持外部港口布局。此外，将内部端口外部化是挽救受感染扩张器的一项技术。60 Azadgoli 59研究中的另一项发现是，与使用外部端口本身相比，将更多的组织扩张器放置在特定解剖位置会进一步导致感染。
此外，已经强调的是，尽管在存在大缺陷的情况下需要随后的扩张周期，但可能会增加并发症的风险，从而使并发症发生率在第3轮和第5轮扩张时为50%，在第5轮膨胀时为100%。56这与Gil的研究41中的发现相当，在该研究中，患者经历了5个组织扩张周期，没有出现并发症，但在第6次治疗中出现了一个，扩张器暴露在缝合线破裂中。这篇综述中的第二篇文章也进行了多个周期的组织扩张。25然而，并发症发生率似乎与扩张周期的数量没有明显关系：第一、第二和第三扩张周期的主要并发症发生率分别为21%、25%和14%，次要并发症发生率为7%、8%和7%。此外，重复头皮扩张的缺点之一是毛囊密度可能明显降低，然而，在Gill的情况下，尽管进行了6次扩张，但有头发的头皮密度被认为是可以接受的。
Fernandes和Driscoll61发表了一篇关于13名（平均9岁）因烧伤而脱发和外耳缺陷的儿童的综述。他们描述了同时使用声门下组织扩张重建烧伤后脱发，以及Medpor®（Stryker，Kalamazoo，MI，USA）作为多孔聚乙烯植入物，使用颞顶筋膜瓣重建外耳结构。本研究报告扩张过程无并发症。这两种技术的结合被描述为治疗儿童外耳缺陷的首选方法，因为它提供了良好的美容效果、高满意度和低发病率。61此外，Driscoll强调了通过使用有疤痕的无毛头皮重建耳廓来“减少浪费”的可能性35，正如我们在综述中强调的那样。
在某些情况下，组织扩张可能不是首选的治疗方法，例如，如果实施治疗的医院缺乏资金、基础设施或人力资源，例如科索沃普里什蒂纳的重建外科。他们的文章强调了这样一个事实，即烧伤在科索沃非常频繁。在这项特别的研究中，他们报告了188名全身烧伤患者（其中73%是儿童），其中14%是头部和颈部。然而，由于这种广泛技术的成本，它并没有经常使用，仅在8%的病例中使用。62
组织扩张重建已被证明能提供皮肤颜色和质地的最佳匹配，并为其他重建技术可能无法实现的重建提供了解决方案。必须牢记，需要谨慎选择患者，同时提供令人满意的资源。这将有助于减少发生率，如Calobrace46所强调的，患者失去了随访，TE在头皮上完全扩张了15个月，然后返回时颅骨变形，幸运的是，颅骨自发重塑，没有描述重大后果。
已经采取措施尽量减少组织扩张的一些挑战性方面。这些问题包括多次去医院就诊，这可能会给患者及其亲属在休学或工作方面带来困难。另一个困难包括在连续扩张过程中注射等渗溶液时刺破扩张器的风险。为了尽量减少上述问题，生产了自膨胀器。
自膨胀扩张器的发明起源于大约40年前，Austad和Rose制造了一种高渗溶液填充扩张器，后来由于上覆组织二次流体泄漏发生坏死而被放弃。63 1999年，Osmed提出了一种新版本的自膨胀组织扩张器。该扩张器吸收周围流体，在6-8周内变大。该膨胀剂由包括水凝胶的材料制成。然而，这第一代导致了上覆组织的压力坏死，因此需要进行优化。第二代自膨胀扩张器诞生于硅盖，硅盖上有孔，可以吸收液体。这些扩张器改善了效果。尽管如此，不受控制的组织扩张的缺点仍然存在，这是外科医生需要仔细考虑的问题。64一项对第二代Osmed组织扩张器的研究，包括七名身体各部位有病变的儿童，得出的结论是，这些扩张器对儿童来说更方便，因为它不那么痛苦，而且很少去医疗中心进行连续扩张。65这似乎有很好的潜力，尤其是在儿童身上。然而，据我们所知，在我们审查的病例中没有自膨胀扩张器。
内窥镜辅助组织扩张是组织扩张技术的一种新方法。As'adi，Salehi66描述了一项对42名采用这种方法进行颈部组织扩张的患者的研究。优点包括：最小的切口放置在离待扩张组织更远的位置，放大视野，改善止血效果。此外，扩张长度缩短，这是由于切口较小以及术中扩张较大（据报道为扩张器的25%至30%），扩张开始得更快。此外，这种方法与较低的并发症发生率以及缩短的住院时间和手术时间有关。66在我们的综述中，只有一篇文章描述了内镜辅助TE插入34，结果令人满意。
这项审查的局限性包括，由于汇集了数据，许多在儿科病例中进行的重建，但作为成人和儿科混合重建审查发表，不得不被排除在外。例如，由于之前对成人和儿童的混合、组织扩张适应症的混合或身体重建部位的混合进行了分析，因此很难分析有关并发症的结论。14，67此外，关于重建技术的许多方面的信息，例如并发症发生率，在整个已发表的文献中仍然不一致。53进一步的文献综述侧重于美学和功能结果以及患者对组织扩张重建的满意度，将提供除技术信息之外的关于这些手术影响的进一步信息。
首选
结论
总之，组织扩张重建提供了一种多功能的重建技术，可用于儿科人群的头颈部（以及身体其他部位）烧伤后重建。该技术的优点包括当用膨胀的组织代替缺陷时，能够优化皮肤颜色和质地的匹配。此外，这提供了一个主要优势，即能够将毛囊重新分配到可能因烧伤继发疤痕而失去毛囊的区域。自然，没有一种技术是没有缺点的。看似可以忍受但并发症发生率很高，以及包括额外但暂时的毁容在内的漫长过程，可能会阻止患者选择这种技术。然而，并发症发生率的报告并不一致，需要进一步的具体研究来确定这些并发症，并根据适应症、身体部位、年龄、扩张次数（如果不止一次）等对其进行分类，以获得更深入的了解和预防策略。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于
任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
