作者：Koji Nozaka, Naohisa Miyakoshi, Hidetomo Saito, Hiroaki Kijima, Motoki Mita, and Yoichi Shimada

Department of Orthopedic Surgery, Akita University Graduate School of Medicine

摘要

背景

由复杂的膝关节脱位周围烧伤引起的严重内翻畸形和软组织损伤是一种罕见的损伤。膝关节圆形六足外固定和铰链式全膝关节置换术（TKA）的软组织重建和畸形矫正具有挑战性，如果操作不当，可能会导致严重并发症。我们提出了一个病例，其中结合软组织重建、圆形六足外固定和TKA治疗因烧伤疤痕引起的严重膝关节脱位。

案例介绍

我们报告了一例58岁的女性，她在6岁时因烧伤引起的严重复杂畸形和软组织损伤接受了膝关节手术，包括软组织重建、圆形六足外固定畸形矫正和铰链式TKA 几个月大。左腿短了35 mm的功能腿长度差异。她走路一瘸一拐，在走路的站立阶段左膝有明显的内翻畸形。经过三阶段的修复，患者能够在没有帮助的情况下行走，证实了活动能力的改善。

结论

该治疗方法有效地结合了软组织重建、圆形六足外固定和使用TKA模块化旋转铰链组件的3D打印骨骼模型的预演手术，成功地用于治疗因烧伤疤痕导致的严重膝关节脱位。该分阶段手术保持了腿长，并最终实现了令人满意的对齐。

关键词：软组织重建，环形六足外固定，铰链式全膝关节置换术

首选

背景

在最初的损伤数年后，处理由膝盖周围烧伤引起的严重复杂内翻畸形和软组织损伤是一项挑战。这将需要几个阶段的治疗，包括软组织重建、畸形矫正和高度约束或铰链植入。此前，有几篇关于膝关节置换术失败后使用Ilizarov装置进行关节融合术的报道[1-4]。需要对大量严重受伤患者进行额外的研究，如道路交通事故、运动损伤和膝盖周围的战争创伤，以确认使用环形外固定是一种可行且有效的治疗选择[5-8]。使用圆形六足外固定器治疗因烧伤疤痕引起的严重膝关节脱位，以前在英国文献中没有报道。采用这种方法是为了克服困难，避免常见的严重膝关节畸形合并软组织紊乱的并发症。我们提出了一个病例，其中结合软组织重建、圆形六足外固定和TKA治疗因烧伤疤痕引起的严重膝关节脱位。

首选

案例介绍

一位58岁的妇女抱怨左膝疼痛。在6 几个月大的时候，她倒在家里的日本Irori壁炉后面，左下肢严重而广泛的深度烧伤。由于左膝有一道宽阔的烧伤疤痕，在童年时期，她患上了左膝挛缩症和严重的内翻畸形、内扭转和膝后脱位。有一个大的烧伤疤痕，从左膝的近端内侧延伸到远端前侧（图1）。由于严重的膝关节挛缩和复杂的畸形导致腿长不一致，她走路一瘸一拐，经常摔倒。成年后，内翻畸形和左膝疼痛加重（图2）。由于严重的心力衰竭，她也是全身麻醉的高危候选者。此外，由于严重的膝盖畸形和疼痛，她的骨骼强度因长期不负重而较低。基线双能X射线吸收仪显示，她的左股骨颈骨密度为0.30 g/cm2。

外科手术程序

第一阶段：软组织重建

膝关节处有一个薄而萎缩的宽烧伤疤痕软组织。我们评估了术前血管造影术和多普勒流量计的结果，以评估是否存在可用于安全指导手术的营养动脉[2]。我们最初用腓肠肌内侧头和大腿后侧的肌肉皮瓣进行软组织重建。在形成腓肠肌内侧头皮瓣后，一个从腘区延伸到臀沟的片状皮瓣。切口最初平行于长轴，向下穿过皮下组织和大腿深筋膜。制作远端切口，将皮瓣远端轻轻向上翻转。然后将岛状腘股后筋膜皮瓣抬高并转移到缺损处[9-13]。皮瓣植入2 软组织重建后数月。

第二阶段：畸形矫正

提前进行TKA的对齐调整和逐步矫正，以避免循环障碍和神经病变。将荧光透视机放置在手术台的对侧，并在整个病例中用于引导外部固定销的定位。使用四环结构的膝关节跨圆形六足外固定器固定膝关节畸形[14-16]。每两个环的位置垂直于股骨段和胫骨段的机械轴。每个股骨环和胫骨环都根据骨质量使用多根钢丝和一个或两个半针固定。左下肢长期不承重，骨骼骨质疏松。为了避免笔直的细线切口，多根电线被刚性固定。将直细金属丝尽可能准确地插入皮质骨的厚部分，以防止骨质疏松骨被切割[19]。

术后膝关节畸形逐渐减少，用6根伸缩支柱固定，术后使用圆形六足外固定软件进行残余矫正，以达到预期的对齐效果。以1的速度 每天mm，胫骨被拉下50 mm，向前平移20 mm和30°内翻畸形逐渐矫正。关节间隙被加宽，对齐被校正。包括膝盖周围的神经、血管和软组织逐渐伸展。术后获取双侧长腿站立放射线照片以评估机械对准。在4周内没有切除骨质疏松的骨骼的情况下获得了充分的矫正。

第三阶段：铰接TKA

我们使用3D打印的骨骼模型来提高复杂畸形矫正的准确性[14-16]。射线照片和计算机断层扫描（CT）显示了一种复杂的畸形，包括内翻、膝后脱位和左膝内扭转。TKA的术前计划包括量化角畸形，然后进行计算机模拟矫正，最后使用TKA模块化旋转铰链组件的3D打印骨骼模型进行预演手术[20]。

我们使用内侧髌旁入路进行了TKA的铰链组件。使用水泥填充骨缺损。术后X线片显示畸形矫正成功。术后8周、12周和6年的随访检查显示，她的跛足和膝盖疼痛得到了缓解。患者的功能结果得到了显著改善。膝关节学会评分（KSS）从19分增加到71/100分。在TKA术后6年的最近一次随访中，她在没有助行器的情况下完全负重，没有膝盖疼痛。患者在X光片上没有进行性的射线可透过线和松动（图7）。手术后，她接受了特立帕肽治疗2年，在本报告发表时，她正在服用替诺沙单抗治疗骨质疏松症。

讨论

腓肠肌内侧皮瓣偶尔用于提供最常见的软组织覆盖[11]。在这种情况下使用腓肠肌皮瓣的一般指征是膝前软组织不足。在这种情况下，当存在从膝盖近端内侧延伸到远端前侧的大烧伤疤痕时，腓肠肌皮瓣已被用于解决困难的软组织缺陷[11]。应用腘股后筋膜岛状皮瓣修复膝关节周围皮肤缺损，证明了该方法的优越性。在由于合并症而无法进行自由组织移植的情况下，可以考虑局部肌肉瓣。El Shazly和Kamal[10，12，13]在膝关节和胫骨中段缺损的腓肠肌皮瓣重建中描述了几种有用的修改，以增加腓肠肌内侧和外侧头的旋转弧和尺寸，从而覆盖较大的伤口。

有一种有用的方法涉及大腿后表面的远端筋膜皮瓣。这个片状皮瓣从腘区延伸到臀沟。它具有源自腘动脉的轴向动脉网络，由源自血管或股深动脉的穿通动脉加强。共同静脉和连通的大隐静脉确保了静脉回流。膝关节前部的显微外科手术具有挑战性，并且由于血管位于后部，因此需要高度的技术。我们认为单独的腓肠肌皮瓣无法覆盖大的伤口。因此，我们将腘股后筋膜岛状皮瓣和腓肠肌皮瓣联合应用于膝关节周围较宽的软组织缺损。这适用于在她合并慢性心力衰竭的情况下重建膝关节区域。在没有先进显微外科技术的情况下，软组织重建、腿长矫正和TKA是可行的。软组织覆盖物对于最终治疗非常重要，因为它可以改善局部循环，达到机械覆盖物的质量，并可以保护骨骼免受假体周围关节感染[21]。

这种情况很少见，而且有一些局限性需要解决。首先，膝关节桥接圆形六足外固定有感染针道的风险。当在TKA前使用关节桥接圆形六足外固定器治疗严重膝关节脱位时，在出现感染的第一个迹象时，需要仔细的针护理和立即使用抗生素治疗[19，22-28]。Falzarano等人报道，ESR和CRP水平在预测THA晚期慢性和术后早期感染方面具有更高的诊断准确性[29]。这些标志物为外科医生监测膝关节周围假体周围骨折中环形外固定器术后早期浅表针道感染提供了有价值的支持。我们使用ESR和CRP水平作为炎症标志物，对预防针道感染进行了术后评估[29]。其次，患者可能会发现使用圆形六足外固定器不舒服。然而，由于固定牢固，手术后可以立即完全负重。圆形六足外固定作为膝关节周围的外固定具有很大的稳定性[30]。Ilizarov技术是治疗复杂肢体损伤的有效方法，如道路交通事故、运动损伤、战争创伤和膝盖周围严重烧伤[5-7]。

如今，假体植入物的非凡改进使严重膝关节损伤得到了更好的治疗[31]。此外，为了避免与治疗严重膝关节挛缩和畸形相关的并发症，一种选择是使用圆形六足外固定器[14-16]。该系统基于投影几何理论和Stewart Gough平台的力学基础。该固定器可同时矫正多平面畸形。可以同时逐步校正六个畸形参数：冠状面、矢状面和轴面的成角和平移。圆形固定的微创性，使用金属丝和半针在骨质疏松骨中实现稳定固定，使这种方法特别适合治疗膝关节的复杂畸形和软组织问题[14，15]。逐渐矫正畸形的能力使外科医生能够经皮进行固定，并避免打开烧伤疤痕的薄而萎缩的软组织。任何残余畸形都可以使用圆形六足外固定器进行逐步矫正。Falzarano等人报道，下肢畸形的发生是比上肢更重要的因素。膝关节对齐的准确性对于膝关节假体来说总是很重要的[32，33]。

复杂畸形的患者专用3D打印骨骼模型可以令人满意地矫正小腿畸形。使用患者专用3D打印骨骼模型的额外好处是减少了手术时间。具有特定胫股关节的植入物用于韧带无力不可修复的病例或骨质量差且不允许正常膝关节功能的病例[20]。在初级手术[34]中，这种类型的植入物不适合标准的膝骨关节炎患者。它的作用是管理像这种情况下的巨大畸形。骨水泥柄用于治疗局部骨质疏松症。这名患者的治疗具有挑战性，因为她的全身状况脆弱，骨骼强度差。

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