作者：Matthew R McCann, PhD,1 William F. Hill,1 Jinhui Yan, BS,2 Sarah Rehou, 1,3 and Marc G. Jeschke, MD, PhD1,3,4,5
1Sunnybrook Research Institute, Toronto, Ontario, Canada
2Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
3Ross Tilley Burn Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada
4Institute of Medical Science, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
5Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
6Department of Immunology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Author Contributions: MRM, SR, WF, and MGJ conceived the project and conducted study design. MRM, WF, and SR acquired study data. MRM, SR, and MGJ performed analysis and interpretation of data. All authors were involved in drafting the article, revising it critically for content and all authors approved the final version.
Corresponding author and person to whom reprint requests should be addressed: Marc G. Jeschke MD PhD FACS FCCM FRCS(C), Sunnybrook Health Sciences Centre,
摘要
目标：
本研究的目的是确定先前诊断的多发性硬化症（多发性硬化）是否改变了烧伤患者的急性护理需求。
方法：
这是一项回顾性病例对照研究，包括成年（年龄≥18岁）急性烧伤患者。对照组患者与11名有多发性硬化病史的患者的比例为4:1。结果包括液体复苏量、温度、心率、平均动脉压、住院并发症和住院时间（LOS）。
结果：
包括55名患者，其中11名患者有多发性硬化病史。复苏期间，各组之间的液体复苏体积、温度、心率和平均动脉压相似（p>0.05）。两组之间的LOS相似（12，IQR:2-17，中位数16，IQR:12-21；p=0.090），多发性硬化患者的LOS/%TBSA烧伤中值明显较高（1.2，IQR:0.7-2.0 vs.2.1，IQR:1.1-7.1；p=0.031）。
结论：
并发烧伤和多发性硬化的患者LOS/%TBSA烧伤明显更长，这表明需要更多的时间来愈合伤口。令人惊讶的是，这两个队列在烧伤后急性期没有其他显著差异。
关键词：多发性硬化，烧伤
引言
2016年，美国发生48.6万起烧伤。随着时间的推移，液体复苏、营养管理、肺部护理、伤口护理和感染控制等方面的进步已改善了烧伤患者的生存结局。尽管在重症监护方面取得了这些进展，但对多发性硬化患者烧伤的后果和后续处理仍缺乏调查和了解。
随着全球发病率的增加，多发性硬化是目前影响超过250万人的中枢神经系统（CNS）最常见的自身免疫性疾病。多发性硬化主要影响年轻人，其特点是中枢神经系统内多灶性神经炎症、脱髓鞘、胶质细胞增生和神经元细胞丢失。一项对创伤损伤感兴趣的前瞻性研究报告，与对照组相比，多发性硬化患者轻微烧伤的发生率更高。然而，对多发性硬化患者创伤病例的观察研究进行的荟萃分析表明，任何年龄的烧伤发生率和/或多发性硬化诊断之间没有关联。虽然多发性硬化似乎不会导致严重烧伤的发生率升高，但一旦患者进入ICU，他们在ICU和入院后一年的死亡率都会升高。多发性硬化症与免疫功能低下有关，再加上烧伤护理的特殊预防措施和治疗策略，这一人群的感染风险更大。因此，多发性硬化患者烧伤后的死亡可能与感染有关，特别是呼吸道感染和/或感染性休克。
多发性硬化患者的脱髓鞘斑块会损伤脊髓的下行纤维，降低自主神经系统调节能力。自主神经系统能力减弱可在一系列严重程度内出现，从全身多器官功能障碍到局部单系统中断，心血管系统通常受到影响。心血管功能障碍可能涉及直立血压、心率反应、迷走神经传出和交感血管运动活动的变化。此外，在烧伤的急性期，由于毛细血管通透性、心输出量增加、代偿心率和外周血管阻力，血浆液量显著减少。这种与烧伤相关的心脏压力在受伤后至少持续2年。多发性硬化相关的自主神经系统功能障碍和烧伤后心动力紊乱的组合使烧伤多发性硬化患者的特定液体复苏要求复杂化。因此，本研究侧重于烧伤患者，并检查具有已知多发性硬化病史的患者与对照组之间的差异。
我们烧伤中心记录的场景描述了与多发性硬化相关的运动障碍，这些障碍限制了患者从自己身上脱下燃烧的衣服，或在将滚烫的水溅到自己身上后使他们无法起床。我们认识到这些患者的重症监护（即复苏）具有挑战性，并假设存在免疫系统失调，导致患者预后恶化。在这项匹配的病例对照研究中，我们调查了烧伤和并发多发性硬化症患者的急性护理结果。对入住单一烧伤中心的患者进行分析，以确定多发性硬化患者和对照组之间急性期、LOS和死亡率的差异。
材料和方法
研究设计
本研究的纳入标准包括2006年5月至2016年5月期间进入成人烧伤中心治疗急性烧伤。倾向性评分用于将对照组患者与先前诊断为多发性硬化的患者以4:1的比例进行匹配。匹配基于年龄（±5岁）、TBSA烧伤百分比（±5%）和吸入性损伤的存在。从患者图表中记录多发性硬化的分期、诊断后的时间和处方药物（疾病改善和复发管理）。在烧伤后的前96小时记录了包括液体摄入量（mL）、尿量（mL），心率（每分钟心跳次数），平均动脉压（mmHg），血压（mmHg）和核心体温（°C）在内的临床变量。研究方案获得了我们机构研究伦理委员会的批准。
统计分析
这些数据是根据《加强流行病学观察研究报告》（STROBE）声明报告的。统计分析包括学生t检验、Mann-Whitney U和Fisher精确检验（如适用）。所有测试均为双尾测试，P值<0.05被认为具有统计学意义。使用SPSS统计软件20.0版（IBM Corp.，Armonk，NY）进行分析。
结果
2006年5月至2016年5月，我省烧伤中心收治了1643名烧伤患者。在研究期间，11名患者既往被诊断为多发性硬化。在这11名患者中，9名患者被诊断为复发缓解型多发性硬化，1名患者被确诊为原发性进行性多发性硬化，1人被诊断为继发进行性多发性硬化。对照组患者与伴有烧伤的多发性硬化患者的比例为4:1。表1总结了基于多发性硬化诊断的患者的人口统计学和损伤特征。两组之间的年龄或性别没有显著差异（表1）。TBSA烧伤的中位百分比（8，IQR：4–12 vs.8，IQR:3–14；p=0.983）也没有显著差异。然而，多发性硬化组患者的三度%TBSA烧伤中位数明显较高（0，IQR:0–4 vs.5，IQR:1–12；p=0.013）。两组的LOS相似（12，IQR:2–17 vs.中位数16，IQR:12–21；p=0.090），多发性硬化患者的LOS/%TBSA烧伤中值明显较高（1.2，IQR:0.7-2.0 vs.2.1，IQR:1.1-7.1；p=0.031）。菌血症、败血症、肺炎或急性肾衰竭等并发症无显著差异（p>0.05；表1）。虽然多发性硬化组在烧伤后的前96小时内对液体的需求相对较高，但液体摄入或输出量没有显著差异（p>0.05；图1）。在烧伤后的前96小时，各组之间的心率、平均动脉压和血压也相似（p>0.05；图2）。诊断为多发性硬化的患者体温较低，在烧伤后第1天明显较低（p=0.037；图2）。
服务水平，停留时间；多发性硬化，多发性硬化；TBSA，由于四舍五入，总体表面积数可能不会增加到100
a与学生t检验比较。
b与Fisher精确测试进行比较。
c与Mann-Whitney U测试比较。
d分析仅限于出院前的患者。
讨论
多发性硬化是困扰年轻人的最普遍的神经疾病之一。迄今为止，只有少数研究评估了多发性硬化人群中烧伤的预后、临床要求或易感因素。在我们的中心，多发性硬化症患者将其烧伤的原因与多发性痴呆症的运动障碍和神经症状联系在一起。尽管多发性软化症患者的烧伤风险增加，但这一研究领域仍被忽视。我们的多发性硬化队列人口统计反映了典型的多发性硬化人群，女性患病率较高，平均年龄为53岁。
在烧伤护理的急性复苏阶段，多发性硬化队列和对照组之间分析的大多数临床标志物没有显著差异。尽管缺乏统计学意义，但本研究中的显著发现应促使进一步调查。
最重要的是，与对照组相比，多发性硬化人群的液体需求量更高。这可能与多发性硬化患者中公认的心脏和自主神经功能障碍观察结果有关，这会导致液体复苏反应较弱，。先前的研究已经认识到自主神经功能障碍的严重程度与疾病进展程度之间的相关性。然而，我们的数据收集方法限制了我们记录疾病进展的能力。此外，在我们的人群中，自多发性硬化诊断以来的持续时间各不相同，从几年到几十年不等。最后，我们烧伤中心收治的少数多发性硬化患者使调整这些因素变得不切实际。
在多发性硬化队列中，标准化为TBSA烧伤百分比的LOS显著高于对照组。先前的研究确实表明，因普通ICU病例入院的多发性硬化患者感染风险更高，一年死亡率增加。这表明，有多发性硬化病史的患者可能会增加烧伤的负担。这些患者可能更容易发生并发症，最终需要更高级别的护理，从而延长其LOS。虽然两组的住院并发症发生率相似，但LOS越长，导致LOS/%TBSA越高，这可能表明多发性硬化组愈合伤口所需的时间越长。伤口愈合是一系列复杂的级联事件，需要免疫和皮肤细胞相互作用才能实现愈合。在多发性硬化患者中，我们假设他们的伤口恢复受损，因此需要更长的时间才能愈合。
多发性硬化人群中的温度超敏反应是一项公认的观察。也就是说，Uhthoff的现象以热引发或加剧的新神经症状为特征，据报道，60–80%的多发性硬化患者出现了这种现象。热作用会加剧动作电位放电受阻，这是多发性硬化基本脱髓鞘的结果。不可避免地，多发性硬化以及热加重的多发性硬化与疲劳相关，是跌倒的预测因素。然而，在许多研究中，热敏感性基本上被忽视。这一特点可能会增加多发性硬化患者的烧伤风险，并加剧其在烧伤环境中的神经功能障碍。然而，没有研究在烧伤的情况下评估热引发的自主神经功能障碍。需要进一步调查，以充分了解烧伤和多发性硬化患者的独特需求。
随着烧伤护理（如液体复苏、营养管理、肺部护理、伤口护理和感染控制）的进步，烧伤相关死亡率已下降。虽然已经取得了很大进展，但对烧伤多发性硬化症患者的独特人口背景了解甚少。自主神经系统在烧伤后损伤中启动适当的应激反应方面发挥着重要作用。众所周知，这种中枢神经系统脱髓鞘、自身免疫性疾病与心血管和其他自主神经功能障碍有关，可能使创伤管理复杂化。多发性硬化人群中ICU合并症的发病率较高，一年ICU死亡率较高，这表明该患者群体需要更高水平的护理才能获得成功的结果。我们的研究发现，与其他健康烧伤患者相比，当TBSA烧伤百分比控制在%时，多发性硬化烧伤患者的医院服务水平延长。然而，其他临床参数，包括并发症数量和复苏要求，在我们的研究中，两组之间没有显著差异。未来的研究应调查更大的样本量，以更好地了解多发性硬化患者耐受烧伤的能力。值得注意的是，我们研究中的多发性硬化患者的LOS更长，但仅当TBSA烧伤占%时。在一般ICU研究中，多发性硬化患者在ICU入院后的LOS比匹配人群更长。因此，LOS可能归因于%TBSA烧伤和多发性硬化。烧伤中心内的住院时间延长导致肠杆菌科、假单胞菌属和金黄色葡萄球菌的定植增加，并与获得多药耐药革兰氏阴性菌的风险成正比。这对于经常接受免疫调节和免疫抑制治疗的多发性硬化症患者来说是非常有问题的，因为热损伤会导致免疫抑制状态，从而进一步增加患者的感染。
这项研究有几个局限性。由于样本量小，该研究可能无法检测并发症的差异或调整疾病进展和类型。此外，分析没有考虑到措施之间的潜在交互作用。作为一个单一中心的回顾性研究，存在偏见的可能性。然而，为了减轻影响，我们进行了匹配分析，没有进行分组分析。最后，我们的烧伤中心照顾来自大地域的患者。
总之，这项回顾性病例对照研究描述了导致先前诊断为多发性硬化症的烧伤患者预后的因素。当标准化为烧伤面积时，多发性痴呆症患者的住院服务水平更长，这意味着伤口愈合受损或延迟。加强努力预防这些患者的烧伤是至关重要的。未来的研究应旨在研究多发性硬化病情严重程度是否调节炎性和免疫性急性烧伤后反应。
亮点
关注潜在受伤风险较高的人群。
将匹配的对照组与先前诊断为多发性硬化的患者进行比较。
多发性硬化患者的LOS/%TBSA烧伤明显更长。
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