简介

肥厚型瘢痕可视为由局部伤口愈合因子调控的全身性炎症性疾病。该病在女性和年轻患者中更为常见。1 肥厚性烧伤疤痕对患者和医疗人员来说仍是一个棘手问题，是愈合延迟或皮肤移植部位的烧伤幸存者非常常见的问题。在许多情况下，这些病症是发病的来源，表现为瘙痒、疼痛、灼烧感、僵硬甚至挛缩等生活方式限制问题，严重影响烧伤幸存者的功能水平，包括工作和娱乐活动。4

病理性瘢痕的主要风险因素包括性别、年龄、解剖烧伤部位、手术次数和皮肤移植。1 尽管肥厚型瘢痕常见于烧伤后，并导致实际中最显著的瘢痕，但其发生率及最佳预防和/或治疗等许多方面仍不明确。 1.5项研究报告，手术后发生率从40%到94%不等，烧伤后发生率从30%到91%不等。据估计，西方国家每年有四百万患者因烧伤留下疤痕。3 在中低收入国家，烧伤发生率更高，这些国家的烧伤伤害占多数。

预防和治疗肥厚型疤痕（HSs）是烧伤康复中最重要的问题之一。6 其成功管理依赖于早期且积极的治疗。遗憾的是，关于HS预防和/或治疗且获得共识和共识的研究数量有限。2 目前尚无理想或万能的瘢痕控制方法，7 此外，所有可用治疗辅助工具的不可预测性和非特异性仍是一个主要问题。1

传统上，肥厚性烧伤疤痕的治疗包括多种压力治疗选项，包括穿着弹性织物制成的衣物。8 机械载荷通过施加6至50 mmHg的压力，常用于治疗、控制或预防多种医疗和病理状况。9 尽管早在19世纪初甚至16世纪就有关于用压力治疗HS的具体记载，但由于观察到患者在某种压力下成熟速度加快或HS发展不佳，压力衣直到1970年代初才被用于预防或治疗肥厚性烧伤疤痕。自那时起，在所有非侵入性保守治疗方式中，通过穿着定制或市售的压力衣进行的压力治疗逐渐发展成为主要的非侵入性疤痕管理选择之一。它在全球广泛使用，文献中有充分支持（3,10-15页）

尽管目前有限的证据支持各种治疗在预防或减少瘢痕方面有效，但对于使用压力衣物疗法（PGT）已达成普遍共识。这种治疗方式至今仍被临床认可。它是用于治疗和预防烧伤后异常疤痕的最常用疗法，尤其是在北美、欧洲和斯堪的纳维亚，被视为常规治疗，并被视为首选的保守治疗方法，据报道其皮肤变薄和更佳的柔韧性范围在60%至85%之间。3,9,16-18目前，PGT因其非侵入性特性和预期的良好治疗效果且伴随并发症少，成为许多中心治疗肥厚性烧伤疤痕的标准一线治疗。18,19 通常建议在需要烧伤切除和移植的烧伤患者，或需要超过10-14天才能自发闭合的伤口患者，进行预防性加压治疗。3

关于预防或管理HS10的安全有效压力，以及施加压力的持续时间和大小等参数，仍存在许多混淆和矛盾证据。11 尽管科学上尚未确立有效治疗所需的确切最佳压力，一些作者指出5-15毫米汞柱压力可获益，另一些则认为建议有效压力为15毫米汞柱。一般建议压力应维持在20至30毫米汞柱之间，该压力高于毛细血管压力，但低于会减少外周血液循环的水平。未明确说明的更高压力也被认为能更快实现瘢痕成熟的时间。然而，有大量证据表明，超过30–40 mmHg的高压会引起严重不适，甚至可能有害。施药后不久，高压（超过40 mmHg）可能导致浸泡和感觉异常。1,10,11,18-21

建议定制弹性压力衣是治疗HS最有效且舒适的方案。1,22 面部疤痕方面，通过定制透明塑料面罩施加压力效果更好。3 要有效，PGT应维持至少6到12个月。20名患者被指示每天穿戴压力衣23小时，如果在伤口闭合后2周内预防性开始PGT治疗，效果会更好。显然，这种治疗过程中施加的压力梯度决定了疗效以及可能因压力过大或压力梯度应用不当而产生的并发症。9,16,20不幸的是，压力衣外观不佳，且伴随着高昂的费用和潜在的患者发病率。据报道，PGT会导致过热、瘙痒、水疱、伤口破裂和异常骨骼生长。12,16此外，压力衣在炎热潮湿的气候中非常不舒服。

尽管有大量文献支持其使用，但PGT的有效性从未被科学验证和证明。迄今为止，关于压力衣有效性的研究很少，且缺乏明确的科学证据证明其价值。目前支持PGT益处的证据大多是轶事性，其对疤痕成熟的影响仍存在争议。5 一项基于六项独特高方法学质量试验、涉及316名患者（包括一项未发表试验）的随机对照试验的荟萃分析得出结论，PGT似乎并未改变整体瘢痕评分。16 然而，它似乎确实能改善疤痕高度，但这一差异较小，且临床意义存疑。16,17

尽管PGT的潜在发病率和费用并不小，且其益处尚未被充分证实，许多烧伤中心仍报告16,17压力衣方案对于优化疤痕控制、缓解HS相关症状以及改善全身“稳态”至关重要。1,5本综述旨在分析烧伤HSs的PGT现有数据，以可能建立基于证据的管理指南，以平衡收益、成本及可能并发症。

材料与方法

使用“压力衣物疗法”、“压缩”、“烧伤”和“肥厚疤痕”等关键词;对PubMed、Medline、Scopus、CINAHL和EMBASE进行了电子数据库检索。检索范围仅限于过去15年内以英文发表的论文。重点选定相关论文，重点关注最近发表的荟萃分析，该分析比较了压力与无压力在预防和治疗烧伤肥厚瘢痕中的效果。还参考了部分检索研究引用的关键参考文献以确定其相关性。未考虑将硅胶衬垫与PGT结合的研究。然而，无法检索到明确区分烧伤肥厚型瘢痕预防与治疗的研究。

压力衣与拉普拉斯定律

制造具有所需压力的压缩衣非常重要。服装施加的压力主要由单位长度织物的张力及其各向异性行为决定。它还受用于制造的织物层数以及织物纹理方向与拉伸方向对齐的影响。23 根据拉普拉斯定律，该定律将壁张力和圆柱半径与推动两半柱体的压力与拉扯两半的壁张力之间的压力差联系起来，压力等于张力除以曲率半径。因此，在给定张力下，曲率半径较低的区域压力增加，而在大曲率半径区域压力下降。20,22

制作压力衣有两种方法。约简因子法是最常用的方法;它涉及在计算服装尺寸时，将患者的周长测量量减少一定比例，而不考虑面料张力。24 第二种方法利用拉普拉斯定律，基于患者的周长测量和织物的张力曲线。虽然拉普拉斯定律方法更为准确，因为对特定体围范围的压力范围取决于所用织物及其特定的拉伸-拉伸曲线，但该方法在手动操作上较为困难，且迄今尚无设计工具辅助应用。24

在用卷尺测量受伤部位的周长后，通常会根据标准的“减量因子”（10%、15%或20%）对患者测量量进行制片。所用的减量因子是固定的，通常不会根据处理身体部位的尺寸或织物的具体特性而改变。服装采用弹性面料裁剪和制造，通常是Powernet或由尼龙和弹性纤维制成的光滑编织经线织物。测量越频繁、越准确，衣物越可能更适合患者。22,24然而，由于不同身体部位的弯曲度不同，当对该部位使用恒定减压因子时，不同患者可能导致服装压力的巨大差异。23 此外，由于没有任何身体部位是均匀的圆柱体，具有相同张力的衣物施加的压力并不均匀，且在不同患者的身体各部位分布不同。显然，身体凹陷的部位没有与压力衣接触，因此不会对它们施加压力。20,22

文献中有许多关于压力衣物疗法的报告，但很少有研究明确指出衣物实际提供的压力大小。由于缺乏能够快速准确量化低界面压力的压力测量系统，通常无法被了解或测量压力。这可能是为什么有效肥厚瘢痕消解的最佳压力尚未建立。22

压力衣会根据解剖部位不同，产生皮下压力在9–90 mmHg范围内的升高。覆盖软组织的衣物产生的压力范围在9到33毫米汞柱之间。在骨突起上，压力范围为47至90毫米汞柱。然而，目前尚不清楚施加在身体表面的压力如何扩散到下面的组织中。26项研究表明，界面压力通常高于软组织部位皮下测量的压力，而通常低于骨突起部位的皮下压力。10 此外，皮肤表面静脉承受的压力可能远高于肢体或其他身体部位周围的压力。这是因为施加在静脉和肢体上的张力相同，但静脉的曲率半径小于肢体。10

烧伤患者压力衣制造商报告称，定制压力衣可提供25毫米汞柱的压力。然而，所有压力衣物随着时间和使用都会失去张力，因此压力传递能力也会下降。服装的合身度必须定期且仔细地监测，因为服装在一个月内大约会失去50%的压缩力。20,27有趣的是，设计用于施加更大压力的压力衣物比设计用于施加较低压力的服装更快退化。此外，压力衣与保湿霜的接触加速了张力的分解。而机洗则比手洗更能延长其压力传递的特性。28 为保持足够的压力，建议每2到3个月更换一次衣物。由于压力衣对烧伤患者或医疗机构来说价格昂贵，为了提供更有效的压力治疗，必须为患者提供最佳产品，包括更贴合度、更少修改、更少拉伸，以及组件不易引起不适或退化。29

尽管采用精确的贴合技术，压力衣在疤痕与衣物界面的压力并不一致。25 因此，由于尚不清楚对压力治疗反应不良的患者是否确实获得了最佳压力，治疗方法的疗效无法有效评估。22 必须精确确定压力“剂量”，才能客观判断压力衣治疗的有效性。这意味着在未验证施加压力的压力强度下报告压力治疗结果的研究价值有限。25

压缩及其对瘢痕调节和成熟的影响

据报道，压迫会导致60%至85%患者出现肥厚瘢痕的退化。30 然而，压力治疗生物力学理论的基础尚未被科学证实，其对瘢痕厚度的实际机制仍然大多未知。如前所述，这一问题因难以测量施加的确切压力水平和不同压力下HS厚度的变化而加剧，此外理论治疗压力水平与实际观察到的有效压力大小之间存在持续争议。14

使用压力衣的理论可能相当简单，主要基于两个概念;首先，限制瘢痕区域的血流;其次，持续加压以抑制肥厚瘢痕组织的生长。31 普遍认为，压力可能通过限制血液供应、氧气和营养物质，促进瘢痕成熟并控制胶原蛋白合成，这一点可通过减少疤痕红肿和水肿，以及传统上作为适当压力指示的白水加热。32

压力还被推测能比自然成熟过程更快地将胶原蛋白生成降至正常瘢痕组织中常见的水平。机械载荷会促使胶原纤维的更新、重塑和重新排列发生改变，减少卷状胶原结节的形成，从而使瘢痕组织变薄和软化。1,11,19,32值得注意的是，短时间的每日压力施加不足以显著抑制瘢痕细胞的生长，且压力治疗的有效每日施药时间阈值取决于压力水平;施加压力越低，施药时间越长。11

现有主要描述性组织学研究比较了用压力治疗的烧伤疤痕与未加压治疗的疤痕，尽管在少数患者身上进行，但已证明压力诱导的胶原纤维发生修饰。6,33然而，仅依赖单一干预因素（如组织灌注、细胞因子、酶）的解释不足以充分理解PGT的作用机制。30 由压缩引起的组织缺血通过抑制a-巨球蛋白增加胶原酶活性，并降低组织代谢。此外，局部缺氧导致胶原蛋白退化，降低胶原纤维间的凝聚力，并减少软骨素-4-硫酸盐的总量。压力还会降低疤痕的水分，从而促进肥大细胞稳定，减少新生血管生成和细胞外基质生成。此外，压力加快烧伤后修复过程的缓解阶段。5,18,19,32

机械负荷会诱导IL-1ß、肿瘤坏死因子A和肾上腺素的调节。1 压力显著减少瘢痕细胞的生长和TGF-ß的分泌。1.11 这抑制了成纤维细胞的活性和增殖，导致胶原纤维沉积的净减少。11项实验研究表明，在至少20毫米汞柱的压力系统下，培养的成纤维细胞和TGF-ß1分泌显著减弱，且在20毫米汞柱压力下细胞倍增时间显著缩短，持续24小时。9 机械压缩还会显著增加PGE2释放，表明PGE2在压力治疗诱导的肥大缓解过程中起作用。这种增加似乎仅部分依赖于IL-1ß。34 此外，观察到的IL-1ß和TNF的调节——通过机械载荷释放，可能在弹性压缩诱导的肥大回归中起关键作用。35

越来越多的证据表明压力可能直接影响细胞瘢痕成分。32 成纤维细胞和角质细胞通过一种称为细胞机械转导的过程响应信号转导的机械力。感知刺激被转导到细胞内生化和基因表达信号通路中，从而改变细胞功能或诱导细胞凋亡。对于非兴奋性细胞如成纤维细胞，机械刺激可以直接转化为化学信号，从而增加成纤维细胞的纤维化基因表达，并大幅增加细胞凋亡。1,30,35最近有研究提出，细胞粘连通常作为机械感受器，也可能在PGT后瘢痕调节中起关键作用。压缩衣物引起的细胞外基质刚性增加，可能导致机受器活性升高，细胞凋亡也随之增加。刚性增强也被证明会影响体外细胞的迁移、增殖和分化。由压迫引起的刚性增加，也可能改变或抑制瘢痕成纤维细胞在体内的分化和增生。30 此外，作为辅助功能，长期隔离并减轻疤痕张力的压力衣可能降低机敏伤害感受器的活性，从而减少导致疼痛和瘙痒感的神经肽释放。30

患者依从性

压力衣物疗法需要患者持续大量参与和配合。13 长期患者依从性是一个重要因素，因为压力治疗的有效性似乎与数月内每日施加压力的时间有关。11 不幸的是，许多患者难以遵守推荐的佩戴时间表，原因多种多样。6,36穿着压力衣既不舒服又充满挑战;常见的表现包括活动、外观、体型、舒适度、四肢肿胀、皮疹和水泡;因此，PGT合规率较低是可以预期的。29,36此外，服装质量和快速的整体磨损是导致低合规性的重要因素。36 患者不太可能穿着不合身的压力服。据报道，只有60%的压力衣第一次就完美合身，40%需要调整。头颈加压衣的依从性仅为44%，患者通常每天穿戴服药服的时间不超过规定23小时中的10至14小时。5 应对公众的负面反应，比如被盯着看或被问到不当问题，是许多患者面临的重大问题。36

患者对PGT的依从性行为受到患者和临床医生对压力性衣物使用导致皮肤问题类型及其后果认知差异、对服装结构和颜色满意度，以及服装说明的发布和理解程度的差异负面影响。影响依从行为的其他因素包括可见烧伤毁容的负面影响、肥厚瘢痕形成后仍使用压力衣、患者在疤痕管理技术选择上缺乏选择权，以及缺乏穿戴压力衣的社会支持。36

传统上所理解的“患者不依从”大多是患者在面对压力服治疗形式和性质时，做出的有意选择。门诊康复服务中关于实践和随访程序的明确指南可能有助于提高患者依从性13 因为缺乏关于PGT模式的信息已被证明是低依从性的主要原因之一。36 此外，社会支持和良好的医患关系是帮助患者坚持治疗的重要支持因素。36

讨论

加重肥厚烧伤疤痕的压力治疗最早在加尔维斯顿烧伤医院的施莱纳斯医院推广。37 尽管该方法已被用于疤痕控制和管理已有数十年，但其临床有效性从未被科学证明，定制压力衣是否能提供足够的压力，以及从服装中获得疤痕治疗压力的有效性，仍是PGT领域的关键关注点。38,391970年代加尔维斯顿和辛辛那提的丰富临床经验与较新的临床比较研究存在明显差异，后者未显示PGT与无压力之间存在显著差异。38 事实上，几乎没有客观数据证实PGT的有效性。目前，当前实践中对压力强度的规定大多基于实证。此外，压力衣施加过程中压力逐渐丧失，以及长期对运动的三维身体部位施加已知持续压缩的困难，这一问题在很大程度上被忽视。19,36

据Anzarut等人报道，有少量PGT试验比较了压力与无压力治疗。16 在他们2009年发表的荟萃分析中，仅识别出两项2级随机患者接受压力/无压力或高压/低压治疗研究，使用Medline检索。然而，这些研究的结局指标基于烧伤团队一名成员对持续加压治疗天数与疤痕成熟天数的临床判断，具有主观性。4,6通过灰色文献检索，包括一项未发表试验的数据，还发现了另外四项研究。尽管进行了广泛检索并纳入了已发表和未发表的数据，但仅发现了6项试验，涉及316名患者，考虑到烧伤疤痕问题的严重性和PGT的广泛使用，这一数字可忽略不计。Engrav等人后续的搜索未能发现其他随机比较压力与无压力的研究。43

2002年，国际专家小组审查了疤痕管理文献后得出结论：“广泛分布的烧伤疤痕应采用硅胶胶片和压力衣的一线治疗，尽管关于压力衣有效性的显著证据仍然有限。”38,41这一立场保持不变，因此目前进行临床试验将HS的PGT与无压迫进行比较被视为不道德，因为PGT被视为标准治疗。因此，无法采用严谨的研究方法，如随机分组和对前瞻性比较研究进行盲法，以证明PGT的有效性。只适用循证医学的原则。尽管关于PGT对烧伤疤痕有效性的高级研究数量稀少，类似于整形外科其他治疗选项，但循证医学仍能突出该治疗选项在指导外科医生实践中的价值，尤其是在随机临床试验难以执行或伦理上不可行的临床情境中。39

临床专业知识、研究证据和患者偏好是循证医学的基本原则，医学注重最高水平的证据以指导治疗效果的决策。39 临床上，PGT在许多研究中被报告有效，但其他研究显示过度瘢痕的改善有限。19,40尽管实验研究揭示了压力机械载荷对瘢痕调节的重要影响，但临床研究尚未有定论。Anzarut等人进行的荟萃分析16得出结论，缺乏足够证据支持压力衣物疗法的广泛应用。尽管PGT显示能改善瘢痕高度，但它未能在整体瘢痕评分、柔韧性、血管性或色素沉着方面有所改善。4 麦金太尔还广泛回顾了PGT相关文献，并一致认为缺乏科学证据证明其有效性，且最佳压力尚不明确。9,10,22,28Engrav等人进行了一项历时12年的研究，最近发表了HSs的“正常压缩”（25毫米汞柱）与“低压缩”（<10毫米汞柱）的比较。Candy等人进行了类似研究，探讨不同压力大小对中国人群中HSs的影响。这两项研究的结论是，PGT在HSs的管理中有效，但取决于施加的压力大小。正常压缩区和低压缩区之间的压力差显著，且“正常压缩”下的瘢痕/移植物更软更薄。高压被证明对疤痕管理更有效，但也更容易导致更高的衣物压力损失。就患者偏好而言，大多数人认为压力衣不仅有助于活动，还改善了疤痕的外观和触感，尽管他们不愿意在家外穿着压力衣和口罩。然而，患者遵从性仍是一个主要问题。

结论

HSs的准确、可靠和有效测量仍是临床和研究上的挑战。38 目前对烧伤后瘢痕的理解在许多方面存在不足。我们对肥厚性瘢痕的病理生理学了解有限，无论是局部还是全身层面，也无法确定哪些瘢痕会变成肥厚。此外，目前没有有效且客观的定义能一致区分萎缩性、宽型、正常营养型和肥厚型瘢痕及瘢痕疙瘩。42,43毫无疑问，评估昂贵瘢痕管理技术（如压力衣）效果的一个主要问题是无法测量肥厚瘢痕的特性及其随时间的变化。44 尽管近几十年来，可靠、有效且可行的疤痕评估变得更加普及，但目前我们既没有标准化的方法来衡量肥厚性瘢痕的严重程度，也没有客观且可重复的烧伤疤痕结局指标来判断瘢痕成熟度。因此，我们无法客观监测压力治疗的有效性，无法为压力衣的使用辩护，也无法比较烧伤疤痕治疗方法。42-44

目前监测压力衣施加的压力既困难又耗时，且不常进行，目前PGT的最佳压力大小仍未解决。尽管压力剂量似乎是成功控制疤痕的决定性因素，但在不了解所施加压力水平的情况下，很难评估压力治疗的效果并实现最佳治疗效果。19 大多数报告的研究未能用准确可靠的压力监测仪器记录压力大小，可能导致治疗结果差异，并可能解释PGT治疗疗效的不一致。16,19当然，压力治疗结合定期监测界面压力并客观记录临床结果，将使临床医生能够提升PGT的治疗效果，并建立对特定压力对瘢痕结局、成熟时间和患者依从性影响的理解。19,24

最新证据表明，压力衣疗法对预防和/或治疗烧伤后异常瘢痕有效，但其临床益处仅限于中度或重度瘢痕患者。37 然而，目前尚无足够证据推荐其广泛使用。16 结合对衣物适度依从性及潜在并发症的问题，一些作者质疑该疗法的成本效益也不足为奇。42 在获得更多证据之前，治疗患者的医生需要在PGT的成本和潜在并发症与预期益处之间取得平衡。16 还需进一步研究以建立临床上最佳瘢痕评估工具，并衡量烧伤治疗方案对压迫、插入物及其他疗法的疗效。4 还需开展研究明确证明压力治疗在预防性使用时或作为既有HS治疗更有效。现有研究尚未明确区分此事，尽管建议应在伤口愈合后尽早开始压力治疗。还需确定压力治疗在HS成熟阶段的最小影响。令人惊讶的是，如此广泛应用的治疗方式却缺乏有效证据支持。

不过必须指出，压力的使用只是热损伤患者康复过程的一部分。结合运动、夹板固定、姿势调整和重建手术，能够实现最佳的功能和美容水平。7 无论如何，选择疤痕治疗必须与患者讨论并达成共识，患者需在家中继续治疗。44

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。

1. 1.    烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。

2. 2.    疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健可以极大改善预防问题的发生，不合规性的康复方案导致预防无效或情况更加严重会面临更严峻的重建手术

3. 3.    重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。