简介

病理性瘢痕，如肥厚型瘢痕，对患者的生活质量有显著影响。病理性瘢痕后并发症包括收缩、活动范围受限、瘙痒、疼痛和不适[1]。2014年一项文献综述显示，73%的肥厚型瘢痕患者经历瘙痒，68%患者会感到疼痛[2]。这些并发症通常是长期的，研究表明，尤其是在严重烧伤后，对身体功能的影响可能持续超过两年[3]。

病理性烧伤疤痕的治疗方式各异，可能有美容、保守或手术。激光治疗是一种保守治疗方法，提供微创且低风险的方法，用于治疗病理性烧伤疤痕。激光类型分为消融二氧化碳（CO2）激光、非消融分馏激光和脉冲染料激光（PDL）。消融式CO-2激光通过针对皮肤的真皮层和表皮层，用于减少瘢痕红肿以提高可见性，而非消融和分段式光热分解激光则通过选择性损伤真皮层来处理疤痕的厚度和体积[4]。PDL依赖较低波长的光频率，主要被氧血红蛋白吸收，以改善瘢痕血管和可见性[5]。所有类型的激光在烧伤疤痕管理中扮演着越来越重要的角色。然而，治疗效果存在差异，可能取决于所用激光类型、激光波长，尤其是激光治疗启动的最佳时机[4， 6]。

激光治疗开始的时间取决于疤痕成熟度以及患者年龄、皮肤类型、疤痕类型和共病等其他特征。这些因素通常用于预测治疗结果和预后[4]。然而，其他重要因素如激光治疗的最佳启动时机、激光类型和治疗间隔也已知会影响治疗效果，但关于这些因素对激光治疗后结局影响的文献存在高度异质性[7]。此前，激光治疗的最佳时机被认为是疤痕完全成熟时。然而，近期研究表明，早期开始治疗与症状、挛缩、活动能力改善及整体康复过程之间存在关联，例如烧伤或手术后数月使用血管装置[8， 9]。还有证据表明激光治疗不良事件的发生率不受治疗时疤痕年龄影响[7]，早期激光治疗已成为减少疤痕形成的潜在方法。加强影响激光治疗疗效因素的证据，将使患者根据疤痕成熟度和患者特征获得更个性化和针对性的治疗，最终改善治疗效果。

近期荟萃分析显示激光治疗对烧伤疤痕的疗效[10–13]。尽管所有研究均观察到阳性结果，但各项研究仅聚焦于某一激光（CO-2），且数据存在显著异质性。迄今尚无荟萃分析考虑激光治疗最佳时机对成人烧伤疤痕结局的影响，因此提出了该因素可能导致异质性的可能性。

通过全面的荟萃分析，考察不同治疗时间、激光类型、激光治疗间隔、激光治疗间隔、激光治疗并发症及研究对照对照的影响，识别激光治疗对烧伤疤痕结局（视觉雪/POSAS评分、血管分布、柔韧性、色素沉着和疤痕高度）的真实影响。通过探索这些因素的影响，将能够进一步优化激光治疗方案，提供个性化的患者护理。

本研究仅针对成人群体，因成人和儿童对烧伤的生理和病理反应存在差异，以及激光治疗可能存在不同的反应[14， 15]。

方法

本综述根据系统综述与荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南报道。

结果

共有2,955篇论文被导出到Covidence软件，并根据纳入和排除标准筛选出11篇可用于荟萃分析的论文。图1展示了研究筛选流程图中的这些数据。如果论文是错误的研究设计、比较对象、患者群体或干预措施，则被排除在筛查过程中。

讨论

光热解激光对肥厚性烧伤疤痕的具体机制目前尚不清楚[13]，但该理论依赖于通过光化学反应或加热因异常愈合过程（如胶原蛋白和纤维内分泌素合成增加、成纤维细胞增生和新生血管形成）而形成的瘢痕，从而允许新胶原蛋白以受控方式形成[4].尽管瘢痕形成的分子和细胞机制，例如通过基质金属蛋白酶及其抑制剂的主要参与已被广泛了解，但当激光疗法诱导瘢痕时，其效应和功能尚未完全明了。或许正是这种理解不足促使多项试验聚焦激光类型、持续时间和最佳时机，以尽量减少结局异质性[33， 34]。本荟萃分析旨在通过考虑受伤后治疗时间、激光类型、激光干预的最佳间距及并发症等变量，解决这种异质性。

激光疗法为烧伤疤痕提供了一种新的短期保守治疗[4]。以往的保守方法，包括硅胶凝胶疗法和压力衣物疗法，缺乏大量支持证据[35， 36]。例如，硅胶凝胶疗法被认为在减少疤痕高度方面有68%的有效率，同时要求患者高依从性和漫长的治疗周期[35]。压力衣物疗法的有效性需要每天应用该疗法23小时，且至少持续六个月。对于在气候较暖、皮肤炎并发症广泛认知的患者来说，这种期望是不切实际的[36]。而激光治疗则在每周一次的治疗中，最大限度地减少了与医疗相关的交互，同时在生理上改善烧伤疤痕，并发症最小，且采用循证方案[6]。

本分析纳入了11项研究，涉及491名患者，探讨激光治疗对肥厚性烧伤疤痕的五种不同疗效。本分析旨在帮助临床医生和患者做出循证决策，特别是在选择激光治疗作为瘢痕管理方法时，激光使用时间、激光类型及间隔长度。研究结果显示，激光仍然是治疗肥厚性烧伤疤痕的有效方法，且在受伤前12个月或之后使用激光时，均有积极效果。

伤口愈合分为三个独立阶段：炎症、增生和重塑[37]，三阶段的平衡可能使伤口在不出现过度纤维化的情况下愈合。例如，炎症阶段包括细胞因子和趋化因子的释放，以及成纤维细胞和巨噬细胞的招募以恢复皮肤屏障。炎症阶段会发展到增殖阶段，该阶段可持续长达六周[38]。重塑阶段发生在成纤维母细胞分化为肌原纤维母细胞时，这些肌原纤维母细胞收缩并缩小伤口大小，然后进入成熟期，通常持续12个月，但已知成熟期会超过此时间[37]。胶原蛋白生成和胶原酶合成的干扰会导致胶原蛋白束紧密交联，形成肥厚瘢痕[39， 40]。因此，在早期阶段使用激光针对这一无序生长过程是直观的。例如，2018年一项系统综述显示，激光干预在损伤后三个月减少皮肤瘢痕形成方面效果积极。作者发现，激光在炎症期（伤口闭合后或期间立即施用）、增殖期（主要在拆线时施用激光）以及重塑阶段的激光使用显著改善。然而，部分研究结果并不总是具有显著性，且所研究人群未包括肥厚性烧伤疤痕患者[41]。这些结果很可能影响了激光治疗烧伤患者肥厚型疤痕的早期应用，尽管我们的研究也支持激光治疗在更成熟瘢痕中的应用。

潜伏激光治疗观察到血管密度和瘢痕高度显著减少，而早期与潜伏激光治疗之间，尤其是在VSS/POSAS评分方面，未发现显著差异。这可能归因于近期证据显示，肥厚性瘢痕完全成熟所需的时间远比此前认为的要长[42， 43]。2019年的一项研究显示，30岁<患者的平均成熟时间为35.76个月，30至55岁患者为34.64个月，>55岁患者为22.53个月。这表明本分析中被认为潜伏的肥厚性烧伤疤痕可能是尚未完全成熟的瘢痕，因此应在早期组中予以考虑和分析。

我们的亚组分析显示，激光类型和激光使用间隔对主要结果有显著影响。激光的选择取决于靶组织在特定波长下相较于周围组织具有更高的光学吸收率[4]。亚组分析显示，PDL在提升VSS/POSAS评分方面效果最大。一项近期回顾性研究表明，PDL在伤口愈合早期阶段，有助于优化肥厚性烧伤疤痕的瘢痕形成[44]。然而，本研究的人群是Fitzpatrick 3型和IV型儿童。PDL通过靶向血管中的血红蛋白，实现选择性光热分解，通常被认为比消融激光更安全，但穿透深度较小。已知PDL有助于减少血管，以减少红斑、瘙痒、色素沉着、肥厚及肥厚瘢痕引起的神经性疼痛，因此在伤口愈合早期瘢痕较薄且血管较多时具有帮助[45–47]。

相比之下，激光治疗的最佳间隔尚无太多信息，需长期研究以确定合适的随访间隔[3]。我们的结果显示，较短间隔显著降低VSS/POSAS评分、血管性、柔韧性和瘢痕高度，相比>8周间隔。复发是主要问题，尤其是在病理性瘢痕和肥厚性烧伤疤痕中，疤痕复发最早可达两周，甚至可达三年，尤其是在消融激光治疗后[48， 49]。使用较短间隔激光治疗的研究可能因在瘢痕复发的细胞和分子过程发生前就开始治疗，观察到效果更好。

最后，我们调查了水泡、出血等并发症是否影响了主要结果。未报告激光治疗后并发症的研究显示VSS/POSAS评分显著降低。尽管有并发症与无并发症的研究仅在一项结果中观察到显著差异，但激光治疗后无并发症似乎表明瘢痕结局有所改善。

该荟萃分析的主要局限是研究异质性显著。我们提出了影响主要结果的混杂因素，但未考虑患者年龄、性别、皮肤类型、共病及烧伤疤痕具体位置等因素，因为研究中未加区分。特别值得注意的是，总会话次数是一个重要的混杂因素，但未被进一步分析。这是因为结果不可比，因为大多数数据都是以各个研究的范围给出的。另一个局限是激光间隔和激光类型亚组分析的数据有限，部分结果基于单一研究。单一研究的分析无法代表整个群体，因此存在选择偏差。这些亚组分析中研究数量较少，也阻碍了进一步分析数据以将一个亚组中的一个结果单独区分到另一个亚组（例如，比较不同激光治疗类型的治疗间隔结局）。需要注意的是，亚群分析是一种证据水平较低的探索性分析形式，因为它基于对不同研究的比较。

本研究中仅有VSS/POSAS评分的显著结果，且仅测试了一项研究。需要更多对照研究，比较同一患者和同一疤痕的激光治疗，以确认激光治疗前后疤痕改善是否是激光治疗效果，而非时间效应。鉴于亚组分析研究数量有限，这进一步证明了进一步研究以确认亚组分析中提出的具体假设的必要性。具体来说，作者主张未来研究应通过比较不同起始时间、激光治疗类型和治疗间隔，以及激光治疗对瘢痕复发的长期影响，来探讨激光治疗的效果。因此，激光疗法的真实效果有望进一步理解并指导安全的临床实践。

结论

激光治疗是治疗肥厚性烧伤疤痕的有效方法，可早期或潜在起效。这或许表明，激光治疗的启动应在考虑患者因素后决定，并随后进行定制调整。激光类型和应用间隔长度影响疗效，其中使用PDL的研究在VSS/POSAS评分上改善最大，使用较短间隔的研究在VSS/POSAS评分、血管分布、柔韧性和瘢痕高度方面改善最大。