背景

在骨科和整形重建手术中，广泛软组织损伤的管理仍是一个重大挑战。由于拇指负责手部40%的功能，保存和重建受损拇指对患者的未来至关重要。

案例陈述

本病例报告描述了一名25岁白人波斯男性严重职业性拇指损伤的治疗，该男子左手拇指职业性损伤导致严重烧伤、远端和近端指骨的压碎伤，以及第一掌骨、鸡爪骨和掌部严重软组织损伤。坏死需要通过第一掌指关节截肢。清创后观察显示第一掌骨尚存活，但因软组织不足暴露。鉴于伤口污染和感染风险，第一块掌骨被挤压在远端前臂。经过4周抗生素治疗、冲洗、清创和真空敷料后，进行了拇指和软组织重建，取回了可用的第一掌骨。首例腕指骨关节融合术通过髓内螺钉和两根K线完成。采用了逆向桡动脉瓣膜、前臂瓣及左大腿皮肤移植进行软组织重建。

结论

本案强调了灵活分阶段处理手部创伤的重要性，强调异位储气和重建技术在复杂手部伤害管理中的实用性。本报告有助于推动关于手部重建最佳策略的持续讨论，尤其是在传统即时重建不可行的情况下。

简介

严重手部损伤的管理，尤其是涉及截肢和广泛组织损伤的损伤，在重建手术领域面临重大挑战[1， 2]。拇指对于抓握、捏持和操作物体等多种手部功能尤为关键[3， 4]。拇指丧失或功能障碍可能损害多达40%的手部功能，凸显了有效重建策略的重要性[5]。传统方法如即时再植常常遇到血流动力学不稳定或受体部位不合适等障碍，因此需要创新方法，如异位储藏。该技术由Godina等人首次引入，涉及对截肢部位的临时移位以保持其存活能力，直到适合重新植植或最终重建[6]。

异位储藏自诞生以来已显著发展，现已涵盖不仅单肢损伤，还涵盖多个肢体及其他身体部位，适应多种复杂损伤模式的环境[7， 8]。保护软组织和骨骼对于长期成功治疗至关重要，尤其是在管理需要广泛清创软组织的感染时。异位储备与先进显微外科技术（如反向桡骨前臂瓣）的结合，显著提升了严重损伤手部功能恢复的可能性[9]。

本病例报告详细介绍了在一名严重职业性拇指损伤患者中，使用临时异位骨储术后，使用反向桡动脉前臂瓣进行骨造重建。这种分阶段的方法凸显了管理复杂手部损伤需要多学科策略的必要性[10]。通过探讨此病例，我们旨在为持续的手部重建最佳策略对话做出贡献，强调在严重手部创伤背景下，保持组织存活力和骨骼结构以恢复功能至关重要。

案例陈述

一名25岁的白人波斯男性左手拇指因职业相关伤害。工厂机械导致远端指骨和近端指骨严重烧伤和压碎损伤，以及左手第一掌骨和左手拇指的拇指和掌状动脉区域的严重软组织损伤（见图）。1A）患者左上肢无重大损伤史。入院时，患者被开具静脉注射头孢唑林1克，每6小时一次，以及每8小时一次80毫克的庆他霉素。在手术室对手部进行了大量清创后，我们发现第一掌骨是有生命的，但没有软组织支撑，导致掌骨暴露（见图）。1B）。考虑到远端和近端指骨的坏死，我们决定通过第一掌指关节（MCP）进行截肢（见图）。1C和D）。鉴于伤口污染及感染风险高，我们无法对掌骨及爪骨和掌肌区域进行初级软组织重建。我们将第一块掌骨存放在远端前臂，以便后续重建（见图）。术后患者出现局部感染迹象，但伤口和液体培养结果为阴性。因此，在与感染病房的咨询后，患者被开具静脉注射环丙沙星400毫克，每12小时一次，第一剂900毫克克林达霉素，随后每8小时注射600毫克。术后4周期间，进行了抗生素治疗、三次手术室冲洗和清创，以及真空敷料。患者接受了物理治疗，以维持剩余手指的活动范围。

最终，感染得到控制，伤口床上形成了肉芽组织。患者被送至手术室进行拇指和软组织重建。我们从前臂取出了第一块掌骨，幸运的是，该骨头仍然存活。考虑到没有软组织支撑第一块MCP关节，我们决定通过髓内螺钉和两根K线进行关节功能性融合（30°屈曲，30°外展，轻微内翻）。进行了Allen测试以确保前臂动脉的充分性。第一块掌骨和拇指骨的软组织重建通过常规反向骨间膜桡动脉前臂皮瓣进行。供区及其余软组织重建通过从左大腿取出的皮肤移植完成（图3。A和B）。

患者两天后出院，皮瓣无并发症。两周后，他被回访，评估皮肤移植和供体部位。在确认软组织重建的可行性后，患者开始进行物理治疗，重点关注拇指的日常功能，如对抗和捏合（见图）。3C和D）。

最后一次手术三个月后，融合部位出现了骨连接（见图。患者随访9个月，随访期间未发现并发症（见图。5）经过大量物理治疗，复杂功能恢复到合理水平。他现在可以用重建的拇指拾起笔等物品，并在纸上写字（补充视频1）。患者每天使用重建后的拇指，并对手术结果表示满意。

讨论

本病例报告详细介绍了一名25岁男性严重职业性拇指和手部损伤的治疗，该伤涉及广泛的烧伤和压碎伤。治疗策略多方面，包括截肢、第一掌骨暂时异位储水，以及随后通过逆向桡骨膜膜桡动脉前臂皮瓣和皮肤移植重建。

我们方法的新颖之处在于掌骨的异位储藏，这是一种对传统异位植入技术（主要用于软组织）的独特改良。这一步骤不仅保留了可行的骨骼以便后续重建，还为管理伤口、成功覆盖皮瓣以及最终确保复杂拇指创伤中更为实用的重建提供了关键时间。

异位银行是一种技术，最早由Godina等人[6]描述，即将截肢部位暂时连接到身体其他部位以保持其存活能力，已被广泛验证并讨论为处理无法立即重新植树的严重手部伤害的可行选择[8， 11].该技术可用于软组织和骨骼，能够保存可能丢失的各种大小组织，为规划最终重建提供窗口。文献中已描述异位储蓄在较大部位创伤（如手部）及其他受体部位如脚踝的使用[6， 12， 13]。我们的案例是利用掌骨异位储气，后来用于重建，类似于Yang等人描述的技术，后者使用不可再生的截肢拇指骨进行次级拇指重建[14]。需要注意异位和异位再植的区别，正如Trapero等人[15]所强调的。我们所用的异位再植是指将截肢部位暂时存放在未受伤、非解剖且功能性不佳的位置，以便后续再植。这与异位移植不同，异位再植涉及在与原址不同但相关的位置替换截肢部位，通常是为了改善功能效果。

我们所用的反向桡动脉前臂瓣膜是一种成熟的手部重建技术。多项研究已证明其在提供软组织覆盖和血管支持方面的可靠性和有效性[16–18]。该瓣因其可靠的血管、易于采集以及极低的供区发病率而具有特别优势[16， 19]。本案进一步支持该皮瓣在异位植入和二次再植治疗的创伤性损伤中的作用。与骨皮和筋膜皮瓣相比，背筋膜型反向桡骨前臂皮瓣具有额外的使用灵活性，供区发病率较低，但可能需要更复杂的手术规划和执行[16]。

其他用于手部和指部重建的皮瓣技术还包括腹股沟皮瓣[8， 11]、后骨间动脉瓣[20]和游离尺前臂筋膜皮瓣[21]等。这些技术为软组织覆盖和血管支持提供了替代解决方案，各有其优缺点。例如，腹股沟皮瓣虽然提供充足的软组织，但由于体积庞大且可能导致供区发病，效果可能较差[18]。

Valerio等人讨论了异位储气在军事创伤中的应用，在多肢截断带来显著重建挑战的情况下[22]。我们的案例通过证明异位储藏和二次再植在民用环境中的成功应用，凸显了该技术的广泛适用性，补充了这一证据体系。

Celestin 等人[23]提供了在上肢损伤中利用临时异位再植的流程图，这与我们的方法相符。他们强调，这种方法为多次清创提供时间，便于患者复苏，并有助于更好地规划重建过程。这有助于提高手术效率，并有可能带来更好的治疗效果。在我们的案例中，掌骨异位储水也提供了类似的益处，有助于伤口管理和最终重建的准备。

拇指畸形的重建方案大致分为重建/血管重建或使用简单或复杂显微外科皮瓣重建，我们的治疗属于后者[1]。其他挽救性治疗方法包括复合游离组织移植，如脚趾至拇指移植[24–26]、分针化[27]、牵引性成骨术延长掌骨[28， 29]以及骨整合拇指义肢置换[30]。每种方法都有其独特的优缺点和局限性，验证和证据的程度各不相同。例如，脚趾到拇指移植功能性效果良好，但涉及显著的供区发病率和复杂的手术过程[24]。组织工程和再生医学的创新也有望改善手部重建的治疗效果[31]。

该病例存在若干局限性。该手术技术复杂性要求高水平的手术专业知识和经验，而这些经验可能并非所有临床环境中都能具备。长期结局和潜在并发症需要长期监测。该方法在单一病例中的成功可能不适用于所有病例，需进一步研究以验证其在不同患者群体和损伤类型的疗效。

未来研究应通过比较研究评估异位骨质储备与即时重建的效果，以更好地界定其作用和有效性。研究该方法在其他严重手部损伤中的应用，可能扩大其应用范围。更多研究应聚焦于创伤性拇指损伤重建技术的长期效果，包括功能性和美学效果。不同皮瓣技术或重建策略之间的比较研究将为不同类型手部损伤最有效的方法提供宝贵见解。仔细审视异位排位和再植的最佳时间线，有助于进一步完善该方法的细节。

结论

本病例报告展示了首次掌骨临时异位储水及随后通过反向桡骨间隔膜瓣重建，以有效管理严重受伤的拇指。该方法促进了感染控制、骨骼保护和功能恢复的成功，凸显了灵活分阶段处理手部创伤的重要性，尤其是在复杂病例中，传统即时重建不被采纳。它强调了多学科管理的必要性，以及异位储备作为重建整形武器库中宝贵工具的潜力。