引言

本病例报告中，作者描述了一名患有Klippel-Trenaunay综合征（KTS）及异常子宫出血的患者。该综合征患者的泌尿生殖系统症状在现有文献中描述较少，被认为是罕见或极为罕见[1,2]。患者在服用布洛芬后泌尿生殖系统症状的改善表明，非甾体抗炎药（NSAIDS）和保守医学管理可能是该综合征患者异常子宫出血的有效长期治疗选择。

病例报告

一名33岁的南非黑人祖鲁女性，自出生以来患有克利佩尔海腺综合征，于2022年5月6日从该地区主要四级医院转入德班夸祖鲁-纳塔尔省三级医院，接受隔离及降级护理（输血以优化血红蛋白），原因是自2002年初潮始出现慢性异常子宫出血，伴有持续的隐痛性下腹疼痛。她的常规月经出血持续5-6天，且被描述为大量出血。她通常每天出血需要7-8个阴道垫。手术史显示，2002年曾因异常子宫出血和2008年多处右乳腺囊肿切除术接受过宫颈息肉切除术。自2018年以来，她还报告偶尔出现血尿和尿尿困难（见图1）。她是四级医院泌尿妇科门诊的已知患者，诊断为宫颈-子宫脱垂三级及宫颈左前外侧壁破裂伴脓液引流。这些发现通过2018年进行的CT血管造影和盆腔MRI得到确认。慢性药物包括治疗腹痛的曲马多、治疗慢性贫血的血激素（FeSO4和叶酸）和布洛芬（据称缓解腹痛并减少异常子宫出血量，使她每个月经周期使用阴道垫减少2-3次）。她对扑热息痛和吗啡过敏。她没有其他合并症。她是无性繁殖者，没有性生活，也不使用任何避孕措施。她的家族史无特别之处。她是一名失业、非吸烟且习惯清醒的人。她报告没有新冠感染症状，但通过快速抗原检测呈阳性。（图1)

临床发现

体格检查显示，她稳定，血压为142/84毫米汞柱，正常血压脉搏95次/分钟，体温37.3摄氏度，呼吸频率20次/分钟。她有多种典型的克利佩尔特雷诺奈综合征（见图2）。这些特征包括手指、枕骨和脚趾的骨性肥大;右前臂和右前大腿有波特酒渍;肌肉骨骼异常（严重脊柱侧弯和肢体长度不符，右下肢肿大）;左腿静脉曲折，颈部前三角及右乳有深静脉血栓和囊性淋巴积聚（有既往手术记录）。

诊断评估

患者入院三级医院时的血液检测显示，血红蛋白水平为8.7g/dL，平均血球体积为66.8fL，血细胞比容为0.291 L，均为输注一单位红细胞后，显示出因慢性阴道出血和宏观血尿引起的微细胞性贫血。血小板计数为350x109/L。白细胞计数为5.50x109/升。

2022年4月进行的盆腔超声（见图3）显示，子宫前倾异质性 +/- 5.8 x 3.9 x 4.9厘米，内膜增厚回声为2.2厘米，宫颈和阴道内有一大型固形囊肿块，血管（主要来自子宫内膜腔）（+/- 9.6 x 7.8 x 9.3厘米）。患者因担心其多种药物过敏及研究所需造影剂可能引发的肾脏病变风险，拒绝再次接受CT血管造影/盆腔扫描。由于省级资源有限，患者只能在2023年3月预约MRI。左侧卵巢发现多个囊肿（每个<厘米），尺寸为5.6 x 3.3 x 5.1厘米。右侧卵巢未发现囊肿，其他方面正常（尺寸：3.4 x 3 x 3.1厘米）。同月进行的乳腺超声显示多处大小不一的囊性淋巴管瘤，内部超声和碎片均质。囊性淋巴管瘤相互沟通，并与乳腺管相通。发现多个肿大的左腋窝淋巴结，其中最大的短轴长0.7厘米。最初怀疑为复杂乳腺囊肿。

治疗干预

布洛芬400毫克，每开口8小时一次，是2018年对患者实施的一种药物干预，用于缓解腹痛。该药物还减少了每个月经周期异常子宫出血的报告量。

随访与结局

患者的血红蛋白在所在地区三级医院进行了优化。在医院新冠病房隔离两周后，她被转回四级医院，在泌尿妇科门诊进行随访管理。她在三级医院每天监测布洛芬的使用依从性。患者报告在之前的门诊泌尿妇科门诊中持续使用布洛芬。

患者视角

患者满意布洛芬帮助改善了异常子宫出血。她明白自己的综合征很罕见，且对此知之甚少。她仍希望有朝一日能获得针对异常子宫出血的明确治疗，但在被咨询手术并发症后，对再次接受手术和侵入性程序感到犹豫。

讨论

根据国际血管异常研究学会（ISSVA）发布的分类，KTS最早由法国医生莫里斯·克利佩尔和保罗·特雷诺奈于1900年描述，定义为与肢体过度生长相关的毛细血管、静脉和淋巴系统畸形。该综合征的另一个名称是毛细血管-淋巴-静脉畸形（CLVM），反映了这些血管的变化。该综合征较为罕见，活产发生率为1：100000[3,4]。临床诊断通过至少出现三种经典表现中的两种：局部皮肤毛细血管畸形、静脉异常和肢体肥大[3,4]。本报告描述的患者均具备上述三项特征。该综合征病因与磷脂酰肌醇-4-5-双磷酸3激酶催化亚基（PIK3CA）基因体细胞突变相关，导致磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/蛋白激酶被激活，并通过mTOR1通路失调导致细胞过度生长[5]。这些突变通常发生在影响血管生成的胚胎发育阶段，这可能是该综合征血管和泌尿生殖畸形的解释。

该综合征的泌尿生殖系统表现（如子宫脱垂、宫颈壁破裂或慢性大量异常子宫出血）在约9-30%的KTS病例报告中较为罕见。这些泌尿生殖系统表现在KTS患者中被认为罕见甚至极为罕见，在KTS患者中可能严重且可能危及生命（如我们患者所述的慢性大量经期出血，需多次输血），或在其他病例报告中出现巨大子宫[1,2]。这促使关于KTS泌尿生殖体表现的报告增加，并提出推荐的治疗方案，以便及早采取适当干预措施，降低这些表现引发生命威胁并发症的风险。根据Nam G等人的观点，在存在显著的外生殖器皮肤畸形或血尿时，必须怀疑KTS患者的泌尿生殖系统受累，如本病例报告所述患者。

有趣的是，Nam G等人报告称，躯干或会阴上方皮肤异常患者发生内脏血管异常的概率是患者的三倍，表明会阴的波特酒染色可预测内脏泌尿生殖系统受累[1]。一例KTS患者大量月经出血的病例报告显示，出血主要通过激素治疗控制（如促黄体激素释放激素类比物和孕激素）[6]。然而，另一例报告描述一名患者对激素治疗无反应[7]。在KTS治疗中，Jacob等人报告称，252名KTS患者中有9人因侵入性手术、盆腔手术、口服避孕药和怀孕相关肺栓塞[8]。因此，这些患者不建议使用口服避孕药和抗纤溶剂治疗大量月经出血。然而，Cucinella等人对KTS患者异常子宫出血治疗选项的文献综述显示，孕激素如左炔诺孕酮、抗凝血酶III和肝素可能有效控制该症状[2]。非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗KTS患者大量月经出血的潜在首选药物，因为大量月经的子宫内膜中前列腺素含量高于月经规律患者[1,9]。Husmann等人建议，大多数患有泌尿生殖系统畸形的KTS患者最终需要侵入性介入治疗（如电灼、血管栓塞或手术）[10]。手术是治疗KTS患者大量月经出血的决定性治疗[8]。尽管有众多治疗选择且KTS泌尿妇科表现罕见，但尚无明确的KTS泌尿妇科表现管理指南，这为进一步报告KTS泌尿妇科表现提供了额外依据[2]。鉴于上述诸多风险，以及患者当地诊所、地区医院和四级医院缺乏促黄体化激素释放激素类似物（如左炔诺孕酮、肝素和抗血栓III）的库存，NSAIDS被选为更经济且更便捷的长期月照管理方案。患者在接受了关于可能危及生命的出血的广泛咨询后，对进一步侵入性手术持犹豫态度，因此更倾向于继续医疗管理。

KTS患者中，多发性子宫内膜、宫颈、乳腺和卵巢囊性淋巴管瘤与泌尿生殖道受累（即大量月经出血和血尿）在现有文献中极为罕见[4,11]。本报告描述的患者体内不同部位的众多囊性畸形及泌尿妇科临床特征，进一步支持KTS多变性临床表现，特别是KTS泌尿妇科表现可能致命的并发症。所述囊肿的发病机制可能与毛细血管畸形（波特酒斑）或静脉畸形有关，这些特征性地与该综合征相关。患者的血尿和子宫脱垂被怀疑与宫颈破裂或膀胱内不明血管畸形有关，这与Husmann等[10]描述的病例报告相似。患者拒绝进行的进一步CT血管造影/盆腔CT扫描可能有助于澄清患者血尿的根本原因。

结论

克利佩尔特雷诺奈综合征的泌尿妇科表现，如异常子宫出血，在大多数现有文献中被描述为罕见，患者可能出现严重并发症，甚至危及生命。KTS的泌尿妇科表现在少数病例中多样且多变。在大多数治疗KTS患者的异常子宫出血病例中，保守和药物治疗（如NSAIDs）可能更为可取，因为在南非等发展中国家，这些方法比许多激素治疗和外科干预更具成本效益且更易获得。然而，手术措施仍然是治疗KTS患者异常子宫出血的最终方法。进一步报告此类泌尿妇科症状患者的报告及推荐治疗方案，有助于丰富对该综合征临床特征有限的认知基础，并指导潜在危及生命并发症的早期干预。