马克·G·耶施克 1，大卫·N·赫恩登 1
1加拿大多伦多桑尼布鲁克健康科学中心罗斯·蒂利烧伤中心（M G Jeschke 医学博士）;加拿大多伦多大学免疫学系整形外科部（M G Jeschke）;加拿大多伦多桑尼布鲁克研究所（M G Jeschke）;以及德克萨斯大学医学分部施莱纳儿童医院和外科系，德克萨斯州加尔维斯顿，美国（D N Herndon 博士）
摘要
过去二十年来，烧伤患者的预后有了显著改善。2012年《柳叶刀》杂志的一项研究发现，烧伤面积超过60%的全身表面积（较十年前的40%有所增加）与风险和死亡率有关。在严重烧伤的成年人和老年人中也获得了类似的数据。我们讨论了烧伤护理的最新及未来发展，以改善儿童的治疗效果。
严重烧伤是最大的创伤，可以根据烧伤的原因和深度进行分类。每年，美国发生超过五十万起烧伤事件。1 这些伤害通常不严重，尽管仍有约5万名烧伤患者需要住院并接受烧伤中心或烧伤医院的治疗。由于烧伤的影响极其严重，大量资源投入到该专科，极大改善了烧伤患者的治疗效果。2–4改善的结局可归因于专门的烧伤中心、复苏技术的进步、制定的方案化和专业重症护理、更广泛的伤口覆盖和感染治疗、更好的吸入性损伤治疗以及烧伤引起的代谢反应。4,5另一项重大进展是烧伤护理提供者近期开展的举措，旨在召开共识会议，并实施对严重烧伤患者的疾病过程的具体定义，这将使得开展适当的多中心试验6及比较研究。所有这些变化显著改善了烧伤后的发病率和死亡率。在《柳叶刀》最近的一项研究中，我们显示，与专门中心死亡风险增加相关的烧伤规模，从过去十年左右的全身表面积（TBSA）从40%增加到超过60%。5 我们要强调，烧伤患者的病理生理反应和烧伤患者的死亡率与烧伤程度成正比，按乙状剂量反应方式，这些反应并非从60%开始的全或无现象。这些病理生理反应的阈值约为儿童（0–18岁）燃烧的TBSA为30%，成人（18–65岁）为20%，老年人（65岁以上）约为15%。 尽管烧伤护理有所进步，严重烧伤仍会损害身体几乎所有器官，导致严重的衰弱并发症甚至死亡。2–5,7每年有近4000例烧伤病例因热损伤相关并发症导致死亡。2,8,9烧伤导致的死亡通常发生在受伤后立即或数周后，因感染或败血症、多系统器官衰竭或高代谢代谢代谢反应所致。5,10在过去十年里，死因发生了巨大变化。10 10年前，严重烧伤并入住烧伤中心的患者主要死因是缺氧性脑损伤，随后是败血症和多器官衰竭。如今，烧伤儿科患者的主要死因是败血症，随后多器官衰竭和缺氧性脑损伤。10 这一死因转变需要对基本理解和治疗方法的回顾，以进一步改善烧伤后发病率和死亡率。患者的结局和存活率与烧伤患者所接受复杂护理的质量直接相关。护理存在三个关键方面。第一阶段，现场初步护理、院前护理及早期住院阶段：及时充分响应，烧伤评估，复苏，并送入烧伤中心，进行剥皮切开术或筋膜切开术，复苏及吸入损伤治疗。第二阶段，住院后：伤口护理，包括烧伤手术、感染控制、器官功能维持及代谢亢进减弱。第三阶段：持续性代谢亢进、重建和康复。 四个相互关联的方面似乎对生存至关重要：烧伤休克与复苏、吸入性损伤、伤口闭合和烧伤代谢亢进。因此，我们讨论这些专科中的标准和新颖治疗方法。疼痛控制是烧伤护理的重要方面，影响烧伤结局和生活质量，但不作深入讨论。现代疼痛管理已大幅发展，包括多模式治疗，如短效和长效阿片类药物、美沙酮、氯胺酮、中枢作用药物（加巴喷丁）、非甾体抗炎药、抗焦虑药和抗抑郁药。过去几十年取得了巨大进步，但对这些治疗方式的详细讨论超出本综述范围。 根据美国烧伤协会的指导方针，烧伤患者的治疗将在紧急医疗响应团队被召集、患者被评估并送往烧伤中心后开始。这一阶段的关键部分是确定患者的伤势是否可存活或无效。成人或老年烧伤患者的无效通常由年龄（年）、烧伤大小（%）和有无吸入损伤（±17）的总和决定，140–150值大于或等于无效。11 然而，我们专注于儿科护理，许多儿科烧伤中心的理念是，除非极少数情况下——例如100%TBSA全层烧伤——儿童不会无效。一旦决定治疗，初步管理和治疗目标是保留肢体并预防器官衰竭，这从对损伤严重程度的充分认知、初诊护理方案2、4以及手术干预开始。这种应对措施的关键部分是充分的复苏。12–14许多配方已被研究，目标都是在烧伤休克期间维持器官灌注，恢复血管内容量。最常用的公式是Parkland公式13，它提供了前24小时内需给药的晶体总体积（4毫升/公斤体重/燃烧TBSA百分比）。12,15然而，最新数据表明，帕克兰公式对大面积且较深烧伤、吸入性损伤、复苏延迟、酒精或药物使用以及电击损伤患者的液体需求估计有误，导致复苏效果不足且不当。12,15与急救不足相关的灾难性事件包括多器官衰竭和死亡。过度复苏会诱发所谓的液体蠕变12,13,16,17，并伴有固有并发症，如肺水肿、胸腔积液、心包积液、腹部筋膜综合征、四肢腔室综合征，以及烧伤向更深伤口的转化。此外，给烧伤患者提供超过所需液体会显著增加急性呼吸窘迫综合征、肺炎、血流感染、多器官衰竭和死亡的风险。18 复苏中最大的挑战之一是监测该程序是否足够且有效。传统的终点指标包括尿量（0.5–1 mL/kg体重/小时）、平均动脉压（>65毫米汞柱）、正常碱过量和乳酸浓度，这些并不总是准确且可能具有误导性。13,15,18然而，目前尚无更好的生理标志物能实现充分复苏，因此这些参数仍是金标准。改进和个性化复苏的新尝试包括使用热稀释导管（PiCCO，Philips，英国）14,19 以及计算机评估的闭环复苏。20,21这些技术前景看好，但尚未在临床中完全普及。 科学文献不仅涉及复苏中使用的液体量，还涉及液体的类型。结晶体已被与胶体或其他复苏方式进行比较。迄今为止，尚无大型前瞻性随机试验以确定晶体在复苏中是否优于胶体。然而，大多数烧伤外科医生会使用晶体（例如林格氏乳酸盐）并添加胶体（例如白蛋白）作为救急方式。13,22新鲜冷冻血浆用于创伤患者，但由于尚未在该患者群体中进行实验和临床试验评估该液体疗效，因此未给予烧伤患者。高渗生理盐水在烧伤患者的小型研究中显示出一定前景，但未能改善创伤性脑损伤患者的结局。24 复苏术在过去二十年里经历了深刻的演变，并将持续发展，因为该程序在烧伤后不久的生存中起着核心作用。 早期烧伤护理的另一个关键组成部分是维持充足的氧气供应和对吸入性损伤的治疗。大量与火灾相关的死亡并非由烧伤引起，而是由于空气中燃烧副产物的有毒影响所致。15,25–27许多这些化合物可以协同作用，提高死亡率。最新研究表明，所有严重烧伤中有20%至30%与吸入性损伤相关，且如果烧伤后需要呼吸机支持超过一周，患者死亡率在25%至50%之间。2,4,26吸入性损伤显著增加死亡率15,26,28，通常需要气管插管，这会增加肺炎的发生率。早期发现支气管肺损伤对于提高生存率至关重要。吸入性损伤的临床症状各异，15,26，但当患者在密闭区域暴露于烟雾中，且面部有烧伤、鼻毛刺灼、支气管漏、煤烟痰以及喘息或拉尔等症状时，可以怀疑吸入性损伤。诊断吸入性损伤的最佳实践是使用支气管镜检查，采用Endorf及其同事的吸入性损伤量表。25 一旦确诊吸入性损伤，应立即开始治疗。吸入性损伤患者不应预防性插管，也不应接受预防性抗生素治疗。吸入性损伤的标准护理方案包括支气管扩张剂（沙丁胺醇）、雾化肝素、雾化乙酰半胱氨酸，以及针对严重黏膜水肿的消旋肾上腺素。15,26皮质类固醇治疗的理论益处包括减少黏膜水肿、减少支气管痉挛以及维持表面活性剂功能。然而，在多项动物和临床研究中，皮质类固醇治疗死亡率增加，支气管肺炎与更广泛的脓肿形成有关。因此，皮质类固醇的使用是禁忌的。 吸入性损伤患者死亡率上升的原因尚不完全清楚。最近进行了一项大型多中心试验（n=420），每个地点均有完善的标准操作程序，旨在比较有无吸入损伤患者的结局，并确定吸入损伤对组织特异性基因组表达变化的影响（未发表数据）。该试验的临床结局证实了以往试验的发现，显示吸入性损伤患者死亡率有所增加，需要更长时间的重症监护住院、住院和呼吸机时间。该试验的独特之处在于研究人员识别了吸入损伤对外周血白细胞基因组表达的影响。结果显示，吸入损伤仅与169个探针组对应115个基因的细微变化相关，这些基因编码已知参与细胞周期和转录调控的蛋白质。这项多中心试验显示，吸入性损伤不仅与烧伤后不良预后有关，还伴随着基因组变化，且变化并不像预期那样显著。也就是说，吸入损伤只会引起基因组中明显的变化，而不会引起更大规模的变化。这一发现在2007年一项研究中得到证实，显示吸入性损伤与重大炎症变化无关，但表现出轻微的明显免疫抑制作用变化。然而，仍需更多研究聚焦于这种损伤，以更好地理解其潜在机制并开发新的治疗方法。 烧伤伤口闭合决定住院时间、感染风险及最终存活率，而未能闭合则会导致死亡。表浅伤口的治疗策略必须与深层伤口的治疗方案区分开来。改善患者预后最重要的因素是早期切除和移植烧伤伤口，这一方法最早由Janzekovic30于1970年代提出。后续研究明确显示，如果早期消除压力和炎症源，手术失血量可减少31%，生存率显著提升。32,33这种方法带来的挑战是如何最好地覆盖切除的烧伤。金标准是用自体移植物覆盖这些伤口，无论是薄片还是网状皮肤，是否覆盖同体移植（尸体皮肤）或合成材料。几种可能改变我们对烧伤患者的外科护理方式的新策略即将到来。 部分厚度烧伤可分为浅层烧伤和深层烧伤。表浅伤口通常在7至14天内愈合，而深层皮烧伤的完全再上皮化可能需要4至6周，疤痕常因真皮层丧失而形成。市面上有多种外用乳膏和药物可用于治疗，许多含银以增强抗感染效果。最新研究支持使用合成和生物合成膜——例如，Biobrane（美国马萨诸塞州Smith and Nephew），成立于1982年，以及Suprathel（Polymedics Innovations GmbH，德国）。34,35这些膜减少了换药次数和与换药相关的止痛药量。多项Biobrane研究表明，这种膜对浅层烧伤有效。36–38Suprathel是一种合成共聚物，含有超过70%的DL-乳酸。前瞻性随机临床研究对部分厚度烧伤和分割厚度供区的发现显示，Suprathel与其他商业膜相比疼痛更轻，尽管该合成膜与其他膜在伤口愈合时间和长期瘢痕特性上相似。34 一种新颖的烧伤覆盖方法是使用生物膜。人类羊膜作为伤口敷料有着悠久的历史。然而，羊膜只能作为临时伤口覆盖，不能作为皮肤移植。在过去20年里，羊膜在烧伤覆盖覆盖中的应用数据不断积累。羊膜的一些优点是它薄、有弹性、粘性强，但不易粘附，且易于取下。在Branski及其同事最近对儿童烧伤进行的前瞻性研究中，39羊膜展现出卓越的伤口愈合性能，并取得了优异的长期美容效果。羊膜最令人着迷的方面是它含有干细胞，这些干细胞可以通过多种方式应用，创造新的治疗方法。这些方法将在前瞻性临床试验中进一步研究。 生物工程方法也已被测试用于部分厚度烧伤患者。例如角蛋白-纤维蛋白密封剂喷雾剂、含纤维蛋白密封剂的生长因子和细胞悬浮液。 全层烧伤是深层伤口，要么无法愈合，要么会留下严重疤痕。这些烧伤通过切除并用自身移植物覆盖来治疗。如前所述，如果烧伤面积较大无法完全自移植，则需要异体移植物或其他皮肤或表皮替代。科学界和商业界一致认为采摘自体移植是标准做法，尽管这是一种古老的方法。因此，过去二十年出现了几种新的方法。最古老且研究最深入的皮肤替代疗法是Integra（Integra LifeSciences Corporation，美国新泽西州普莱恩斯伯勒），由麻省总医院（美国马萨诸塞州波士顿）的外科医生约翰·伯克（John Burke）和麻省理工学院（美国马萨诸塞州剑桥）的科学家Ionnas Yannas共同开发。40,41Integra由牛胶原蛋白和葡萄糖聚糖组成，促进纤维血管生长。多项临床试验结果表明，Integra是烧伤外科医生的有效方法，并带来优异的美容和功能效果。39,42另一种可用于全层烧伤治疗的皮肤类似物是Alloderm（LifeCell Corporation，新泽西州布兰奇堡，美国）。Alloderm由无细胞和上皮元素的尸体真皮组成。真皮类似物的使用方式与其他皮肤类似物类似，且取得了良好效果。43 在发现真皮替代物潜力后，生产带皮或无真皮的上皮皮肤替代品的趋势开始。培养上皮自体移植物成为治疗涉及90%以上TBSA烧伤的大面积损伤患者的外科选择。培养上皮自体移植物由自身角质细胞体外制备，顾名思义，由角质细胞组成。由于成本高昂且新皮质较低，该技术的潜力尚未完全实现;然而，它被视为大面积烧伤的救治方式。相比培养上皮自体移植物，可能改进的是ReCell（Avita Medical，英国罗伊斯顿）。该喷雾含有自体角质细胞、黑色素细胞、成纤维细胞和朗格汉斯细胞，均通过分层活检采集。ReCell喷洒于伤口上，通常与宽网状自体移植物进行移植。小动物研究和临床试验的积极结果需在更大规模的随机多中心试验中得到确认。45,46该ReCell试验正在进行中，预计结果将在2014年公布。 另一种非常有前景的生物工程方法是自身角质细胞与Integra的结合，称为培养皮肤替代。博伊斯和第47,48号山谷联盟首次描述了这一方法是在1990年代。愈合和吸收效果很好，但培养皮肤替代品存在几个问题：没有色素沉着或斑点，生产时间长，整体成本高。此后，研究人员添加了黑色素细胞，缩短了生成时间，并通过新颖的操作引入了毛囊和汗腺。49,50增加皮肤附属物可能使这种方法成为未来烧伤患者护理的极具前景。研究人员还在研究使用猪皮作为皮肤替代品的可能性。猪皮基阵与人体皮基非常相似。尽管猪基质存在异种移植的缺点，但它们是非人类来源的天然生物皮质替代品中的首选。许多研究者认为这些基质是未来无细胞人体皮基层的最佳替代品。51,52市场上有三种无细胞猪皮基质：Permacol（爱尔兰Covidien）、Stratece（Kinetic Concepts，英国基德灵顿）和Xenoderm（Healthpoint Biotherapeutics，美国德克萨斯州沃斯堡）。这些皮肤基阵的有效性需要在临床试验中得到验证。 干细胞代表了烧伤管理的新希望。这些细胞在局部和全身性伤口愈合中起着重要作用，且其在伤口愈合中的作用机制已有描述。在人类中，干细胞存在于脂肪组织、骨髓、脐带血以及胚胎的囊泡团中。53,54干细胞具有许多有前景的特性。鉴于其克隆性和多能性，这些细胞可用于再生真皮并加速再上皮化。干细胞的另一个重要特征是缺乏免疫原性，这使得它们能够相对容易地移植。55,56骨髓中的干细胞迁移到受伤组织，帮助愈合和再生过程。54 胚胎人类干细胞可在体外分化为角质细胞，并分层形成类似人类表皮的上皮。57 这种移植物随后可以作为临时皮肤替代，用于烧伤患者的开放性伤口，等自体移植或其他永久性覆盖手段出现。 严重的面部烧伤会留下难以治疗的严重畸形。目前没有证据表明，标准治疗方法能显著改善严重面部烧伤的功能和瘢痕效果。这些患者经常在社会和个人上变得孤立，许多人还患有心理障碍和恐惧症。58,59这些患者通常需要多次重建手术，且在正常组织极少（因其他部位烧伤所致）可用的情况下进行。在这类患者中进行面部移植，有可能改善生活质量。在法国亚眠的外科团队领导下，2005、60、61年，欧洲、中国和美国的多个团队成功完成了复合组织异体移植。这种供体面部组织的移植能带来最佳的功能性和美观效果。固体器官移植的抗排斥药物方案已经非常成熟。58,59然而，这种新疗法带来了独特的心理和伦理挑战，需要专门的团队来应对。62 一旦克服面部移植带来的巨大挑战，这将成为严重面部烧伤患者的有前景治疗方法。63 烧伤后不良预后的主要原因是高代谢反应，这与葡萄糖、脂质和氨基酸代谢的严重变化有关。3,7,64,65高代谢会导致严重分解代谢，这与肌肉和器官中的蛋白质分解有关，进而导致多器官功能障碍。因此，超代谢、器官功能以及因此的生存似乎密切相关。烧伤诱发的高代谢反应发生在退潮期（烧伤后48小时）和流量期（烧伤后>96–144小时）中，其反应深远且极其复杂，很可能由压力和炎症诱发。3,7,64,65这种反应的原因尚不完全清楚，但儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素和多巴矿分泌的持续增加被认为参与激活级联反应，从而触发高代谢反应及随后的分解代谢。66–73此外，凝血和补体级联反应、细胞因子、内毒素、中性粒细胞附着复合物、活性氧物种以及一氧化氮都能调节高代谢反应。74 激活后，超代谢反应上游的通路似乎会随着葡萄糖、脂质和氨基酸代谢的变化，导致超陈代谢延长。7.64此前认为这些代谢变化在伤口闭合完成后不久会缓解。然而，我们最近发现烧伤引起的代谢亢进似乎持续时间更长，表现为能量需求增加3年，儿茶酚胺、尿液皮质醇和血清细胞因子增加，葡萄糖代谢和胰岛素敏感性受损。7,64,75这些结果强调了对严重烧伤患者进行长期随访和治疗的重要性。 高代谢反应涉及多种途径。然而，有两个路径对烧伤后结局影响最为深远：葡萄糖代谢伴随胰岛素抵抗和高血糖，76–79，以及脂质代谢伴随脂溶增加。80–83烧伤初期，葡萄糖浓度升高和葡萄糖清除受损，导致葡萄糖和乳酸整体升高。84,85烧伤患者的高血糖与感染频率增加、败血症、肺炎发生率增加、分解代谢、高代谢，最重要的是死亡率相关。76–79,86,87一项前瞻性随机试验进一步支持了高血糖对烧伤患者有害的观点，该试验显示血糖控制能提高生存率并改善器官功能。在烧伤后高代谢期间，脂质代谢也会显著改变，这一结果可能与胰岛素抵抗的变化有关。脂解作用包括三酰甘油分解（水解）为游离脂肪酸和甘油。脂解和游离脂肪酸通过脂肪浸润多个器官，导致烧伤后的发病率和死亡率。脂肪肝在烧伤后非常常见，且与临床发病率和代谢异常增加相关。病理学分析89,90和光谱研究显示，烧伤儿童肝脏甘油三酯水平增加了三到五倍。91.92这种增加与感染、败血症和不良预后有关。尽管这一关系很明确，但脂质诱导胰岛素抵抗的机制尚不清楚。 多项数据表明，代谢亢进是烧伤后不良结局的主要原因，治疗或缓解代谢反应对患者预后有益。治疗方案包括药物治疗和非药物治疗策略。3 营养支持的主要目标是提供充足的能量供应和维持器官功能和生存所需的营养。早期适当的肠道营养有助于缓解分解代谢并改善结局;然而，以过量热量或蛋白质或两者为主的过度喂养与高血糖、二氧化碳潴留、器官脂肪浸润及无氧血症有关（见图）。因此，准确计算热量需求至关重要。烧伤患者的静息能量需求通常通过包含体重、年龄和性别的方程来估算。尽管这些公式基于患者特异因素，但热量需求仍可能被大幅高估，增加过度喂养的风险。96,97调整后的多伦多方程似乎是计算静止能量消耗的最佳公式，因为计算结果与测量值非常接近。98 一般来说，充足的营养是烧伤护理的重要组成部分，应在受伤后12小时内开始。99 （A）严重烧伤儿科患者的肌肉蛋白净平衡。与晚期切除相比，早期切除能缓解肌肉蛋白的流失。误差条显示均值的标准误。（B）高碳水化合物饮食对肌肉蛋白合成有益，相较于高脂肪饮食。（C）高温室温会减少烧伤患者的代谢需求（即代谢过高）。室温越高，代谢需求越低。（D）长期锻炼可以显著增强力量并降低新陈代谢亢进。经爱思唯尔许可，威廉姆斯及其同事转载。 目前还没有理想的营养或烧伤患者的黄金标准。我们和其他4人建议摄入高葡萄糖、高蛋白和氨基酸、低脂肪并含有部分不饱和脂肪酸的营养。碳水化合物和氨基酸应作为主要能量来源，避免蛋白质氧化，使其能被皮肤和器官有效利用。单一氨基酸的补充，尤其是丙氨酸和谷氨酰胺，存在争议。烧伤后，血清和肌肉中的谷氨酰胺会迅速被消耗。100,101然而，这种消耗主要发生在细胞内，谷氨酰胺的有效输送非常困难。针对烧伤患者的小型研究显示，补充谷氨酰胺能降低感染发生率、住院时间和死亡率。100,101因此，谷氨酰胺补充可能有益。一项多中心试验（REDOX;NCT00133978）正在解决这个问题，预计结果将在未来4至5年内公布。然而，初步数据102表明，在危重患者中，谷氨酰胺在结局方面没有益处。关于丙氨酸的已发表研究更为稀少，且没有数据说明是否应给出丙氨酸。最后，近年来受到关注的饮食成分包括维生素、微量营养素和微量元素。由于尿排增加和显著的皮肤损失，急性烧伤后，血浆中维生素和微量元素的浓度在较长时间内显著下降。这些微量营养素的替代可以降低严重烧伤患者的发病率。104–110因此，应每日补充完整的多种维生素和矿物质。 早期伤口切除和闭合是过去几十年烧伤护理中最大的进步（见图）。早期切除和移植显著降低了基础能量消耗、死亡率和成本。2,31–33,111烧伤伤口的早期切除，并用临时覆盖材料或自身皮肤覆盖切除区域至关重要。这一过程减少了烧伤引起的炎症和压力反应，进而降低了新陈代谢亢进。 高代谢反应被认为至少部分是为了补偿水分流失引起的热量散失。因此，皮肤和核心体温会升高2°C。 人们常常没有意识到，提高室温其实是对烧伤反应的简单方法。112 事实上，温度从25°C变化到33°C会使严重烧伤患者的静息能量消耗从预测的2.0倍降至1.4倍（见图）。2 为烧伤患者提供物理治疗是一种关键且简单的干预措施，可以缓解代谢紊乱并预防烧伤伤口的挛缩。渐进式阻力训练已被证明能促进肌肉蛋白质合成，增加体重，增强肌肉，并增强耐力（见图）。97,113阻力训练对没有运动相关高热症的烧伤儿童是安全的。96,112 药物作为辅助治疗高代谢反应的各个方面。在过去二十年里，已有多种药物被测试;有些比其他的更有效、更有前景。几乎所有药物都与有益效果相关，但也伴有一些副作用，其中一些非常严重。表格显示了当前正在使用的药物。 治疗高代谢反应的药物 重症烧伤护理的最终目标是保持患者生命，这一结果取决于烧伤的覆盖、器官功能的维护、感染和败血症的控制以及代谢亢进的缓解。能够预测患者结局、识别高风险患者，甚至个性化患者护理，是非常理想的。然而，目前尚无预测因子能实现此类识别。在一项最近一项研究中，针对145名TBSA超过30%的儿童进行烧伤，我们团队调查了幸存者与非幸存者的轨迹是否存在差异。我们注意到，这些组在每个时间点的重要炎症和代谢标志物上都表现出显著差异。未存活患者血清中白介素6、白介素8、颗粒细胞集落刺激因子、单核细胞化化吸引蛋白-1、C反应蛋白、葡萄糖、胰岛素、血尿素氮、肌酐和胆红素浓度较高。患者还表现出高代谢反应增强，伴随更高的败血症和器官功能障碍。145 这些发现是同类的首创，重要之处在于它们将有助于开发能够预测患者结局和治疗以改善患者结局的模型。当时也有类似的研究预测烧伤死亡率;然而，它主要集中在样条建模上。146,147该研究结果显示，通过结合蛋白质丰度信息与多元自适应回归样条分类器中的临床协变量，可以可靠地预测死亡率。最后，Glue Grant的炎症与宿主损伤反应协作研究项目预计将带来新颖且令人振奋的结果。本研究已招募了500多名烧伤患者，正在分析不同结局和发病率患者的基因组和蛋白质组变化。初步数据表明，烧伤死亡的患者与幸存者有明显不同的基因组谱。同样，败血症、肺炎、多器官衰竭和无法愈合伤口的患者都有不同的基因组特征，表明基因组在个体结果决定中起着核心作用。这项庞大试验的结果将在未来3至4年内公布，可能为严重烧伤患者带来新的治疗途径。目前正在进行大量努力，以识别基因组和蛋白质组学预测结果的好坏结果。这些预测因子对于个体化医疗的发展至关重要，我们相信烧伤护理的未来与对这些患者轨迹的理解密切相关。然而，烧伤后的生存依赖于烧伤护理的基本方面，包括伤口覆盖、感染控制和降低代谢反应。 烧伤会引发多种病理生理反应，导致不良后果。新颖的治疗策略，如早期切除和移植、早期且充足的营养、缓解高代谢反应、使用β阻滞剂治疗高血糖和儿茶酚胺激增、改进通气策略和锻炼，均可改善严重烧伤患者的生存率和预后。大型多中心试验配合方案护理将改善烧伤后的发病率和死亡率，正如炎症与宿主对损伤反应研究项目所示。然而，烧伤仍导致许多死亡，希望新疗法、个体化医学以及基因组和蛋白质组学谱能进一步提高TBSA烧伤（LD 50）患者的致死剂量。由于基本理论转向期望严重烧伤患者能存活，烧伤护理人员面临新的挑战，尤其是在患者生活质量和长期预后方面。最近，美国马萨诸塞州波士顿Shriners医院的研究人员开发了一套系统，用于评估和量化烧伤康复患者功能恢复的各个方面。148,149该系统允许识别各种功能指标偏离预期恢复轨迹的现象，最终使研究人员能够识别康复项目所需的调整。148,149本综述为进一步改善烧伤结果提供了现有和新颖治疗方法的见解。我们还进一步讨论了现有和新颖的挑战，不仅是烧伤护理提供者面临的，也包括护理烧伤患者的医疗专业人员。总之，越来越明显的是，烧伤一旦愈合并不会结束，深层的病理生理反应持续时间远比此前认为的要长得多。7.64基于这种理解，我们需要改变治疗烧伤的方向和理念。简介
烧伤休克与复苏
吸入性损伤
伤口闭合
部分厚度燃烧
全层烧伤
面部移植
超新陈代谢
高代谢反应的治疗
图：通过早期切除和移植、高温环境、锻炼和饮食，缓解高代谢反应以改善烧伤后结局。
其他非药物策略
药物
表格：
剂量 效益 副作用 生存效应 重组人类生长激素 每天0.1–0.2毫克/公斤 加速供体部位愈合，114 抗炎作用，115 增加胰岛素样生长因子浓度 1,116 降低基础能量消耗和心输出量，117 合成代谢并维持生长，118 长期有益于发育73 重症患者死亡率增加，119 高血糖和胰岛素抵抗120 儿童无，73,121辆未使用。存在感染或败血症时，不宜使用重组人类生长激素 胰岛素样生长因子1 / 结合蛋白-3 每天1–4毫克/公斤 减少肌肉蛋白质分解代谢，122改善肠道黏膜完整性，123减少急性期和炎症反应124 低血糖，神经病变 未知 奥桑德罗隆 成人：每天两次，每次5–10毫克;儿童：每天0.05–0.1 mg/kg 增加肌肉蛋白质合成，125 减少体重减轻并促进伤口愈合，126,127 减少住院时间，128 增加瘦体重，129 长期有益于发育，尤其是对儿童130,131 阳刚化、肥大，增加重症患者的成人呼吸窘迫综合征 成人生存率提高，儿童中未知128 普萘洛尔 成人：每天三次，每次10–40毫克;儿童：每天1–4毫克/公斤 抗炎和抗压力，132 抗分解代谢，增加瘦体重，133 降低高血糖，134 长期改善生长，减少新陈代谢，减少脂肪积累，防止骨质流失135 低血压、心动过缓、胰岛素敏感性增加 未知，但普萘洛尔是一种有趣且有效的药物，用于治疗儿茶酚胺引起的高代谢应激反应;最近，施莱纳儿童医院、国立卫生研究院和美国烧伤协会资助了多中心试验，以确定普萘洛尔对严重烧伤儿童和成人的影响 胰岛素 血糖目标值110–150 mg/dL136 改善胰岛素抵抗，79 抗炎，69 促进伤口愈合，137 器官功能改善，138 合成代谢，139 减少感染和败血症78 低血糖 高血糖会增加死亡率，76 低血糖会增加危重患者的死亡率140 二甲双胍 每天两次，每次500–1000毫克 减少糖新生并提高周围胰岛素敏感性，141 烧伤时良好的葡萄糖控制，142 缓解分解代谢143 乳酸中毒，肝衰竭 未知 胰高血糖素样肽-1 待定义 烧伤144的血糖控制 单用治疗不够，144 未知 非诺非酸盐 待定义 缓解脂解作用并改善胰岛素抵抗，91改善线粒体呼吸91 单药治疗不够 未知 结果指标
结论
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
1. 烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。
2. 疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健可以极大改善预防问题的发生，不合规性的康复方案导致预防无效或情况更加严重会面临更严峻的重建手术
3. 重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。
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