医院使用组织扩张器治疗烧伤后遗症的并发症：一项回顾性研究

路易斯·菲利佩·莫利纳·瓦纳 1，罗道夫·科斯塔·洛巴托 1， 若昂·保罗·丰塔纳·布拉加尼奥洛 1，克里斯蒂安·佩雷拉·洛佩斯 1，雨果·阿尔贝托·中本 1，卡洛斯·丰塔纳 1，罗尔夫·金佩尔利，TCBC-SP1

 圣保罗大学医学院医院 - 圣保罗大学医学院，圣保罗省 - 圣保罗 - SP - 巴西

摘要

背景：

组织扩张器在整形外科中具有重要意义，在适应症中值得一提的是它们在烧伤重建治疗中的应用。虽然效果良好，但使用时需特别注意，因为某些并发症可能会中断重建过程。本研究旨在报告圣保罗大学诊所医院使用组织扩宽器治疗烧伤后遗症的经验，确定并发症发生率并识别其发生风险因素。

方法：

一项回顾性、观察性和分析性研究，评估2009年至2018年间扩展剂在烧伤后遗症治疗中的应用。

结果：

84名患者植入245个扩张器，其中215名为女性，平均年龄为19.96岁，其中40%位于躯干，20%位于头皮，76.7%病例中矩形为主。并发症分为重大和轻微两种。并发症发生率为17.95%，挤出和感染最为常见。在上肢和下肢以及未同时扩张的患者中，扩张器并发症发生率更高（p <0.05），接受额外扩张的患者出现重大并发症的可能性更高。从2009年到2018年，我们观察到并发症发生率有所下降。

结论：

并发症发生率（17.95%）与其他文献研究相似，四肢内放置扩张器时并发症发生率更高，且进行额外扩张时重大并发症发生率更高。

关键词：组织扩张装置、组织扩张、烧伤/并发症

引言

在过去30年里，组织扩张已成为治疗软组织缺损的成熟重建方法。组织扩张器可用于治疗不同疾病，但烧伤留下的瘢痕是扩张器的主要适应症之一，一旦出现瘢痕性牵引可能导致颈下颌区域和肢体功能受限，以及生长障碍。

尽管组织扩张具有多样性，但其并发症发生率很高，文献中介于20%至40%之间。一些作者认为，这些并发症更多与儿童、下肢、先前扩张区域以及烧伤后遗症患者有关，感染和挤出是最常见的并发症，这些事实导致一些外科医生试图避免使用扩张器。

迄今为止，文献尚未报道在仍在培训中的整形外科住院医师施行时并发症发生率是否有所不同。

目标

为了描述流行病学数据及用于治疗烧伤后遗症的组织扩张器并发症，2009年至2018年间，在圣保罗大学一家大学医院（Hospital das Clinicas - 整形外科系）进行，所有手术均由整形外科住院医师完成。

方法

从2009年1月至2018年12月，烧伤后遗症科的患者病历被审查，并纳入了接受组织扩张器烧伤后遗症治疗的患者。该研究已获得伦理委员会（CAPPesq）批准，编号为0084/10，所有患者均获知该研究信息并通过填写同意书同意参与。

记录的数据包括年龄、性别、扩张体段、扩张器形状、扩张器体积、扩张期、之前扩张（额外扩张）、使用多个扩张器（伴随扩张）、并发症发生情况及并发症类型。

并发症分为重大和轻微两种。我们将主要并发症定义为需要提前取出扩张器和导致术前计划完全失败的并发症，轻微并发症为未需新手术干预以挽救扩张器和/或即使进行了干预，也未导致组织扩张器切除的情况， 这样术前目标至少部分实现了4。

手术程序：由于医院是大学附属医院，所有手术均由整形外科住院医师在主治医师的直接监督下完成。患者接受了以下标准化方法：

第一次手术——组织扩张器放置：在全身麻醉下，在健康皮肤疤痕组织外1毫米处切开;为扩张器分配而形成的筋膜上腔囊宽和长度比扩张器尺寸大1厘米;所有病例均放置闭合的负压引流管，5至7天后拆除;袋口闭合分为3或4层，采用可吸收缝线，手术结束时立即扩张膨胀10%。头孢氨苄和止痛药被开具七天。

两周后，扩展开始每周一次，直到达到目标产量。为完成扩增，采用以下程序：经过严格的消毒后，注入0.9%盐水溶液，注入10-20cc注射器和25号头皮针;每次扩张的输注量基于饼干和皮瓣的耐受性，因此患者报告不适和/或瓣变苍白时会立即停止注射。所有组织扩张器的体积均为原扩张器的1.5到2倍。达到该体积后，扩张器和瓣膜前移在两周后进行。

第二次手术——扩张器取出：此手术的常规步骤是：在疤痕旁扩张区域边缘切开，进行桡骨囊切开术，放置负压闭合引流管，并用可吸收缝线将皮瓣分三层闭合。

所有数据均采用IBM® SPSS Statistics 23.0版本进行统计分析（类别变量使用似然比检验，非参数变量使用Mann-Whitney和Kruskal-Wallis检验）。p<0.05的数值被认为具有统计学显著性。

选举结果

从2009年1月到2018年12月，84名接受烧伤后遗症治疗的患者植入了245个组织扩张器。215例（87.75%）为女性，30例（12.24%）为男性。患者年龄范围为4至57岁（平均19.96 +/- 9.6岁），最常见的患者年龄为11至20岁（109 - 44.5%）（见图1）。

图1 . 按年龄划分的组织扩宽器数量。

主干是放置膨胀器的主体区域（40%），长方形是使用率最高的形状（76.73%）。45.31%为原发扩张，其余54.69%已经历过之前扩张。同时使用了97个扩展器，单独使用了148个（见表1）。

表1 . 解剖扩展部位、组织扩张器形状、既往及伴随扩张。

44个扩弓器发生并发症（17.95%）：25个主要并发症（10.20%）和19个轻微并发症（7.75%）。最常见的主要并发症是植入物突出（10例，占40%）和感染（9例，占36%），而最常见的轻微并发症是裂开（12例，占63.15%）。（表2）

表2 . 组织扩张器并发症。

关于重建手术，在220名患者中（201例无并发症，19例轻微并发症），216例进行了皮瓣前置（88.16%），并使用4个组织扩张器（1.64%）扩张背阔肌皮瓣以进行乳房重建。

表3记录了可能影响并发症发生率的扩张部位，扩张器位于上肢和下肢的并发症发生率更高（p <0.05）。此外，无合并扩张的病例并发症发生率更高（p <0.05）。

表3 . 流行病学数据及并发症发生情况（无重大并发症患者——220个组织扩宽器）。

表4显示了主要与次要并发症与研究变量之间的关联。额外的扩张与重大并发症发生频率增加相关（p <0.05）。

表4 . 流行病学数据及重大和轻微并发症的发生情况。

讨论

自1984年起，圣保罗大学医院医院整形外科与烧伤科一直使用组织扩张 器。 在寻找2009-2018年整形外科住院医师治疗的此类患者的最新流行病学特征时，观察到女性组织扩张器的频率更高（87.75%），11至20岁患者则为44.5%。Cunha等人页，Fochtmann等人页，Yeong等人16页也发现了相同的趋势。Almeida等人和Nakamoto等人将这些发现归因于这组患者寻求更好的美学效果，而这通常通过使用扩弓器实现。

本系列中大多数膨胀器被置于树干内（40%），最常见的形状为矩形（76.73%），与Bozkurt等人页和Yeong等人页类似。因此，两位作者与Fochtmann等人页和Nakamoto等人页不同，后者发现大多数扩张器分别位于下肢和头皮。Cunha等人在树干和头皮中放置了相同数量的扩张器。目前尚无一致认为哪种部位是组织扩充最常用的位置。不过，我们应强调的是，头皮和躯干通常是烧伤中组织扩张器最常见的部位，可能是因为这些部位对扩张反应更好，尤其是头皮，弹性较低，适合大面积局部皮瓣，使用头皮瓣则无需植发。必须提到，烧伤的特征对于解释患者的需求非常重要。

考虑到扩展器的形状，Cunha等人观察到的半月形和矩形扩展器数量相近，与我们数据中矩形扩展器占多数（76.73%）不同。Yeong等人在88%的病例中使用了矩形扩张器，Bozkurt等人5也使用了，他们在48%的患者中使用了矩形扩张器。原因在于矩形扩张器适用于大面积，因此用于需要更大范围疤痕切除的烧伤患者。然而，材料的供应因中心而异，这可能会影响选择。

本研究中，总并发症发生率为17.95%，重度并发症为10.2%，轻微并发症为7.75%。将数据与Bozkurt等人5的报告比较时，他们的并发症发生率为28.4%，分为轻度18.6%（血肿、浆液瘤和愈合延迟）和9.8%（感染、挤出、渗漏、裂开和皮肤坏死）。Elshahat等人9的并发症发生率为16.6%，其中6.6%被归类为绝对并发症，导致拟议治疗完全失败。Yeong等人的并发症发生率远高于53%（62例中33例），其中15%为绝对并发症。我们可以看出，杨的研究中并发症的发生率高于我们的，绝对并发症数量是我们的两倍。作者用以下论点为这一高发病率辩护：1）他们仅在烧伤后遗症治疗中使用扩弓器（未用于其他疾病状态），2）患者体表面积较大（平均40%SCQ）——这会影响皮肤组织质量较差，可能导致并发症发生率增加，如裂开3）绝大多数扩张器位于头颈区域，靠近下颌骨，这有助于突出，因为皮肤薄且下颌运动。

Cunha等人在圣保罗诊所医院的一项回顾性研究中，评估了1991年至2000年间组织扩张器使用10年间的并发症发生率，不仅用于烧伤后遗症治疗，结果显示总并发症率为22.2%，其中19.3%为绝对并发症，2.9%为相对并发症。Fochtmann等人还评估了使用扩弓时并发症的发生率，不区分患者组，观察到33%的总并发症（148个扩弓中49个），21%为绝对并发症，12%为相对并发症。

文献显示，使用组织扩张器治疗烧伤后遗症的并发症发生率差异很大，范围从7.5%到45%不，而在儿童烧伤患者中，这些发生率则在9%到37%之间。然而，大多数最新研究显示发病率较低，范围在15%至25%之间，仅考虑用于烧伤后遗症治疗的案例。这一区别非常重要，因为烧伤后遗症患者通常有较大的疤痕区域和更高的裂开风险，这可能导致并发症发生率相对较高 20。我们在表5中总结了各项研究中出现的并发症发生率。

表5 . 主要研究及其并发症发生率的比较。

文献中报告的并发症主要包括感染、扩张剂暴露和扩张时失效。其他并发症包括注射端口功能异常、局部疼痛、血肿、浆液瘤、骨吸收和瘢痕扩大。本研究中，挤出和感染的发生率几乎相同（分别为10例和9例），但所有病例中最常见的是裂开（12例），在所有病例均可保全后被视为轻微并发症（见表2）。最新的研究还将感染和挤出列为最常见的并发症，表3显示扩张部位影响并发症发生率，Bozkurt等人5和Elshahat等人发现，扩张器位于上下肢的并发症发生率较高（p <0.05）（下肢是并发症发生频率更高且重建失败率更高的部位）。Pandya等人对为何上肢和下肢扩张并发症发生率较高提供了一些解释：四肢扩张器囊袋难以形成;扩张器频繁动员肢体，可能增加对已形成囊袋的压力;扩张区域附近有切口，促进裂开。

表3还显示，在未同时进行扩张的情况下，并发症发生率更高（p<0.008），这与直觉相悖，因为我们往往认为同时使用多个扩张剂会有更多并发症。我们认为，使用单一组织扩弓器的组别并发症发生率更高，因为他们是更关键部位病变、皮肤薄且纤维化严重且扩张更困难的患者。因此，这些组织状况不允许同时使用两个或更多扩张剂，即使只使用一个组织扩张剂，也会导致更高的并发症发生率。需要进一步观察和评估患者类型、具体位置及局部特征，以澄清这一发现。由于大多数研究未涉及同时（或同时）扩张，因此没有发现与我们数据相符或反驳的数据。

表4显示，额外扩张与重大并发症发生频率增加相关（p <0.04），但Fochtmann等人报告结果相反，作者指出，在同一患者中每放置一个连续扩张器，并发症风险降低0.995倍，但无统计学显著性。Cunha等人14和Bozkurt等人5未观察到这些 组间的差异。

在这项研究中，我们观察到，我们的手术由在主治医师监督的整形外科住院医师进行，但并未增加组织扩张器治疗烧伤后遗症的并发症率，甚至低于许多分析的研究（见表5）。本研究存在回顾性分析的局限性，且我们没有统计数据支持某些常规，但我们认为其系统化有助于降低并发症发生率。因此，我们建议组织扩张器部位进行去胚化处理，切口距离愈合皮肤1毫米，储存量略大于扩张器大小，始终使用负压引流管，袋子用3到4层封闭，并使用抗生素7天。

结论

本研究使我们得出结论：2009年至2018年间，圣保罗大学医院使用组织扩张器治疗的烧伤后遗症患者，其流行病学特征与文献中报告的类似（通常是女性、年轻人，扩张器主要置于躯干和矩形形状），整体并发症率为可接受的17.95%。 低于文献（27.78%）。我们还观察到，扩张器位于上肢和下肢可能被视为并发症发生的风险因素，同时组织扩张可能不会增加绝对并发症的概率。