D·埃拉姆拉尼 1.∗，在扎希德 1，N·阿布贾夫尔 1，M 迪奥里 2，N·巴赫查尔 2，EH 布金德 3
摩洛哥卡萨布兰卡伊本·罗奇德大学医院国家烧伤与整形外科中心
摘要
烧伤后颈部挛缩是深度烧伤的后果，这些烧伤常被忽视或管理不善。它们影响患者的整体功能、美观和心理状态，治疗可能很困难。我们进行了一项为期六年（2002年1月至2008年1月）的回顾性研究，分析了49名在摩洛哥国家烧伤中心和我们外科科治疗的烧伤后颈部挛缩患者的流行病学和临床特征，以及适应症和治疗效果。儿童和年轻成人受影响最严重，女性略占多数（59。 2%）。家庭烧伤最为常见（93.9%），热烧伤是事故中最常见的病因（98.0%）。面部烧伤后遗症最常伴随颈部挛缩（67.3%），其次是躯干后遗症（46.9%）。 中度和重度颈部挛缩（Achauer分类）最为常见，分别占病例的30.6%和38.8%。手术治疗主要依赖皮肤移植（67.3%）、局部成形术（24.5%）和皮瓣（8.2%）。在47名长期患者中，83.0%的病例功能和美观效果良好，8.5%的病例中等;其余病例（8.5%）需重复手术。从流行病学（患者的年龄、性别、烧伤特征）和临床（后遗症定位、临床形式）来看，本系列结果与文献一致。初步管理（早期切除移植物、加压治疗及颈部夹板固定）在降低颈部烧伤后遗症发生率和严重程度方面的重要性已证实。 当需要手术治疗时，修复方法的选择基本上取决于后遗症的程度。成形术（Z、IC、Y-V......）和局部皮瓣（有无扩张）是轻度挛缩的经典适应症。在严重和重大挛缩中，关于皮肤移植和皮瓣的选择意见分歧。然而，无论选择何种手术，康复都是最终令人满意的结果的必要条件。
颈部是支撑头部、确保其活动性、通行多种血管和内脏的节段。此外，颈部是身体的一个未暴露区域，也是其重要的美学单元之一。 大约30%到50%的严重烧伤患者可能会经历颈部烧伤。1 当烧伤深度且未得到适当管理时，这些烧伤会发展为后退，这可能带来严重的功能性、美观和心理影响。 烧伤初期管理（早期切除移植、物理治疗）的改进有助于降低此类后遗症的发生率。然而，这种情况仍然很常见，尤其是在发展中国家2，因为初期管理并不总是在专业中心提供。 手术治疗根据适应症使用所有重建手术技术（皮肤移植、局部成形术、有蒂或游离皮瓣及皮肤扩张）。然而，当后遗症严重时，修复过程较为脆弱，限制局部修复的可能性。 本研究的目标是通过回顾性研究和文献综述，确定根据撤稿严重程度提出的流行病学和临床特征，以及目前提出的治疗方法和适应症。 这项工作包括一项为期六年（2002年1月至2008年1月）的回顾性研究，涉及49名患者，地点在卡萨布兰卡阿韦罗埃大学医院的国家烧伤与整形外科中心（CNB）。它包括所有因烧伤后颈部绑带手术的患者。 2002年1月至2008年1月期间，NBC共采集了679例烧伤后遗症病例，其中49例为颈带，占7.2%的频率。 我们患者的平均年龄为22岁，极端年龄从2岁到46岁不等。20至30岁年龄段受影响最严重，占病例的36.7%。 我们注意到女性占多数，女性占59.2%（n=29），男性40.8%（n=20）（性别比：男性=1.45：1）。 烧伤发生在我们系列中超过三分之一的患者中为5至10年（40.8%;n = 20）。烧伤在93.9%的病例中属于家庭性（n=46），而自溶尝试和工伤中烧伤的病例为4.1%（n=2）。 就致病因子而言，98.0%（n = 48）的烧伤为热源，分为61.2%（n = 30）火焰烧伤和36.8%（n = 18）烫伤。致病因子按年龄分布显示，烫伤主要出现在2至10岁和10至20岁，分别占57.1%和53.8%的病例。对于20至30岁及30岁以上人群，火焰烧伤最为明显。 在我们系列中，12.2%（n=6）患者未明确初始治疗。自我用药（传统疗法）在8.2%（n=4）患者中被发现;79.6%（n=39）的患者在医疗机构接受初次治疗（12人[24.5%]在NBC接受治疗，27人[55.1%]在其他地方接受治疗）。这种治疗包括单独定向愈合或皮肤移植。并非所有患者都启动物理治疗措施，且无患者从早期颈部切除移植中获益（见表I）。 本系列患者所有颈椎牵缩均位于颈部前外侧区域：未发现后侧法兰。在前外侧，遵循范登布斯切的地形划分（将颈部分为三条经络和三条平行线），我们注意到24.5%（n = 12）患者的法兰仅接触颈部一条经络，30.6%（n = 15）患者法兰接触两条经络，44.9%（n = 22）患者法兰同时接触颈部三条经络。 仅16.3%（n = 8）患者发现颈部孤立受累。颈部支架最常见的烧伤后遗症部位是面部（67.3%，即31例）和躯干（46.9%，即23例）。 疤痕组织质量评估显示32.7%患者出现瘢痕肥厚（n = 16）。法兰是线性的（见图。 1）占18.4%的患者（n = 9）。从颈部到脊柱的20.4%患者（n = 10）出现颈部皱纹（见图）。 2）占8.2%（n=4），融合颈部占6.1%（n=3）（见图。 3）。 93.9%（n = 46）患者表现出功能性影响，法兰导致颈椎角变形及颈部伸展受限：20.4%（n = 10）患者能将颈部延伸超出头部解剖位置（水平面），即最大伸展角度为95°至110°;55.1%（n = 27）颈部延伸不超过水平面，即最大伸展角度为85°至95°;18.4%（n = 9）的气缸头被拉到水平面以下，即最大伸长小于85°。在剩余3例（6.1%）中，法兰为外侧，导致头部旋转和侧屈运动略有受限。 44.9%的患者注意到法兰对面部结构的影响。这些包括下唇外翻（见图4），见于30.6%（n=15）患者;脸颊吸引，16.3%（n=8）患者;下眼睑外翻，2人（4.1%）;以及耳叶吸引，2人（4.1%）。 该手术在7例（占14.3%）患者局部麻醉下进行，其余患者（85.7%）在全身麻醉下进行。气管插管在12例患者中存在困难，即28.6%的患者接受全性转移手术。我们对患者进行的手术主要分为三种基本类型：局部成形术、皮肤移植和皮瓣手术。根据法兰的严重程度，干预措施的分布见表III。 皮肤移植在67.3%（n=33）患者中进行，40.8%（n=20）患者从腹股沟位置进行皮肤移植，除一名患者在腹部位置取皮外，均为总皮肤移植（见图。 8），以及26.5%患者（n = 13）从大腿取的半厚皮移植。我们系列中未对患者进行皮肤扩张后皮肤采样。 4例患者（占8.2%）所用皮瓣分为1例后颈筋膜皮瓣、1例肩峰皮瓣和2例斜方肌皮瓣。供体位点对所有这些瓣膜都是自动闭合的。 局部成形术在24.5%（n = 12）患者中使用;包括7例Z成形术（14.4%）、3例三叉戟成形术（6.1%）、IC成形术（见图）。 9 - 12）其中1例（2.0%），1例进行了Y-V推进手术（2.0%）。简介
患者与方法
选举结果
流行病学
临床研究
治疗
中长期随访显示，91.5%的患者在功能和美观方面有所改善（n = 43）（表IV）。根据法兰严重程度进行分析（表V），最令人满意的结果出现在轻度（91%为良好病例）和中度（93.3%为良好病例）的法兰。
文献中烧伤后颈椎法兰的出现频率范围为6%至24%。我们系列中记录的频率（679例烧伤后遗症中仅7.2%）属于较低范围。对颈部支架患者年龄的研究显示，年轻受试者中受累率较高。事实上，我们系列中超过三分之一（40.8%）的患者年龄在20岁以下。在Khochtali3和Vandenbussche系列中，50%的患者年龄分别为10至20岁和15岁以下。年轻受试者参与的主导性，在我们的背景下，可以归因于我国急性烧伤的人口特征和流行病学特征。5 此外，一些因素有利于儿童颈部烧伤向后退的进展，即：皮肤覆盖物极快的再生能力，6 颈椎皮肤比成人更有弹性且薄，因此更容易被回缩，7 以及高活动度且佩戴颈托的顺从性较低。 根据Gangemi等人8的观点，女性患烧伤后病理性疤痕的风险高于男性。事实上，大多数系列中烧伤后颈部绑带的女性占主导地位。激素的作用可以考虑，因为研究表明雌激素参与调节愈合过程中释放的某些生长因子。然而，据阿杜阿尼所说，这种女性占主导地位价值不大，仅仅是出于心理社会原因，女性需求频率高于男性来解释。这也可以解释为女性经常出现在厨房，因此更容易被烧伤。 在我们的系列以及文献中，事故的病因主要由热烧伤主导。儿童烧伤通常是由于烫伤引起的。主要涉及家庭事故，10.11起占我们系列案件的93.9%。 后遗症主要涉及前侧和外侧区域，后颈部受累较为罕见。13,14 这可能是由于烧伤情况（意外溢出热液体、闪回或爆炸）使前颈部受累更为常见。此外，前颈部区域综合了促进法兰发育的所有因素：15,16个凹陷、皮肤薄、良好的活动性、固定困难、与颈阔肌直接相关的皮下注射器薄。文献中后侧法兰很少被报道：Mimoun系列17仅报告1例后侧法兰（63例中1.5%），而Onah14系列41例中报告4例（9.76%）。在我们的系列中，未记录到颈椎后侧法兰的病例。 孤立性颈部烧伤较少见，且多为表浅。7 另一方面，该区域的深度烧伤通常发生在严重损伤的情况下，可能涉及面部或胸部的烧伤。7 在我们的系列中，烧伤后遗症仅局限于颈部区域，而在83.7%的病例中，烧伤后遗症与其他部位相关，主要发生在面部（67.3%）和胸椎（46.9%）。Nath等人2的系列中也存在这种情况，仅8%的病例（37例系列）发现颈部法兰独立，而面部和胸部分别受累于84%和62%。 烧后回缩可分为三种类型： 线性法兰：提升两侧健康皮肤区域。它们是小型颈部烧伤的后果，比扩张的法兰出血更容易治疗。1 然而，这种类型的法兰在本系列中较为罕见，因为仅存在于18.4%的患者中;此外，Waymack系列（报告线性法兰21%的66例）和El Otefy系列（18系列，仅报告56例）中也存在。 半板板边缘：仅保留约半个颈部的完整皮肤部分。该形式在我们系列中30.6%的病例中被发现，在Nath等人2系列（共37例）中32%的病例中出现。 疤痕壁橱：周围没有任何正常领地。它是我们系列中最常见的临床形式，占病例的44.9%。在Nath等人2的系列中，该病在49%的病例中被发现，在Mimoun系列中则有33%的病例。胸骨-精神联合由忽视的烧伤引起，是一种严重形式，表现为厚重的紧身衣，包裹皮肤、皮肤甚至后缩的胸骨突肌，并将下巴与胸骨手连接。在我们系列中，6.1%的患者中发现了该病。 就疤痕组织质量而言，它可能是炎症性（红色、疼痛）或成熟型。肥大常伴随烧伤的后退性后遗症。8,21,22 在我们系列中观察到32.7%的患者。色躁症几乎总是存在，而且可以非常隐蔽，或者相反，非常明显，呈现出一种非常难看的“拼布”效果。23 慢性溃疡的存在可能是退化的迹象（如马若兰溃疡），如有疑问应进行活检。17.23美元 后缩程度可从颈部活动范围的最小限制到胸下颌联合时头部永久屈曲不等。应对颈部活动的限制进行评估，以更好地评估功能治疗效果。 除了限制颈部活动外，颈带还可能带来其他后果。它可能是邻近组织的吸引（或多或少明显的唇外翻，可能导致唾液失禁、脸颊吸引或下眼睑外翻）。在我们系列中，这些病变在44.9%的患者中被发现，其中下唇外翻最为常见（占30.6%）。脊柱关节疾病主要出现在颈部显著伸展受限时，尤其是在胸骨-下巴融合术中，导致椎骨后凸的后凸。伸缩法兰接触面部和颈部下部也可能迅速损害儿童面部骨骼发育，尤其是在下颌水平7,24,25，可能需要早期手术治疗。13,17,23 烧伤后遗症的外科治疗可以在疤痕被认为成熟稳定后立即开始，通常在事件发生后12到18个月内。然而，颈部法兰的手术治疗可以及早进行，如儿童病例，以避免法兰对面部肿块生长的影响。对于功能严重受损的患者也是如此。 治疗目标是恢复正确的伸展功能、令人满意的美观，最重要的是颈椎角，这涉及横向和垂直节段的分别修复。脱离法兰后，覆盖物可用于局部成形（Z型、三叉戟、VY、IC等）、皮肤移植（半厚或全皮，尤其是锁骨上方）或局部或远处有根皮瓣（背阔肌皮瓣、斜方肌皮瓣），甚至游离瓣（中国皮瓣、肩胛骨和肩胛旁瓣等）。所有这些技术都可以与之前的皮肤扩张结合使用。 治疗适应症根据宫颈皮肤的参与程度来讨论，因此局部健康皮肤的数量，26 可用于弥补因法兰脱落引起的物质流失。 轻微的孤立法兰，即提升两个健康皮肤区域，通常采用单次Z成形术治疗，长法兰则需多处。位于健康皮肤与疤痕皮肤交界处的法兰应采用三叉戟成形术、Y-V型成形术或间质性膀胱成形术治疗。影响颈椎前部皮肤超过20%的中侧法兰，可以通过局部皮瓣扩张来治疗。 对于中等程度的法兰，皮肤扩张可能有益，增加颈部健康的皮肤表面积。如果无法进行局部皮瓣，锁骨上皮肤（皮肤移植或皮瓣）在颜色和质地方面效果良好。27,28 如果锁骨上皮肤也受损，三角胸肌皮瓣也可以使用。对于正中法兰，其两侧的健康皮肤组织可作为后方透皮瓣，促进与一个或多个皮肤移植相关的进展。 对于严重的法兰和大法兰，提供远距离健康的皮肤（皮肤移植或皮瓣）至关重要。一些作者（12,27,29）更倾向于使用皮瓣（有蒂或游离，最好是扩张型）而非移植物，因为移植物更容易暴露于继发性回缩和色素沉着障碍的风险。 然而，颈部的两个美观单元在几何学上不同（平面的水平单元和圆柱形的垂直单元），无法通过单个皮肤碎片（瓣膜）修复，否则会抹去颈椎角。 因此，此类法兰的首选治疗是松开-移植（最好全皮移植），遵循颈部的两个美学单元4,11,13,17,20，配合颈部固定至少六个月。 远程瓣的使用可能仅用于移植释放失败或困难（缺乏移植供体部位）以及不太愿意佩戴颈托的患者（儿童、精神病患者）。 预防始于初次高质量的治疗，应使病变在三周内愈合（无论是早期切除移植物（EGP）还是定向愈合，后是否进行二次覆盖）。它还基于一系列物理治疗措施（加压治疗伴颈托、按摩疗法、硅胶板、颈软膜治疗），防止后缩并伴随治疗各阶段。 早期切除是深部颈部烧伤的理想治疗方法。30,31 Voinchet等人的研究发现，颈部PGE治疗患者中仅有44%出现颈带，而在烧伤后第五天后进行移植物切除的患者中，这一比例为85%。据Burke等人介绍，PGE将表皮化持续时间缩短一半，相比单纯局部处理。32 这通常在EGP十天到两周之间获得。第15条 颈椎区域综合了所有预后不良的因素（皮肤薄、颈阔肌存在、皮下注射器薄、固定困难），使其成为烧伤后遗症发生风险极高的区域。这些会导致功能性缺陷和美观不适，且难以治疗。因此，必须强调对深层颈部烧伤的适当管理（早期切除移植，随后用颈托固定颈部以保持最大皮肤功能）的重要性。 在颈部法兰阶段，治疗选择取决于颈部可用健康皮肤组织的质量和数量，并会讨论不同的重建手术技术（皮肤移植、局部皮瓣、远端皮瓣和皮肤扩张技术）。该治疗必须与适当的康复方案结合，以确保功能和美观效果的可持续性。表四。治疗结果取决于干预类型。
表V. 根据法兰阶段的治疗效果。
讨论
流行病学
临床研究
颈带成型管理
预防
结论
