蒂莫·A·斯潘霍尔茨 1，*，帕纳约蒂斯·西奥多鲁 1，佩马内·阿米尼 1，杰拉尔德·斯皮尔克 1
1Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie， Handchirurgie， Zentrum für Schwerverbrannte， Universität Witten/Herdecke， Campus Köln-Merheim
Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie， Handchirurgie， Zentrum für Schwerverbrannte Universität Witten/Herdecke， Campus Köln-Merheim， Ostmerheimer Str. 200， 51109 Köln， Germany， timo@spanholtz.net
背景
最初接诊患有广泛且深层皮肤烧伤的患者，必须能够提供初步急性治疗，并做出合理决定是否将患者转送至烧伤护理中心（BCC）。来自多个专业的医生将参与长期后遗症的管理。
方法
本文概述了严重烧伤及其常见并发症的治疗。特别关注初期急救（急救）和晚期并发症，因为这些阶段通常涉及多个专业的医生。本文总结的数据和指南是通过Medline的选择性检索获得的，并结合作者在其烧伤护理中心的经验补充。
选举结果
镇痛、细致的液体平衡和早期插管是初期急救治疗的重要组成部分。长期烧伤并发症，如暴露皮肤上的畸形疤痕和功能性重要的挛缩，通常需要手术治疗。早期的疤痕护理措施可能改善治疗效果。
结论
严重烧伤的有效治疗是跨学科的，涉及全科医生、急诊医生以及整形外科医生和其他专科医生。了解治疗的基本原理使医生能够在急性和长期环境中适当照顾烧伤患者。
关键词：烧伤、整形手术、挛缩、组织移植
本文将回顾烧伤的病理生理学及治疗方法。
流行病学与病理学
身体表面烧伤具有复杂的病理影响，即使在事故发生后不久，也可能影响多种身体功能，并可能对患者造成严重后果。“烧伤病”这一表达描述了患者即使仅受身体小范围烧伤影响，也会出现病理生理状况。由于烧伤部位突然释放血管活性介质，包括激酶、前列腺素、儿茶酚胺和糖皮质激素，身体会受到多因素损伤。皮肤完整性丧失会导致体温下降，进而增加能量消耗。毛细血管完整性障碍（“毛细血管泄漏综合征”）会导致血管外腔的体积位移。这些变化可能导致免疫缺陷。患者的阴性预言因素包括高龄和女性性别，以及任何吸入性创伤（III和IV）的严重程度，以及受影响的体表面积。所有这些参数汇总在“简短烧伤严重度指数”（ABSI）中。它们是衡量患者存活概率的直接指标。吸入性创伤患者中有15%至30%，仅此一因素就使死亡率增加九倍（1）。
由于企业健康与安全系统的发展以及交通和家庭技术创新，工业国家严重烧伤患者的数量正在下降。在德国，每年约有1万到1.5万名烧伤患者需要住院。2005年，有481人因烧伤死亡;另有141人因高压电流损伤死亡（来源：德国烧伤治疗协会）。约60%的烧伤患者中度烧伤严重度，对应不到10%的身体表面面积。这些患者通常可以作为门诊患者接受治疗。在初次急诊治疗后，大约30%到40%的烧伤患者必须被送往烧伤护理中心接受重症监护。对于提供初级护理的初级保健医生或急诊医生来说，识别这些患者并正确治疗是一项巨大挑战。
基于作者在重度烧伤患者治疗方面的经验，进行了Medline上的选择性文献检索，并补充了当前教科书的信息。事故现场的初步护理以及初级保健医生的后续跟进尤为重要。本文旨在传达最新的知识（尤其是关于这些治疗阶段的），因为这些领域可能属于任何医学专科的责任范围。
急救指南
尽管烧伤可能发生在极端的条件下，但必须由在场的初级保健医生或急诊医生确保明确的治疗措施。
第一个也是最重要的作准则是自我保护。开火或主动电源线路会危及救援行动。救助受伤者安全吗？如果可以，是否有可能将受伤者和其他处于危险区域的人救出？首先，必须移除燃烧的衣物、鞋子和设备。其次，烧伤皮肤区域必须冷却，以避免深层皮肤的余烧。这里适用以下内容：如果有专业冷却系统，应使用它们。好的替代品是用冷水浸湿的毛巾或淋浴时的冷水。冷敷包甚至冰敷都不适合，因为它们可能导致烧伤皮肤周围毛细血管灌注持续且有害地减少（1）。冷却在燃烧后的前20到30分钟内尤其有效（2），之后仅有镇痛作用。许多患者在整个运输过程中常常被误降温，抵达烧伤护理中心时体温大幅下降，这可能导致死亡率上升（3）。
在冷却过程中，需要准备多个静脉通路，尽可能宽敞，配合Baxter（4）（表）或更高级计算公式（5）的晶体溶液液体治疗。30分钟内，烧伤中的水分含量增加80%，这可能导致体液在大面积烧伤中大幅重新分布。如果早期镇静（通常使用S+氯胺酮和咪达唑仑）镇静效果不足，或因吸入创伤严重导致患者整体状况恶化，建议快速插管（最好在转运前）。吸入创伤作为决定生存因素的重要性不容低估（e1）。吸入性创伤（IHT）的临床症状包括面部灼烧、口腔和喉咙内有烟灰，以及吸气性喘鸣。IHT的严重程度分类是在进入烧伤护理中心后通过支气管镜进行的。在一氧化碳中毒的情况下，脉冲氧气测量给出的数值虚假偏高，因为设备无法区分CO-Hb和含氧血红蛋白。
在完成救命措施后，必须在事故现场进行标准化多重创伤检查，以便发现不那么明显的伤势。救护车服务中心应在这些措施后预订烧伤护理中心的空床位;然后可以进行空运或陆路运输。
哪种患者应该被送往烧伤护理中心？
关于烧伤的多种基本信息对于决定是否适合进入烧伤护理中心至关重要（见栏）（e2）。符合这些标准的德国患者，必须在接受初步护理后，通过汉堡中央烧伤损伤办公室在烧伤护理中心注册。通常需要区分四个程度的烧伤，如图1所示。即使是专业整形外科医生，也需要多年经验才能成功评估烧伤程度。Cone等人报告称，提供急救的非专科医生错误评估了75%病例的烧伤程度，其中三分之二的病例烧伤程度被归类为过深（6）。水疱（IIa度）、受影响部位不敏感皮肤的白色变色（Ib/III度）以及黑色碳化（IV度）有助于粗略确定烧伤程度（见图1）。
烧伤患者转诊至烧伤护理中心的标准（基于美国烧伤协会烧伤病房转诊标准[e2]）。
深度烧伤>IIb，独立于受影响的BS
浅表烧伤（I–IIa）>烧伤的20%
浅表性烧伤（I–IIa）>50年患者中BS的10%>
所有烧伤都是儿童<10岁
面部所有烧伤，以及手、脚、生殖器/会阴、乳房的烧伤
与电力相关的事故和化学烧伤
吸入性创伤
具有重大继发诊断的患者烧伤，可能导致治疗时间延长
所有多重创伤和烧伤患者，主要伤害是烧伤部位
将烧伤临床分为四个严重程度，附有受影响皮肤层和临床特征的概述
受影响的体表评估通过视觉进行。这最好用华莱士的“九法则”来实现。这里不同身体部位对应身体表面的百分比（手臂和头部各9%，胸部/腹部/背部和腿部各18%，手掌（包括手指）和生殖器区域各1%）。在这种情况下，患者的手掌大小约占其全身表面积的1%（TBSA）这一规则也很有帮助。
烧伤病房的治疗
严重烧伤患者在设有半无菌层流箱、专属手术室和专用卫生间的专属重症监护病房接受治疗。入院后，皮肤常被污染，通常在无菌入院浴缸中用手清洁。其中一种具体危险是，深层皮肤烧伤可能导致四肢或躯干的筋膜室综合征。例如，腹腔室综合征的死亡率超过40%。如果可行，则会进行快速剥离术（皮肤浅层烧伤层的分离）甚至筋膜切除术（包括肌肉筋膜的分离）（见图2）。
爆炸性创伤，73%的身体表面，躯干有III-IV度烧伤，并有严重吸入性创伤;创伤室进行剥皮切开术，以确保必要的通风
专业的重症监护治疗是进一步整形外科治疗的基础，对患者的生存起着重要作用。受控的液体和电解质管理，并持续且密切地监测各种实验室参数，可以降低烧伤常见并发症的风险。最常见的并发症有
肺炎（占所有病例的4.6%），
败血症（2.7%），
肺功能衰竭（2.5%），
伤口感染（2.2%）（7），以及
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（1.2%）。
严重并发症如胆囊炎（8）或急性肾衰竭（e3）和器官衰竭（9）必须及早发现并得到充分治疗。由于必要的止痛，患者通常需要长时间呼吸。因此，使用气管切开管是明智的选择。
鉴于严重烧伤患者的营养需求大幅增加，必须通过十二指肠管迅速开始适当的营养。患者在烧伤过程中失去了大量蛋白质——一方面是烧伤释放大量蛋白质到绷带中，另一方面则是消耗了可用的蛋白质储备。早期且充足的蛋白质供应不仅改善从血管内到血管外间隙的渗透梯度，还能提升患者伤口愈合能力（e4）。目前尚无烧伤患者的营养指南。应尽早针对肠道食物供应进行，以避免肠道绒毛退化（10）。导致大量液体置换的毛细漏在24小时后自发停止。在此之前，必须继续强化液体治疗，以抵消心输出量增加、肾脏、肝脏和肠道灌注减少以及血细胞比容的快速升高（1）。
外科治疗在浅层烧伤（IIa度）使用皮肤替代产品，如BiobraneTM。这些产品可留在受伤皮肤上，直到新的上皮完全形成（e6）。较深的烧伤区域（IIb至IV度）在清洁后最初以无菌方式包扎，通常遵循早期切切切除原则，即尽快切除坏死皮肤并覆盖伤口。这里需要考虑不同的技术。这些技术的选择应根据软组织缺损的大小、质地和厚度进行选择。一种可能是使用0.2至0.4毫米分层皮肤移植，通过网格状（即所谓的网状移植物）可将面积增加1：1至1：9（见图3）。另一种选择是使用MEEK移植物。这些移植物能够覆盖大面积伤口，作为小型游离皮肤移植（见图4）。两种技术所需的皮肤移植采样点在新上皮形成后可作为供区重新开放。“培养皮肤”（角质细胞移植）用于供区过小无法进行自体皮肤移植的特殊情况（11,12）。 作为替代，也可以使用尸体或猪皮，以便在供区不足时获得临时覆盖。此覆盖物后来可被自身皮肤移植替代。根据深度和位置，也可使用有蒂或游离组织瓣（e7）。
网格分层皮肤移植，面积根据机械网格增加了3倍;大图：在涂上已死尸的皮肤并用订书机固定后
采用MEEK技术的分层皮肤移植，将小方块皮肤移植到携带材料（小图）上，移植到坏死区域（左）;右图：十二个月后疤痕的出现
在喉咙、面部、手部和关节上方，只使用覆盖技术，这些技术后来能使移植皮肤的质地、颜色和弹性都令人满意。因此，可见皮肤区域避免了污名化疤痕，并防止关节附近疤痕的挛缩（13）。
细菌感染是一种常见并发症，可能危及烧伤患者并威胁其生命。皮肤部分受损的完整性可能导致严重的表浅感染，但这很少是直接的死亡原因。相比之下，如果出现菌血症和连续败血症，死亡率会大幅增加。75%的大面积烧伤患者因严重感染而死亡（14）。皮下组织层的侵入性感染尤为重要，手术相关感染和浅表伤口感染同样重要。这些感染主要由葡萄球菌、链球菌和铜绿假单胞菌引起，必须及时发现并积极使用广谱抗生素治疗（7， 15）。在此背景下，D组肠球菌及日益常见的多耐药细菌定殖尤为令人担忧。由于这些多抗性细菌，早期使用复合广谱抗生素是必要的。这些抗生素必须早期高剂量给药，以保护患者的生命（15,16）。
后续与康复
重症监护期结束后，患者会被转入院内复诊病房，提供进一步的伤口护理、物理治疗、人体工学治疗和精神科护理，以最大化患者的自主性。通常，烧伤患者的康复治疗从烧伤当天开始。应尽快在治疗中实施康复措施。所有物理治疗都需要充分的镇痛。早期呼吸训练能加深吸入，从而预防肺部感染。水肿预防与治疗、瘢痕护理（例如通过外部药物）、压缩衣以及关键部位（喉咙、面部、手部和关节）瘢痕挛缩的特异预防，是多模式康复的基础支柱（17， 18）。虽然身体缺陷最为重要，但创伤后应激症状的诊断和治疗在康复治疗中也起着重要作用（19）。超过60%的严重烧伤患者会出现创伤后心理问题（e9）。因此，精神科医生和心理治疗师是烧伤病房的常驻团队成员。
晚期并发症与二级治疗
通常在严重烧伤患者中，必须区分功能性并发症和美观晚期并发症。皮肤的广泛且深度脱落是大多数问题的根源。未手术区域的瘢痕形成或移植物内形成瘢痕，会导致影响患者生活质量的症状。如果深层皮肤烧伤未被识别为烧伤，且错误地给予保守治疗，可能会形成瘢痕挛缩。这些挛缩可能导致毁容和/或功能障碍，具体取决于位置。
功能性并发症
急性烧伤阶段可能损害器官功能，甚至导致多器官衰竭。然而，这很少导致长期功能受限。炎症介质可能涌入肾脏，常导致急性小管性肾衰竭。约20%的严重烧伤患者会出现这种情况（20），并可能导致管坏死（21）。实际上，这种坏死几乎不会伴随慢性肾功能不全。
皮肤丧失及手术后果更为严重：关节附近的烧伤常常会使其活动能力下降。关节屈肌和伸肌侧纵轴上的瘢痕纤维会导致过度伸展或屈曲挛缩，阻碍足够的活动能力。较小的关节可能因挛缩而永久且不可逆地受损（见图5）;这在发展中国家患者的治疗中很常见。急性期之后，可能需要通过整形手术矫正，而整形手术应在提供初期护理的中心进行。已有多种技术用于延长瘢痕股。
烧伤后的长期损伤;左侧：III–IV度烧伤，面部烧伤，皮肤移植后十二个月出现，且有美观污名;中间：深层皮肤烧伤后手部瘢痕挛缩，外部保守治疗;右图：面部三度烧伤及额头完全皮肤移植后，疤痕色素沉重
在某些情况下，可能需要预先拉伸健康邻近的皮肤（扩张器）。多余的皮肤可以用来替代疤痕。由于移植皮肤常常会出现挛缩，因此不应重复进行皮肤移植，因为这可能导致复发。在某些情况下，使用真皮替代材料是合理的。这些材料会在表皮下留下滑动层，例如允许手背肌腱无摩擦地运动。与面部烧伤相关的特殊问题需要在整形外科部门进行治疗，而现代技术保证最佳效果（e10）。
其他并发症包括移植区域对冷热不耐受，以及因太阳辐射或高温（烟囱、桑拿）而产生的疼痛。由于目前尚无针对性的治疗方法，患者应避免极端温度。
美学复杂性
从长远来看，许多患者会因外貌的变化而受苦。面部和手部的烧伤尤其令人不安，因为这些烧伤对他人来说持续可见（见图5）。在初级保健中，手术计划中必须考虑这一点，只有那些能最优影响后续美学效果的技术才应使用。因此，例如，面部和手部不应使用网状分厚皮肤移植。供体皮肤部位应与受体部位具有相同的质地。例如，应选择低色素沉着的供体位点，而供体位点应选择低色素位点。这样可以避免色素沉着（见图5）。
疤痕护理是初级护理随访的重要环节。新生（活性）疤痕最初使用简单硅基制剂或类似材料的再润滑软膏治疗。在早期阶段，疤痕组织应每天多次以圆形方式按摩（e11）。通过这种方式，胶原纤维的方向可以保持一致，从而形成更柔软、更扁平的疤痕。疤痕组织至少六个月内不应暴露在阳光下。如有必要，可以通过贴胶布或防晒剂，保护系数超过50来保证。在治疗过程中，硅基石膏可能很有用。这些方法通过角质层（e12）的封闭性水分，使疤痕软化并变平。其他局部免疫调节物质，如视黄醇、钙神经素抑制剂和吡亚唑喹啉，也被用作治疗肥厚瘢痕组织的外部药物。然而，这些药物应由整形外科医生开具（22）。此外，注射类固醇、5-氟尿嘧啶、干扰素和博来霉素（22）等药物也用于肥厚瘢痕的局部治疗。
如果这些方法无效或局部治疗无效，则必须采用手术。瘢痕组织切除后，可以通过使用不同的局部皮瓣技术（如Z成形术）来重新引导拉伸应力。此外，皮肤磨蚀和激光治疗还能帮助疤痕外观持续改善。然而，这类治疗必须由有经验的医生执行。
烧伤患者的治疗分为五个部分： 急诊护理 重症烧伤病房 后续病房 平反 初级护理环境中的随访。 这些治疗阶段的第一和最后两个阶段，由初级保健医生提供，尤为重要。 急诊医生的初级护理包括将患者从危险区域救出，然后短时间冷却，并为烧伤皮肤提供无菌覆盖。计算性输液治疗通过多种宽静脉通路进行。患者接受镇痛药，镇静，必要时插管。根据上述因素，患者会被迅速送入专科。该组织由位于汉堡的中央烧伤办公室负责。德国大约有100张床位用于重度烧伤患者。其中10张床位属于维滕/赫尔德克大学科隆梅尔海姆诊所重度烧伤患者中心。如果提供初级护理的医生不确定该如何处理，他应通过救护车服务中心的电话联系烧伤护理中心。当有烧伤护理经验的医生参与时，他们可以共同就进一步的手术做出合理决定。 功能和美学方面在初级保健医生的随访中起着重要作用。必须发现并适当治疗功能受限的瘢痕挛缩。通常患者应被送回提供初期护理的烧伤护理中心，因为那里的医生熟悉患者及其伤情。疤痕的美观方面只能在初级保健医生与烧伤诊所密切合作下进行治疗。疤痕治疗——通常在医院开始——如果还没有进行过，应继续并通过硅胶和压缩产品延长。不稳定、疼痛或美观上令人不安的疤痕，可能由整形外科医生再次治疗。在这种情况下，伤口完全愈合后，患者应再次到医院进行整形手术。结论
