保罗·温 1，迈克尔·库珀 2，截锋贾斯汀·吉伦沃特 3，海格·A·耶尼科姆希安 3

1美国加利福尼亚州洛杉矶南加州大学凯克医学院

2LAC+USC医院，南加州大学，洛杉矶，美国

3美国加利福尼亚州洛杉矶南加州大学整形外科系

肥厚型瘢痕，即瘢痕组织形成过多，是一种严重影响烧伤后身体和心理社会恢复的严重后果。肥厚型瘢痕影响了相当大比例的烧伤幸存者，据报道其患病率高达70%。分馏CO2激光疗法（FCL）是一种常用于痤疮疤痕治疗或皮肤年轻化的疗法，近年来在治疗肥厚性疤痕方面已变得流行。关于FCL在烧伤疤痕治疗中的不良反应知之甚少。我们假设FCL是一种安全的治疗方式，不良事件极少，适用于肥厚性烧伤疤痕的管理。这是对同一机构内两个中心FCL后不良事件的回顾性病历。纳入了2019年5月1日至2021年6月1日期间接受FCL治疗的烧伤患者。收集了人口统计学、损伤病因、激光治疗细节及不良事件。共有170名患者接受了544例烧伤疤痕的FCL治疗，其中77名（45.3%）为男性，93名（54.7%）女性。每位患者平均治疗次数为3+/−2.23，治疗范围为1至17次。在544次激光治疗中，报告了13例（2.4%）不良事件。有5例（0.9%）报告术后疼痛加重，1例（0.2%）报告激光部位麻木/异常感加重。报告了3例（0.6%）的红斑增多病例和4例（0.7%）表皮脱落或起水泡的报告。除5例（2.9%）患者外，所有患者均报告疤痕症状有所改善。本研究显示，囊括性脂肪在肥厚性烧伤疤痕治疗中不良事件极少。

肥厚型瘢痕的特征是组织损伤后过度的炎症反应和胶原沉积紊乱。1,2从组织学角度看，肥厚型瘢痕由III型胶原蛋白过量形成，这些胶原蛋白由细胞外胶原丝和肌原纤维细胞结节组成。 这些疤痕是对烧伤等创伤的反应，严重影响身体功能和生活质量。此外，肥厚型疤痕影响了烧伤幸存者的显著比例，据报道患病率高达70%。烧伤提供者应有效监测和治疗肥厚型疤痕，以减少其对烧伤恢复期间身体和心理社会健康的影响。

与肥厚型瘢痕相关的常见不良事件包括瘢痕僵硬增加、病性障碍、瘙痒和疼痛。因此，肥厚型瘢痕的预防和治疗需求非常强烈。一项最新研究报告称，91%的患者甚至对疤痕的微小美容改善表示满意。 然而，尽管有多种治疗方法，但关于金标准尚无共识。5,6疤痕治疗包括硅胶片、压力衣、局部药物管理和外科切除。硅胶床单和压力衣的效果依赖于患者每日且持续的服从性。7,8疤痕的外科切除与高复发率相关，且具有侵入性质。9,10然而，消融和非消融激光治疗已成为疤痕管理中越来越受欢迎的疗法。

非消融激光治疗如脉冲染料激光（PDL）利用选择性热解治疗疤痕，可能有效改善瘢痕的质地、色素沉着和柔韧性等特征。11 消融激光疗法，如分数CO2激光（FCL），利用能量转移原理，通过减少促炎细胞因子并诱导瘢痕胶原蛋白组成的改变，创造特定的治疗性愈合区域。11 这种分级光热解已被证明可能减少瘢痕厚度，改善柔韧性和抗病性。在烧伤后接受FCL治疗疤痕的患者中，疤痕外观、紧绷感和瘙痒症状均有显著改善。 然而，疤痕管理的最佳干预时机、时间表和激光治疗设置尚未明确。

由于通过控制热损伤诱导瘢痕重塑，FCL确实增加了加重瘢痕肥厚的风险。目前尚无大规模研究描述激光治疗在疤痕管理中的安全性。已有报告指出不良事件，如色素沉着增加和表皮脱落，但激光治疗烧伤疤痕期间这些事件的频率和特征尚未得到充分研究。此外，激光治疗通常需要多种治疗才能达到最大效果。更好地描述不良结局的类型和发生率，将有助于医生和患者在决定疤痕治疗时的利益。本研究对一组患者进行单一中心接受瘢痕管理治疗并使用FCL治疗进行评估，以确定发生率并进一步描述不良事件。我们假设FCL治疗烧伤疤痕治疗相关的不良事件极少。

方法：

这是对2019年5月1日至2021年6月1日期间，在两个中心接受FCL治疗疤痕管理的所有患者的回顾性病历。数据在获得机构审查与伦理委员会批准后，从电子病历（EMR）中收集和审查。纳入标准包括接受激光治疗评估及至少一次激光治疗的患者，其中使用了FCL。排除标准包括接受激光治疗评估但未接受激光治疗的患者、仅接受非FCL激光治疗的患者，以及因非瘢痕治疗而接受FCL治疗的患者。

收集的患者人口统计数据包括：年龄、性别、族裔、主要语言、就业、合并症、保险状况、疤痕形成病因、激光治疗时间线和次数、患者报告疤痕特征的变化及任何不良事件。通过EMR数据收集了患者在激光治疗前后疤痕特征的定性描述。整形外科医生负责区分瘢痕疙瘩与肥厚瘢痕。患者结局由三位整形外科医生在两个研究地点的随访门诊中评估并收集。激光治疗的患者选择、干预时间、随访和激光治疗频率及治疗次数均由整形外科医生通过临床判断确定。本研究中的不良事件被定义为激光治疗后患者出现的有害或负面结局。13

关于激光治疗，两地均使用消融分段Lumenis UltraPulse CO2激光器（以色列约克内姆）。所有疤痕的第一次扫描设置在DEEP效果器上，密度5%，600赫兹，能量35毫焦耳。然后调节能量能级，使点状出血降至最大50 mJ。第二次通过时，SCAAR FX设定为1%密度、120 mJ、300 Hz，用于对厚度超过2mm的疤痕进行更深的穿透。手术后，立即涂抹400毫克/10毫升的曲安奈德溶液。激光治疗区域覆盖2%莫匹罗星软膏和封闭性凡士林纱布（见图1）。患者被指示将敷料敷料敷在身上，最多24小时后可以取下敷料并淋浴。

人口统计

共计170名接受544次激光治疗的患者。人口统计结果汇总于表1。男性77人（45.3%），女性93人（54.7%）。平均年龄为26.4岁（标准差（SD）：21.0）。96名（56.5%）患者被认定为西班牙裔或拉丁裔，25名（14.7%）为非西班牙裔白人患者，18名（10.6%）为黑人或非裔美国人，18名（10.6%）为亚裔患者，13名（7.6%）为其他非西班牙裔患者。关于偏好语言，114名（67.1%）患者偏好英语，51名（30.0%）患者偏好西班牙语，5名患者（2.9%）偏好其他语言。在全体队列中，35人（20.6%）在接受指示激光治疗时在职，51人（30.0%）未就业或退休，3人（1.8%）为学生，81人（47.6%）为不明就业状态。激光治疗时有167名患者（98.2%）有保险，3人（1.8%）无保险。

表1。

基本患者人口统计

在新标签页中打开

疤痕特征

表2总结了本队列报告的瘢痕特征。所有170名患者在烧伤后均出现肥厚性瘢痕。面部和颈部共53处疤痕，胸部/肩部63处疤痕，背部/侧腹18处疤痕，腹部26处疤痕，生殖器/会/臀部11处疤痕，上肢89处疤痕，下肢81处疤痕，手部34处疤痕，脚部14处疤痕。3例（1.8%）患者在烧伤及其他创伤后均出现疤痕。

表2。

疤痕特征

在新标签页中打开

患者报告的疤痕描述

提供时平均瘢痕测量为34.4 cm²（标准差（SD）：77.4 cm²）。激光治疗初诊时，51处疤痕被描述为导致挛缩，30处疤痕为充血或红色。其中61处疤痕被描述为增厚或凸起，20处为色素低下，37处为色素过重，5处疤痕有开放区域。在初次激光治疗咨询中，有89起瘙痒投诉，82起发作发紧感，72起关于外观的投诉，10起关于感觉异常或麻木的投诉。

激光治疗效果

2019年5月1日至2021年6月1日期间，共有170名患者接受了544次FCL治疗。表3总结了激光治疗的疗效结果。患者平均接受三次激光治疗（平均3.2次，标准差：2.2次）。单一患者接受的最高治疗次数为17次。所有激光治疗均未出现术中并发症。所有手术均使用全身麻醉。未常规开具标准的术后抗菌或抗病毒预防措施。激光治疗后，外科医生报告称165名患者（97.1%）出现最小估计失血量（EBL），其中最小EBL定义为所有激光治疗期间估计总失血量低于5毫升。在5例EBL超过5毫升的患者中，所有患者在激光治疗期间都接受了其他手术，如脂肪移植、疤痕切除或分层皮肤移植。

表3。

激光治疗效果

关于患者观点，55名（32.4%）患者在首次激光治疗后报告在疤痕特征的至少一个方面有所改善，如疼痛、紧绷、瘙痒、外观或柔韧性。18名（10.6%）患者报告首次激光治疗后疤痕特征无明显变化。4例（2.4%）患者报告首次激光治疗后出现不良反应，3例疼痛加剧，1例激光部位感觉异常。尽管患者被建议至少进行三次激光治疗，但35名（20.6%）患者在停止治疗前接受了一次激光治疗。

所有激光治疗后，129名患者（75.9%）对激光治疗后瘢痕特征提供了反馈（表3）。在129名患者中，121人（93.8%）报告疤痕特征如柔韧性、厚度或色素沉着有所改善。5例（3.9%）患者报告任何瘢痕特征均无改善。在544次激光治疗中，报告了13例（2.4%）不良事件。有5例（0.9%）报告术后疼痛加重。在经历激光后疼痛的患者中，有一人需要局部斜角阻滞。除此之外，疼痛加重被报告为自我缓解或通过药物（如羟嗪盐酸盐25毫克或羟考酮和对乙酰氨基酚5–325毫克）得到充分控制。无患者需住院控制疼痛。有1例（0.2%）报告激光部位感觉异常和麻木增加，且自行缓解。报告了3例（0.6%）的红斑增加病例，以及4例（0.7%）报告激光部位表皮脱落或起水泡。对于发生表皮脱落的患者，未报告方法中描述的标准化治疗方案有变化。6例不良事件患者报告其他瘢痕特征有所改善，例如一名有水疱的患者在水疱消退后，疤痕高度和柔韧性均有显著改善。

一组患者在接受连续激光治疗时面临重大障碍。有2名患者（1.2%）因共付额和保险覆盖困难而拒绝继续治疗。4名患者/照护者因麻醉风险拒绝进一步干预，5名患者（2.4%）因激光设备故障需在手术当天重新安排。14名患者（8.2%）因担心COVID-19激增而选择推迟后续激光治疗，71名患者（41.8%）在研究结束时等待进一步安排或随访。16名患者（9.4%）即使建议进一步激光治疗，仍拒绝进一步治疗，理由是对结果满意。

讨论：

为了更好地界定激光治疗的安全性，本研究调查了一组正在接受烧伤疤痕管理治疗的患者所经历的不良事件。尽管有多项研究报告激光治疗在改善疤痕特征（如瘙痒和紧绷）方面存在，但很少讨论其不良反应。14,15例如，最近一项关于FCL疗效的系统综述发现，只有四项研究报告了不良事件。11 这四项研究中，有两项报告报告了单次活检部位感染和由手术消毒引起的过敏性接触性皮炎，这些不良反应与激光治疗无直接关联。11 其余两项研究报告了轻微不良反应，从色素沉着到瘙痒加重，但无重大不良事件。此外，关于激光治疗后不良事件发生率以治疗烧伤疤痕的文献非常少甚至不存在。迄今为止，我们对500多种激光治疗的研究是首批主要量化和调查不良事件的研究。本研究旨在与患者就激光治疗肥厚型瘢痕进行更深入的讨论。

激光疗法的治疗益处包括将适量的热量和光能应用于疤痕，以消融异常的疤痕组成并促进伤口正常愈合。16 然而，治疗的不当应用，无论是在能量消耗还是治疗频率等方面，都可能导致瘢痕症状加重，如食性障碍或术后疼痛。在我们的研究中，对于经历疼痛或瘙痒加重等不良事件的患者，许多人报告这些症状较轻，因为这些不良事件无需干预即可缓解，且未影响生活质量。关于术后疼痛，开具止痛药并未纳入我们中心的治疗后算法，且在本队列中很少被指派。此外，大多数报告不良事件的患者选择继续激光治疗，理由是疤痕特征的改善超过了潜在的负面效果。此外，激光治疗后初期疤痕紧致或部位疼痛的患者在后续复诊中报告这些不良事件持续时间较短。

我们的发现扩展了现有激光治疗不良事件的描述。一项研究中，大多数参与者因烧伤疤痕接受了PDL，疼痛（8.1%）和水疱（8.1%）是最常见的不良事件，感染（0.7%）或色素沉着（3.0%）等不良事件则更为罕见。17 我们研究中的大多数患者接受了FCL，扩展了关于不同激光治疗不良事件的文献。我们对500多种激光治疗不良事件的综述，进一步印证了现有有限文献，即FCL在萎缩性痤疮或非肥厚性疤痕治疗中可能出现不良反应。18,19,20

我们报告激光治疗相关的不良事件与其他非侵入性瘢痕治疗方式相似。硅胶治疗常见的不良事件包括接触性皮炎、瘙痒或皮肤浸渍。21次病灶内注射5-氟尿嘧啶与疼痛、色素沉着和皮肤脱落有关。22 激光治疗患者可能比非侵入性治疗（如硅胶片或病灶内注射类固醇）出现更严重的不良事件。然而，应建议患者接受激光治疗的不良预后，其副作用更接近非侵入性技术。此外，随着对这些不良事件的更深入理解，现有建议如术后使用冰袋缓解症状等措施，可以被鼓励针对该患者群体。23,24这种理解将使患者和医生在制定烧伤疤痕管理治疗策略时，做出更深入、更有根据的决策。

此外，患者的预期也可能在不良事件报告中起重要作用。激光治疗的最大效果可能需要4至6次疗程，且每次手术间有足够的恢复时间。25 我们研究中的几位患者对激光治疗后疤痕特征的改善表示失望。35名患者（20.6%）在一次激光治疗后选择不继续。该队列连续拒绝激光治疗的原因包括对治疗满意但无意进一步处理瘢痕特征、缺乏明显改善，或遭遇疼痛或水疱等不良事件。患者和外科医生需要在治疗前坦诚讨论期望和建议。

在多例情况下，瘢痕瘙痒和疼痛最初被报告为激光治疗后的不良事件。然而，在进一步审查患者的EMR后，我们发现这些瘢痕症状在治疗前就已存在，有时甚至症状更严重。在这些病例中，我们确定这些并非激光治疗相关的不良事件。在这项研究中，这些不良事件被归类为激光治疗未能改善瘢痕症状。关于激光治疗后瘙痒增加或持续的报告，需进一步调查以确定这些报告在多大程度上受患者期望影响。管理患者对激光术后瘢痕症状的预期，尤其是在一次激光治疗后，对于区分不良事件与预期效果非常重要。

本研究的一个优势在于对患者激光治疗的标准化及其测量的结果。本研究包括两个中心，所有激光治疗患者均采用相同的激光设备和术后管理。这减少了我们结果中的偏差和变异性。然而，由于存在许多不同的激光治疗和治疗方式，这也可能影响外部应用。限制因素包括研究设计作为回顾性综述。此外，由于干预前后缺乏定量特征分析，无法对治疗和不良事件进行统计分析。此外，未能随访的患者被排除在本研究分析之外，这可能影响激光治疗后烧伤疤痕不良事件的准确表征。

未来方向包括研究不同激光治疗环境或术后护理算法相关的不良事件。此外，未来研究应探讨激光治疗与硅胶膜或手术切除等其他疗法结合对不良事件的影响，因为这在疤痕管理方面可能最为有效。此外，还应检查并比较其他激光疗法（如脉冲染料激光）的安全性。研究还可能旨在确定针对特定疤痕的最佳激光治疗与激光设置间隔，以降低不良事件的风险。最后，鉴于不同族裔和种族群体在疤痕形成上的差异，进一步研究应确定这些因素是否影响不良事件发生的可能性，以及是否需要调整治疗方案。

结论：

本研究中接受激光治疗疤痕治疗的患者报告不良事件较少，最常见的是疼痛加重和激光部位红斑。大多数患者在治疗后报告了主观改善。激光治疗是一种具有强大安全性的有效治疗方式。本综述使患者能够更深入地讨论激光治疗在疤痕管理中的风险。