多萝西·博姆 1，*，亨里克·门克 1

德国奥芬巴赫圣那克利尼库姆烧伤中心，德国奥芬巴赫，斯塔肯堡林66,63069，奥芬巴赫，整形美容与手部外科部

摘要

液体管理是烧伤治疗的基石，因此测试了许多不同配方，以匹配液体需求以实现适当复苏。因此，1968年首次引入的Parkland-Baxter公式至今仍被广泛使用。虽然起初使用几乎相同的公式，但正常血容量的定义及烧伤患者体积状态的判定多年来发生了巨大变化。首先，经肺热稀释（TTD）的发明使得早期具有目标导向且侵入性适中的液体治疗成为可能。此外，现场超声（POCUS）的引入催生了更个性化的液体治疗方案。本文探讨了烧伤复苏领域的历史发展，提出了不同的方案，以确定液体需求，同时避免高血容量或低血容量的警示信号。此外，烧伤患者共病率的上升要求更复杂的输液管理，并根据实际需求调整输液治疗。因此，可以从配方作为起点，但后续的输液治疗应根据每位患者的实际需求进行调整。综合考虑重症监护个体化治疗领域的发展，烧伤复苏中的液体管理也将在不久的将来实现个性化调整。

键词：液体管理、复苏容量、经肺热稀释、超声、烧伤复苏

1. 引言

1.1. 公式作为起点的使用。

初次复苏阶段的烧伤患者通常需要大量灌注以恢复足够的灌注压力并防止器官衰竭。为了估算实际的流体需求，Baxter和Shires于1968年引入了Parkland公式，从而改善了烧伤患者的预后[1]。他们的公式最初提出的复苏容量在3.5 mL至4 mL/kg体重/TBSA/24小时之间，且半数液体在烧伤后早期（即前8小时内）给予。因此，巴克斯特和夏尔斯利用多项动物研究确定细胞外液体和烧伤表面液体流失的减少，随后研究了最佳复苏液量及最佳输液时间。临床上，使用该液体方案的尿量显示充足。随后几年，这项对巴克斯特和夏尔斯的研究被简化为“帕克兰公式”，即4 mL/kg体重/% TBSA/24小时，尿量达到50 mL/h。然而，巴克斯特和夏尔斯临床研究的第二部分在本讨论烧伤复苏中并不常被提及，后续将在本综述中详细讨论。

除了帕克兰公式外，还有许多其他公式被提出以更精确估算所需复苏体积，例如埃文斯公式[2]或修正版布鲁克公式（2 mL/kg/%TBSA）[3]。这些公式以及帕克兰公式都经过了多项研究的测试[4,5]。对于烧伤伤害（TBSA高达60%），也没有比其他公式更为准确，帕克兰公式至今仍享有同样的流行度[6,7]。Ete等人[5]最近对90名烧伤患者进行的研究显示，所需复苏容量为3.14 mL/kg/% TBSA，伴有吸入性损伤的烧伤患者为3.36 mL/kg/%TBSA，因此接近原始Parkland配方的3.5 mL/kg/%TBSA。

1.2. 过度复苏的风险

尽管低血容量最初是烧伤休克死亡的主要原因[8]，且仍增加急性肾损伤风险[9]，但基于配方奶的液体复苏在某些情况下导致高血容量，进而引发不良反应和死亡率增加[10]。随后几年，文献中讨论了过度复苏的症状和危害。过度复苏不良反应的基本原因是“液体蠕变”现象，最早由Pruitt等人[11]描述。因此，过多的液体并不能优化患者的体积状态，反而会加重组织水肿，从而加重水肿相关的并发症。Chung等人指出，超过初始估计的体积需要在接下来的数小时内摄入更多液体[12]。

除了因肺水肿导致肺功能上斜外，腹腔室综合征（ACS）是最严重的并发症之一，烧伤患者死亡率超过80%[13,14]。由于血容量高和腹水肿加剧，随之而来的腹内压（IAP）升高，下腔静脉（IVC）血流及心输出量首先减少，尿量连续减少，机械通气和肺功能恶化，作为早期预警信号[15]。由于腹部水肿加重和腹内高血压（即超过12 mmHg）的情况并不常见，IAP应在复苏阶段通过测量膀胱压力及以后监测，遵循世界腹腔室综合征协会的指南[16,17]。

不过，关于如何估算足够复苏体积以及如何保持正常血血症黄金中间的讨论仍在进行中。本综述将概述评估流体需求的各种分析方法和参数。本综述不涵盖胶体的使用方式和时间，或应使用哪种复苏液。我们更侧重于从以目标导向、使用不同参数的复苏，到最新发展出考虑个体器官功能的个性化复苏的过程。

2. 早期目标导向复苏

为避免复苏不足和过度复苏，过去分析了不同的参数以指导输液管理。这种“目标导向”疗法在烧伤复苏早期就被讨论。早在1968年，巴克斯特和夏尔斯就在临床研究中不仅使用了尿量，还使用肺导管（PAC）作为额外参数测量心输出量[1]。与基于公式的液体疗法不同，目标导向方法通过早期且定期调整液体摄入量，尽管初期也采用基于公式的估计。因此，最初估计的液体摄入量相较于给定体积可能被高估或低估。事实上，多项研究比较了使用Parkland或Brooke公式估算的输液需求与实际输液情况，显示烧伤患者中过度复苏率为50%至100%[3,18,19,20]。在大多数情况下，输液量会增加以达到充足尿量（UO）的目标。

因此，明智的目标导向液体疗法的关键在于选择哪些参数以及如何组合它们。本节讨论指导液体治疗的不同参数。

2.1. 生命体征、尿量和血清乳酸/碱缺乏作为参数

最广泛使用的参数是尿量和生命体征，如血压或平均动脉血压（MAP）和心率，因为它们几乎无需努力即可测量，且在全球大多数情况下和地点都能测量到。

此外，Baxter和Shires在基于配方的烧伤患者复苏中，使用尿量（UO）作为目标参数。随后几年，尿量仍是目标导向复苏的主要参数。虽然UO可以轻易作为复苏充足的指标，但如果最终目标是组织灌注和氧气输送，UO就不是一个可靠的参数。此外，少睡或无尿也可能是多种病理的表现——不仅仅是低血容量。例如，在上述腹部腔室综合征中，内心磷脂率升高时常见的症状是寡食。事实上，UO不应作为指导复苏的唯一参数。然而，它仍然是最受欢迎的参数之一，并且仍被美国烧伤协会推荐[21]。Dries和Waxmann回顾性地比较了生命体征和UO与PAC监测在输液反应中的表现。尽管PAC测量在输液后与心输出量（CO）和氧气消耗增加密切相关，但生命体征和UO无显著变化[22]。Saffle等人证明，额外饮水后UO会增加，延迟数小时。尽管烧伤后8小时UO下降后液体给药增加，但UO显著上升直到12小时后才可见[23]。此时，UO在燃烧后36小时内达到峰值250 mL/h，但输液量迅速减少，因此比最初的液体摄入量增加晚了近12小时。因此，生命体征不够可靠，而在像烧伤休克这样高度动态的情况下，反应迟缓的参数效率低下。因此，这些参数在指导液体治疗时可能导致过度复苏[11,24]。

值得注意的是，血清乳酸和动脉基底缺乏是组织灌注的可靠标志。这两个指标也显示烧伤患者存在未代偿性休克和细胞死亡[25]。然而，乳酸快速清除显示出足够的复苏效果，从而提高生存率。作为细胞死亡的标志，这两个指标在器官灌注不良损伤后都会上升。因此，这两个参数不应作为目标，而应通过快速纠正最初增加的乳酸血清和碱基缺乏来确认复苏效果，并预测阳性结局。

2.2. 静态参数——CVP和下腔静脉直径

过去常用静态参数，如中心静脉压（CVP），但体积状态受多种动态过程影响，如胸腔内压力在吸气和呼气时变化，血流变化，从而改变搏出量。因此，静态参数总体上对患者实际体积状态的准确度较低[26]。多项研究显示，心静脉压不能代表患者的体积状态，也未能预测对液体摄入的反应[27,28]。

因此，下腔静脉（IVC）直径的唯一确定不够可靠，截断值取决于患者的身高。然而，吸气和呼气期间下腔静脉直径的变化——即呼吸变化——是一个足够的工具，可以通过超声床边轻松确定[29,30]，将在第3.3节讨论。

2.3. 热稀释与动脉压波分析

近年来，经肺热稀释（TTD）作为测量体积参数、心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）的有用方法而日益流行。TTD技术（PiCCO©和PulseCO©）使用10–20毫升冰冷生理盐水的体积推注，测量注射部位（中心静脉导管）与动脉导管（股动脉或臂动脉）之间的时间。因此，它比之前使用的肺动脉导管（PAC）侵入性更小，而PAC已被TTD技术所取代。TTD能够计算体积参数，如全范围舒张末期容积（GEDV）或胸腔内血容量（ITBV），这些参数可靠反映实际预负荷[31]。

持续复苏时肺水肿加剧，表现为血管外肺水（ELW）。Branski等人可能证明，死亡率上升与ELW值的升高有关[32]。这与肺水肿增加会延长机械通气和住院时间的经验相符[33]。因此，建议将该参数视为停止或减少进一步液体给药的警示信号。

缺点是，TTD技术和动脉压波分析假设心功能正常且无心瓣功能障碍，排除心律失常患者。此外，既往肺部疾病史也会影响 ELW 的计算和解释。

总体而言，TTD和动产压波分析显示其在检测复苏过程中变化时的可靠性并非单次测量。

2.4. 热稀释与“允许性低血容量”

最初，采用目标导向疗法以达到正常或超正常参数。然而，当针对正常甚至超正常的预负荷参数（GEDV和ITBV）时，Parkland公式估计的复苏体积经常超过[34,35,36,37]。令人惊讶的是，在这些研究中，复苏体积增加且预负荷值正常的组别中，肾衰竭、血管压迫剂使用或死亡率均未显著变化[38]。因此，将预载参数优化至正常甚至超常态值并无优势。因此，Arlati等人指出，“允许性低血容量”在不存在器官灌注不良和连续组织损伤风险的情况下也是可行的[39]。本研究的目标定义为最低心率（CI = CO/体表面积）为2 L/min/m 2，且每小时尿量至少为0.5 mL/kg。Arlati及其团队在烧伤后12小时内的复苏体积减少，即3.2 mL/kg/%TBSA，而与估计的Parkland公式（4.6 mL/kg/%TBSA）相比。允许低血容量组甚至表现出优于对照组的乳酸净化率。ITBV作为预负荷参数范围在650至750 mL/m²之间，因此显著低于正常值（900 mL/m²）。尽管研究规模较大（n = 12），Arlati在允许低血容量组中显示多器官功能障碍评分（MODS）显著下降。

在Sanchez等人进行的一项更大规模研究中（n=132），心脏指数也被用作指导烧伤液体治疗的主要目标[40]。目标为置信区间至少2.5 L/min/m2，ITBV>600 mL/m²，且乳酸清除迅速。给出的平均体积为4.05 mL/kg/%TBSA，证实了查尔斯·巴克斯特的结果。值得注意的是，未将尿量作为复苏参数，作者报告置信区间值与尿量无相关性。然而，在某些UO为>0.5 mL/kg/h的情况下，发现了严重低血容量伴乳酸水平升高，反之亦然。因此，两项研究均表明，CI作为目标导向治疗的参数优于广泛使用的尿量或预负荷参数。

3. 个别化液体管理

与为每位患者设定预设目标的目标导向治疗不同，个性化方法考虑共病情况，并根据每位患者的个体器官功能定义目标。由于预期寿命的延长，过去几十年中，平均年龄和共病发生率显著上升。尽管近年来职业健康与安全有所提升，职业相关烧伤也在减少，但在发达国家，老年和病态患者的比例却持续上升[41]。

3.1. 心脏功能与液体反应性

在烧伤复苏过程中，心脏功能是输液的限制因素。因此，了解对输液挑战的病理生理反应非常重要。简而言之，心肌能够在一定范围内优化其收缩力，即在弗兰克-斯塔林曲线的陡峭部分内。在该最佳范围内，心肌因足够的预负荷而被拉伸，且在容积过载时不会过度拉伸[42]。不幸的是，多种心脏疾病导致该最佳范围被降低，导致液体响应性下降。在这些患者中，低CO在输液后不会上升，而是随着复苏容量的增加而恶化。因此，对于心血管对液体挑战反应正常的患者，CO正常化的预设目标是可实现的。相比之下，进一步的容量给药和增加前负荷对无反应者无益处。因此，心脏功能和液体反应性的评估是个体化复苏的基石。

3.2. 流体响应性参数

如上所述的经肺热稀释（TTD）技术也可用于分析动脉压波（PiCCO©、PulseCO©、FloTrac©）。脉压变化（PPV）和搏出量变化（SVV）的变异能可靠预测液体响应性，灵敏度为80%[43]。此外，动脉脉搏曲线的分析实现了连续测量，并能迅速显示液体摄入增加后的变化。因此，TTD与脉搏曲线分析（PiCCO©、PulseCO©）结合不仅通过预负荷参数（GEDV和ITBV）显示低血容量，还能预测液体反应性[44]。不幸的是，心律失常、床头抬高[45]以及机械通气设置、低或变化的潮气量、自然呼吸和正呼气压力（PEEP）尤其强烈影响SVV和PPV参数[46]。流体响应性的进一步参数将在后续章节讨论。

3.3. 现场超声——POCUS

超声作为现场诊断的应用现已被广泛使用。最引人注目的是其快速供应和非侵入性使用。此外，应用范围广泛，包括识别不同休克原因（低血容量与肺栓塞等）、潜在并发症或复合损伤的检查（气胸、创伤/快速超声集中评估）、肺超声、心脏功能、体积状态及液体反应性[47].肺超声有助于评估肺水肿，水肿是输液时的停止信号，类似于使用TTD技术升高的ELW值。

如上所述，下腔静脉（IVC）直径是一个易于评估但不可靠的实际体积状态参数。然而，下腔静脉的呼吸变化——即呼吸周期中直径的动态变化——可靠地反映了体积状态[48]。呼吸变异可以表示为：

计算出的下腔静脉变异的临界点为12%，因此超过12%的测量结果可以预测液体反应性[48]。

尽管自发呼吸患者的呼吸机设置和呼吸努力影响变异[49]，但Zhang等人最近的荟萃分析显示，机械通气和自发呼吸中IVC呼吸变异的特异性分别为87%和85%。此外，机械通气患者的敏感度可靠为81%，自发呼吸患者为70%中等[50]。因此，额外的参数对于评估液体反应性，尤其是在自发呼吸患者中非常有用。

3.4. 超声心动图

聚焦心脏超声包括测量左右心室收缩力、搏出量、瓣膜功能障碍以及呼吸变化（搏出量变异）或液体冲击后的变化[51,52]。因此，可以在复苏过程中进行初步评估，并评估对输液的反应性。聚焦心动图可采用经胸超声心动图（TTE）或经食管超声（TEE），后者更具侵入性且需要镇静，但独立于机械通气或胸腔（烧伤）伤口。

明显的低血容量可以通过左心室的视觉评估（“吻心室”作为典型表现）快速确定，但对收缩力和液体反应性的估计使得进一步测量变得必要。在此，射血分数（EF）和搏出量应作为左心室收缩力的参数来评估。搏出量（以左心室出流路的速度时间指数测量）用于计算心输出量[53]，呼吸周期中搏出量的变化测量与TTD使用相同截止值测量的SVV[54]相等。因此，SVV为12–14%时高度预测液体反应为阳性，而低于10%则可靠地识别液体无反应者[55]。

近年来，右心室的收缩力被重点关注，因为它对液体反应至关重要。因此，三尖环面收缩压外移（TAPSE）应作为右心室收缩力和右心室扩张和中隔平坦的参数测量，作为输液的“红旗”[56]。右心室超声心动图也有助于解释下腔静脉测量。此处宽大的下静脉心括直径和呼吸变化低，表明液体无反应。结合右心室扩张，这构成了进一步输液的警示信号。

3.5. 流体响应与流体挑战

此外，这些参数可以在液体挑战后重新评估。因此，100毫升胶体的微型液体挑战足以通过至少10%的心输出量来证明液体响应性[57]。被动抬腿（PLR）动作不仅通过输液，还可通过自动输血进行250–300毫升的输液挑战。与静脉输液不同，PLR后的体积效应持续20–45分钟，因此是可逆的。当PLR测试正确进行（将患者从半卧姿势改为仰卧，双腿抬高45°）并在改变姿势前及改变姿势后1-2分钟测量CO或SVV时，该测试作简便且高度可靠。对Cherpanath及其同事的荟萃分析发现，合并灵敏度为86%，特异性为92%，总AUROC为0.95[58]。PLR动作的禁忌症包括颅内压升高、腹腔内高血压和下肢截肢，后两种情况会削弱PLR动作的效果，从而导致结果不可靠。

与单次SVV或心输出量测量不同，容量挑战后的变化——即通过输液或PLR——与呼吸机设置、自发呼吸或心律失常无关[58]。因此，利用PLR/液体挑战进行液体响应性的动态分析能带来更稳健的测量，因此在多种临床环境中都很有用。

4. 讨论——如何找到黄金中间

1968年，巴克斯特和希尔斯提出了3.5–4.5 mL/kg/%的TBSA来估算烧伤患者的输液需求。该公式仍被广泛使用，似乎能充分满足大多数中度烧伤患者的实际水分需求。然而，在严重烧伤患者TBSA超过60%的情况下，输液需求会不成比例地增加。因此，基于公式的复苏在TBSA升高时对液体需求预测会更不准确。Cancio等人显示烧伤患者超过80%TBSA，所需液体为6 mL/kg/%。在烧伤复苏的历史中，液体给药作为目标导向的液体管理调整到了不同参数。作为一个易于作的参数，尿液输出仍被广泛用于指导烧伤患者的复苏。尽管巴克斯特和夏尔斯最初的1 mL/kg/h尿量目标在随后几年被降低至0.5 mL/kg/h，但大多数烧伤患者似乎需要更高的复苏量，这被称为“液体蠕变”。然而，严重的烧伤情况变化极大，需要密切调整液体治疗。由于严重烧伤急性期的快速动态，不推荐静态参数如中心静脉压（CVP）。即使是反应缓慢的参数，如UO或乳酸和碱基缺乏，也不足以指导实际输液。它们应当用于验证充分的复苏[23]。

经肺热稀释（TTD）的发展使得能够测量预负荷参数（GEDV和ITBV）、心输出量（CO/CI）以及ELW作为增加肺水肿的参数，且侵入性有限，相较于肺动脉导管（PAC）更为有限。近期研究表明，急性烧伤休克的复苏应谨慎使用预负荷参数，因为正常数值只有通过大量过度复苏才能达到。相比之下，心输出量或心率指标被证明可靠，能指导输液，并使复苏更贴合患者的实际液体需求。因此，利用心输出量进行目标导向复苏，既允许低血容量，又能同时优化供氧[39]。

巴克斯特和夏尔斯将他们在不同动物实验中的发现转移到临床环境中。首11例烧伤患者使用4 mL/kg/%TBSA乳酸林格溶液复苏，并分析其血流动力学，特别是用PAC测量一氧化碳。尽管所有案例中采用4 mL/kg/%TBSA公式均恢复了细胞外容量的损失，作者发现了三组心脏对液体治疗的反应。年轻烧伤患者TBSA高达50%，输液后CO增加，烧伤后24小时恢复正常心功能。在TBSA超过80%的烧伤患者中，CO可在24小时后恢复，但此后对输液无反应地持续下降。作为第三组，Baxter和Shires发现烧伤患者在烧伤创伤后早期CO低，且输液后心脏反应。他们将该组定义为“45岁以上”的患者。在随后的277名烧伤患者中，确认了这些不同类型的心血管反应。虽然这不是作者的结论，但本研究表明，不仅复苏容量和预设目标，单个器官功能，尤其是液体响应性，同样对优化复苏同样重要。

因此，目标导向复苏应细化为个性化复苏。在这里，聚焦超声在初步评估心脏功能以及复苏过程中心血管对输液反应方面发挥着重要作用。此外，对液体反应性（SVV、IVC变异性、CO）的分析显示，事先增加用量的潜力可改善，从而避免过度复苏的风险[56]。此外，TTD和超声心动图同样可用于评估SVV和CO，但两者在体积状态和肺水肿分析方面互为补充。此外，现场超声还提供了多种选择，可以区分休克的可能原因，或实现超声引导干预。

5. 结论

目标导向方法与个体化方法的区别在于，前者调整液体治疗以符合预设目标，后者调整多个目标参数以适应个体患者的器官功能。简而言之，“一刀切”方法设定患者需满足的标准，而个别化方法则在第一步依赖心脏、肺部和肾功能评估，第二步依次为患者设定可靠的目标和必要的输液。因此，个性化可以被视为目标导向疗法的未来发展。

正如Kevin Chung所说：“身体对烧伤的复杂反应，加上对复苏反应的多变性，使得起点几乎变得无关紧要。”。因此，实际讨论应从最精确公式的问题转向最可靠的参数，以估计单个器官功能并定义适当的复苏。