耶日·斯特鲁日纳 1，A，C，D，E，F，G，皮奥特·托马卡 2，A，B，C，D，F，G，阿涅什卡·苏罗维茨卡 3，A，B，C，D，E，F，托马什·科尔热尼奥夫斯基 1，C，D，E，F，G，格热戈日·威廉 3，A，B，D，E，F， Maciej Łączyk 4，B，C，E，F，里沙德·芒德里 4，A，B，D，F，玛格达莱娜·布加伊-托比亚什 4，B，D，E，F，谢尔盖·安东诺夫 3，B，D，E，F，卢卡什德罗兹德 4，B，D，E，阿尔多纳·S·斯塔丘拉 4，B，D，E

1波兰卢布林医科大学整形、重建外科与烧伤治疗系

2波兰Łęczna区医院麻醉与重症监护科

3波兰卢布林医科大学整形、重建外科及显微外科系

4波兰区医院烧伤治疗与重建外科东中心，Łęczna，波兰

背景

急性肾损伤（AKI）是重症监护病房中常见的问题，严重烧伤可能导致致命。对于严重烧伤且非肾脏适应症的患者，肾替代治疗常被采用。本研究旨在汇总10年单一烧伤中心持续肾脏替代疗法（CRRT）经验，包括严重烧伤患者的结局、疗效及潜在并发症。

材料/方法

该回顾性分析涵盖了723名烧伤患者的临床数据。对300名接受CRRT治疗的患者进行数据分析，包括临床数据、实验室检测和CRRT参数。研究组根据CRRT的起始情况分为两个子组：早期（创伤后最长7天）和晚期。

选举结果

年龄、烧伤程度、住院时间和吸入伤害都影响了生存。早期CRRT与更高的死亡概率相关（P<0.005）。入院烧伤中心时，早期CRRT患者烧伤面积较大，Baux和SOFA评分更高，且年龄较年轻（P<0.05）。晚期CRRT组诊断败血症更为频繁。

结论

我们的研究结果显示，烧伤后7天内需要CRRT的患者预后较差;但这并非CRRT的效果，而是创伤的严重程度。未来研究应探讨CRRT在烧伤患者中的长期患者结局。

关键词：烧伤、急性肾损伤、败血症、持续肾脏替代疗法

简介

管理烧伤患者是烧伤治疗单位的多学科挑战。广泛的烧伤会导致许多器官严重功能障碍，包括心脏、肺部、消化系统、中枢神经系统和肾脏，常常导致多器官衰竭（MOF）。欧洲的研究报告称，MOF是最显著的死因，主要由败血症诱发[1,2]。其机制非常复杂，包括多因素的病理生理级联反应。根据一项针对821名儿童的美国MOF研究，肾衰竭和肝功能衰竭患者结局最为严重。三个或更多器官功能受损的组合总是致命的，且无治疗成功。早期发现MOF并有效干预对于改善烧伤护理至关重要[3]。

烧伤患者急性肾损伤（AKI）的发生率为9–50%。尽管近期存活率有所提高，烧伤后急性内出血（AKI）与极差预后相关，重症患者的死亡率>为80%。导致AKI发生的主要因素是全身性炎症和血流动动力学改变[4]。烧伤后急性子损伤还包括自发循环（ROSC）恢复、损伤组织和无法存活组织大量释放内毒素以及医源性因素。AKI被简单定义为肾功能突然下降，随着时间推移，必须制定更具体的肾脏稳态破坏标准，如急性肾损伤（AKI）标准、风险、损伤、失败、丧失及末期肾病（RIFLE）评分、急性肾损伤网络（AKIN）标准以及肾病： 改善全球成果（KDIGO）系统。

在3–5%的烧伤患者中，肾损伤的生化参数达到危及生命的水平，需要肾替代疗法（RRT）[5,6]。严重烧伤已成为AKI发展的独立风险因素，约30%的烧伤治疗中心重症监护病房（ICU）患者中发生该病[7]。AKI可能伴随多种病理生理问题，从肾损伤生物标志物浓度短暂升高到严重代谢和临床疾病。目前尚无针对烧伤后AKI的特异治疗;因此，通常采用支持性治疗，如维持液体和电解质平衡，包括在适应症时使用RRT[8]。

关于RRT的研究非常丰富，但关于烧伤仍存在许多不一致之处。RRT实施的多样性以及对烧后ARF最佳治疗策略缺乏共识存在争议，是亟需弥补的知识空白。

因此，本研究旨在汇总10年单一烧伤中心CRRT经验，包括患者结局、疗效及严重烧伤背景下的潜在并发症。

材料与方法

伦理声明

这项回顾性研究遵循了《赫尔辛基宣言》中提出的原则。卢布林医科大学伦理委员会接受了该研究的方案和受试者的参与（参考编号：KE：0254-245/11/2023）。患者隐私严格保密，分析前对所有数据进行匿名化。由于研究具有回顾性质，伦理委员会根据当地法规免除了知情同意的要求。

患者与研究设计

该研究涵盖了2010年1月至2021年1月期间，723名入住烧伤治疗与重建外科东中心重症监护病房（ICU）的患者。排除标准包括不需重症监护的轻微烧伤，以及特定皮肤疾病，如有毒性表皮坏死溶解症（TEN）和莱尔综合征。我们对300名需要持续肾脏替代治疗（CRRT）患者的临床数据进行了回顾性分析（见图1）。

研究中纳入了重度烧伤患者。

入院时收集的数据包括年龄、性别、烧伤百分比和深度，以及烧伤的机制。烧伤的主要原因基于病史确定，而Lund和Browder图表则用于估算烧伤面积。每例均通过直接气道检查（支气管镜）确认吸入性损伤。分别使用Baux规则和SOFA评分评估烧伤严重程度和整体状况。

确诊败血症并有感染记录（至少采集了两组血液培养，分别取自两个相隔约15分钟的静脉穿刺点）。诊断基于美国烧伤协会的败血症标准[9]。SIRS定义为满足任一两个组成部分：体温高于38°C或低于36°C，心率>90心率/分钟（bpm），呼吸频率>20/分钟或Paco2<32 mmHg维持），白细胞计数>12,000/mm 3或<4000/mm 3，或定义为>10%带的左移[10]。所有数据均从烧伤中心的医疗记录数据库中检索。

急性肾损伤（AKI）根据KDIGO标准诊断，定义为48小时内血清肌酐增加≥0.3 mg/dl，≥或在过去7天内增加基线值的1.5倍，或尿量增加<0.5 ml/kg/h，持续6小时。AKI严重程度根据KDIGO标准分为三个阶段（见表1）。此外，肾功能受损根据RIFLE标准分为风险、损伤、失败、丧失和终末期肾脏疾病，使用估计肾小球滤过率（eGFR）和血清肌酐（SCr）水平或尿输出量（UO）标准（见表2）[11,12]。

1。

KDIGO（肾脏疾病：改善全球结果）资格。

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表2。

RIFLE（风险、损伤、失败、损失及终末期肾病）评分。

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持续肾脏替代疗法（CRRT）

CRRT适用于过少症（尿量<0.5 ml/kg/h）、酸中毒（pH <7.15）、高钾血症（钾水平>6 mEq/L）、高乳酸血症（乳酸水平>2 mmol/l）、非氮血症（BUN>40 mg/dl）、容量过载和败血性休克。

2017年前，CRRT使用Ultraflux® AV1000S（Fresenius® Medical Care）进行，2017年后则使用Prismaflex®（Baxter®）。所有手术均采用区域柠檬酸盐抗凝（RCA），采用连续静脉静脉血液透析（CVVHD）、血液透析（CVVHD）或血液滤过（CVVH）模式，血流速率为150毫升/分钟。化脓症患者使用Ultraflux® EMiC®2滤器（见图2）

患者在CRRT期间。

患者被分为早期CRRT（烧伤后7天内开始）和晚期（CRRT发生于受伤后7天以上）组，遵循既定的早期和晚期AKI识别方案[13]。这一划分便于基于CRRT启动时间的结局比较[14]。

统计分析

统计分析使用Statistica StatSoft Polska 13.1版本进行。P值<0.05被视为统计学显著。描述性统计量包括均值、标准差、区间和百分比。Shapiro-Wilk检验评估定量变量的正态性，方差均匀性则使用Levene检验和Brown-Forsythe检验评估。对于正态分布且方差均质的变量，采用t检验。卡方检验和逻辑回归分析定量变量之间的关系，而非正态分布变量则使用Mann-Whitney检验。生存分析采用Cox回归模型，多变量分析则采用多元回归模型。

选举结果

学习小组特征

CRRT组占2010年至2020年ICU所有烧伤患者中的39%。平均年龄为54岁，男性占主导（77%）。符合CRRT条件的烧伤次数较多（41%对39%，OR 0.99;置信区间 0.96–1.02;P<0.005）及更高的Baux分数（96对92，OR 0.96;置信区间 0.92–0.99;P<0.05）。烧伤最常见的原因是火焰（72%），超过一半有呼吸损伤（56%）。该组的特征见表3。

表3。

研究小组的特点。

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CRD——慢性肾病;N – 患者数量;百分比——研究小组的百分比;LOS——住院天数;TBSA – 总车表面积;MAP——平均动脉压。

CRRT

尽管有87%的患者表现出SIRS症状，但只有51%的患者被诊断为败血症。AKIN和RIFLE得分较高与败血症相关（P<0.001）。患者入院烧伤病房的实验室结果列于表4。关于持续静脉血液透析，88%的患者接受了CVVHD，12%接受了CVVHD。CRRT的总平均剂量为34.9 ml/kg/h。需要CVVHDF的烧伤患者血清钠水平较高（155 mmol/l 对 140 mmol/l，P<0.001），钾水平较低（3.78 mmol/l 对 4.29 mmol/l，P<0.001）。

表4。

入院时实验室检测的平均值。

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预后

烧伤后幸存者接受CRRT的平均时间为213小时，而非幸存者为52小时（手术1;置信区间 0.99–1，P<0.05）。CRRT的类型或每日剂量在幸存者与非幸存者之间无异。烧伤与入院之间的时间对死亡率没有影响。Cox回归分析未能证明步枪和AKIN等级对生存率的影响。多元逻辑回归分析显示年龄（P<0.001;俄勒冈州 1.48）、TBSA（P<0.001;OR 1.22） 视线（P<0.001;OR 0.66），以及吸入损伤（P<0.001;OR 1.8）与存活相关。表5展示了影响死亡率的其他因素。

表5。

死亡率决定因素，幸存者与非幸存者的比较。

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曼-惠特尼大学测试赛;

卡方耶茨——统计值卡方，用于检验参数的显著性。

早期CRRT（烧伤后7天内开始）与更高的死亡风险相关（P<0.005）。尽管早期CRRT患者年龄较轻，但入院烧伤中心时烧伤面积较大，Baux和SOFA评分也较高（见表6）。晚期CRRT组诊断败血症更为频繁（P<0.001）。

表6。

烧伤病房入院时定义的决定因素，区分早期CRRT和晚期CRRT。

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*

曼-惠特尼大学测试赛;

**

卡方耶茨——统计值卡方，用于检验参数的显著性。

讨论

对于在ICU治疗并发展为AKI的患者，CRRT用于替代肾功能丧失。我们研究的CRRT组烧伤面积较大，Baux指数较高，证实CRRT是治疗重度急性烧伤患者急性心脏损伤的首选治疗方式[15]。尽管CRRT在烧伤相关肾功能障碍中被频繁使用，但文献中关于长期结局和预后仍有限[16]。我们观察到全球烧伤相关死亡率的下降，这主要得益于重症监护技术的进步和专业烧伤护理团队的发展。尽管有所改善，死亡率仍然很高[17]。在我们的发现中，年龄、TBSA、住院时长（LOS）和吸入损伤被发现是多变量逻辑回归分析中生存的显著预测因素，其他研究也证实了这一点[18,19]。这显示了烧伤的复杂性，众多因素会影响患者的预后和治疗结果。这与其他预后工具的做法一致[20,21]。

急性肾损伤（AKI）是严重烧伤患者常见的严重并发症。我们的观察显示，50%的患者肾功能严重受损，急性肾损伤网络（AKIN）评分为1及以上。AKI传统上分为两个阶段：早期和晚期。早发性急性突击损伤发生在烧伤后的前48小时内。该阶段导致急性肾损伤的因素众多，如低血容量伴液体移位、肾灌注不良、氧化应激和心脏因素，低血容量被认为是肾损伤的主要原因[22,23]。血管内液体快速转移到间质腔，以及通过受损皮肤和呼吸系统整体液体流失，导致血管床充盈不足。这些变化导致肾缺血，因为血流受限，作为低血容量的代偿机制。暴露于氧化应激的细胞往往会产生活性氧（ROS），直接损伤肾小管，从而降低肾小球有效过滤率（eGFR）。尽管进行了液体复苏和正常尿量，AKI仍可能发生。烧伤复苏期间液体转移可能存在危险，尤其是当液体转移影响面部连接的腔室（如腹膜腔）时。腹腔室综合征（ACS）的发展严格与腹腔内高血压（IAH）密切相关，后者可能是严重烧伤患者液体过剩的结果[24,25]。烧伤程度越大，心输出量降低越大，这似乎是多因素的[26]。低血容量和交感神经活动增加会抑制心肌的正常功能，而受损细胞释放的分子，如肿瘤坏死因子（TNF），似乎对心脏功能抑制有更直接的影响[27]。急性呼吸障碍通常发生在心脏损伤导致肾流量显著减少及其热损伤后前负荷状态减弱时[18]。急性肾上腺炎在治疗后期出现，可视为多器官衰竭的组成部分，这些功能衰竭由败血症和败血性休克引起，烧伤重症重症室中多达87%的AKI病例中均见此症状[28,29]。医源性肾功能障碍也可能因长期暴露于利尿剂和广谱抗生素的肾毒性影响而导致烧伤相关晚期急性呼吸损伤（AKI）的发展[10,30]。为了准确识别高敏感性和特异性的AKI并预测烧伤患者的预后，RIFLE和AKIN标准可视为等效[31]。两者都有若干限制，如使用血清肌酐升高和尿产生减少，但肾功能障碍的指标是在烧伤后才出现的[32]。

39%的总队列（300名患者）需要CRRT，并被加入研究组。CRRT的应用已被广泛认可，已超越肾脏学领域，涵盖了多种应用领域。例如，严重烧伤伴有多种并发症，如肾功能损伤、电解质平衡障碍和败血症，且常常是这些并发症的组合[33]。烧伤中的CRRT主要旨在维持血流动动力学稳定性以及最佳的体液和酸碱平衡。关于重度烧伤患者启动CRRT的临床决策复杂且仍有争议。方法的选择主要受患者临床状况影响，但团队的经验和设备的可用性同样重要。因此，存在许多不一致之处，尤其是与CRRT策略相关的[34,35]。CRRT启动的最佳时机尚不确定。一项在国际烧伤学会会员中发放的调查显示，诊断急性内出血最常用的标准是尿量和肌酐;43.2%的受访者使用CRRT治疗烧伤患者的AKI。启动CRRT的时间通常基于严重电解质紊乱（81.8%）、pH低于7.15的代谢性酸中毒（70.5%）、血清肌酐阈值（61.4%）和液体积累阈值（50%）。停止CRRT最常见的标准是恢复自发性尿量[36,37]。新加坡研究人员认为，早期CRRT与烧伤患者生存率提高相关，但最佳时机尚未确定，关于早期CRRT方法的数据也很稀少[38]。我们根据从烧伤发生到CRRT开始的7天标准将研究组分组。在分析所获得数据时，进行了分割。根据现有研究，关于CRRT启动时机的临床指标符合KDIGO指南，包括酸碱失调、高钾血症、容量过载、横纹肌溶解症和毒素[39,40]。烧伤越严重，伴随着更强烈的全身反应和早期使用CRRT的适应症，且先验预后较差。与早期CRTT适应症相关的死亡是由于伤势本身，而非CRRT的早期开始。严重烧伤患者CRRT启动的最佳时机是未来研究方向。

如果烧伤患者在初次复苏中存活，败血症将成为最大的治疗挑战，也是严重烧伤的主要死因[41]。在我们的研究中，51%的患者被诊断为败血症，87%的患者表现出SIRS的症状。我们将败血症定义为对感染反应中出现SIRS的现象[42]。结果的差异凸显了烧伤患者诊断败血症的困难，因为这些患者即使没有感染相关症状，也常常伴有全身性炎症反应。评估烧伤系统反应强度的其他标准包括快速SOFA（qSOFA）[43]或烧伤SIRS（bSIRS）[44]。qSOFA是序列器官衰竭评估评分的简化版，包含格拉斯科昏迷量表（GCS）、呼吸频率和收缩压[45]。我们的观察显示，入院时的平均GCS为14.9，这可能表明我们队列中qSOFA未能准确说明临床状况的严重程度。Yoon等人发现，败血症−3或SOFA平均值2或以上是烧伤患者败血症的良好预测因子，而SIRS诊断的特异性较低[46]。根据我们的观察，入院时的平均SOFA为7.4。与败血型SIRS不同，创伤后SIRS的特征是损伤相关分子模式（DAMPs）激活炎症信号通路，包括DAMPs和线粒体DAMPs（mtDAMPs）。线粒体DNA（mtDNA）和线粒体甲酰肽（mtFPs）是MtDAMPs的例子[47]。bSIRS不同于SIRS标准，不仅包括体温异常、心动过速和心跳过速，还包括血小板减少、高血糖以及无法在24小时内继续肠内喂养。该烧伤特异性资格规定，诊断烧伤患者SIRS，必须存在超过3个因素[48,49]。几乎所有败血症患者都有SIRS，但并非所有SIRS患者都是败血症患者。SIRS的敏感性高于qSOFA和bSIRS，因此可能更准确地诊断败血症。临床医生常常忽视SIRS，认为这是正常反应。因此，有些败血症患者被漏诊，尽管败血症本身正在进展[46]。这与我们的结果相符，只有略多于一半被诊断为败血症，而研究组的死亡率为69%。

CRRT在经历败血性休克的烧伤患者中的效用仍有争议。一项意大利研究发现，CRRT有助于保护患有败血性休克和急性精神障碍（AKI）的烧伤患者的肾功能[51]。另一项分析显示，当需要肾脏替代疗法时，存活率会下降。一项单中心研究显示，接受CRRT治疗的216名烧伤患者死亡率达到81.5%[50]。另一方面，针对急性急性动脉突击患者（不仅是烧伤患者）的最新研究一致认为，CRRT启动策略（标准、加速或延迟）对死亡率无显著影响[51,52]。引用的文献存在差异。未来研究应探讨烧伤患者CRRT的长期患者结局。明确需要制定统一的治疗标准，特别是基于研究的共识指导。

学习限制

尽管我们的研究结果为持续肾脏替代疗法（CRRT）在烧伤患者中的应用提供了宝贵见解，但也需承认存在若干局限性，可能影响结果的解释和推广。由于这是一项单中心回顾性研究，因此容易存在选择偏差。CRRT的适应症定义不明确，最终决定往往主观，由主治医生做出，这增加了选择偏差的风险。CRRT患者群体非常多样化。无论治疗方式如何，损伤程度的变化、到达烧伤治疗中心所需的时间、输液量、插管需求、早期使用儿茶酚胺或抗生素以及既往健康问题，都可能对患者的治疗进程产生明显影响。将我们的研究结果应用于CRRT的能力受到这一限制。

结论

我们报告了10年来在严重烧伤患者中使用CRRT的经验。在多变量逻辑回归分析中，烧伤和吸入损伤的年龄及程度被发现是生存的显著预测因素。我们观察到，早期（烧伤后最多7天）需要CRRT治疗的烧伤患者预后更差。这可能是由于早期CRRT组创伤的严重性（烧伤面积较大，Baux和SOFA评分更高）。晚期CRRT最常伴有败血症并发症，因为该组诊断败血症更为频繁。

需要前瞻性随机多中心对照试验（RCT）来解决我们回顾性研究的若干不足。