爱德华·A·比特纳 1,2，埃里克·香克 1,2，李·伍德森 3,4，JA 吉文德拉·马丁 1,2

1麻省总医院麻醉科、重症监护与疼痛医学系，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州

2Shriners儿童®医院——马萨诸塞州波士顿

3德克萨斯大学医学分校麻醉科，加尔维斯顿，德克萨斯州

4施莱纳儿童医院®——德克萨斯州加尔维斯顿

摘要

对烧伤患者的护理需要了解几乎所有器官从受伤开始到伤口愈合的病理生理变化。烧伤和/或吸入损伤后，严重的气道和/或肺水肿可能迅速且不可预测地发生。严重烧伤早期的血流动力学表现为心输出量减少、全身和肺部血管阻力增加。大约在严重烧伤发生后2–5天，会出现超活跃和高代谢状态。电击烧伤导致的发病率远高于仅根据烧伤大小预期的水平。液体复苏公式仅供参考;液体应调整至生理终点。烧伤伴随基础性和手术性疼痛，需要比正常剂量更高的阿片类药物和镇静剂。烧伤患者的手术室问题包括气道异常、肺功能受损、血管通路、失血量过大且快速、体温过低以及药理学变化。

引言

在美国，每年约有45万人寻求烧伤治疗，其中4万人住院，3400人死亡。*这些患者中的大多数出现在没有烧伤中心的医院急诊室。严重烧伤患者的初级护理在气道管理、血管通路以及血流动力学和肺部支持方面存在挑战。麻醉师在这些领域都是专家。因此，在这些医院配备急诊室的麻醉师必须熟悉重大烧伤损伤和复苏的病理生理学。在烧伤护理机构中，麻醉师应熟悉围手术期烧伤患者管理的独特特点。本综述仅聚焦急性（非重建期）烧伤患者的早期评估和围手术期管理。

烧伤病理生理

严重烧伤会导致大量组织破坏，并激活细胞激素介导的炎症反应，导致烧伤部位附近和远处的部位出现剧烈的病理生理效应。系统性影响分为两个明显阶段，一个是烧伤休克（退缩）阶段，随后是高代谢（流动）阶段，最早由卡斯伯特森于1942年描述。1 了解病理生理变化和时间进程对于临床医生提供早期复苏和围手术期护理至关重要。

即使未受伤组织，当损伤超过25–30%的全身表面积（TBSA）时，也会出现全身性水肿。严重烧伤后，血浆持续流失到烧伤组织中，可能持续到前48小时甚至更久。血管内液体流失到烧伤部位和水肿形成（在未烧伤部位）可能迅速引发烧伤休克，同时损伤组织和器官灌注。与非烧伤创伤不同，烧伤引起的液体流失发生在红细胞体积明显减少的情况下，导致血浓而非贫血。因此，初步治疗目标是用透明液体补充血管内容积，以保持组织灌注并减少缺血和炎症反应。烧伤休克不仅因血管内容量减少，还因全身血管阻力升高（因儿茶酚胺、抗利尿激素和血液浓度增加）和心输出量降低（见图1）。心输出量的降低甚至发生在任何可检测到的血浆体积减少之前。心输出量抑制期持续24至36小时。 在受伤后48至72小时内发展的超代谢和超动态阶段表现为氧气消耗增加、二氧化碳产生增加和蛋白质消耗。3,4 高代谢的Pari Passu是表现为超正常心输出量（常为正常>2–3倍）、心动过速和全身血管阻力降低的超动态阶段（见图2）。败血症的开始进一步增加心输出量，降低全身血管阻力。3,4老年患者可能不表现出过度活跃状态的迹象，但蛋白质分解代谢现象普遍存在。

图1。烧伤早期阶段（24–48小时）的病理生理变化。

烧伤后48至72小时，进入代谢-超动态（血流）阶段，表现为氧气消耗增加、二氧化碳产生和心输出量增加，包括皮肤、肾脏（肾小球滤过率[GFR]）和肝脏的血流增强，系统性血管阻力（SVR）降低。静脉血氧饱和度升高（↑SVO2）与周围动静脉分流有关。明显降低的SVR模拟败血症。肺部和气道可能因吸入损伤和/或急性呼吸窘迫综合征而持续受到影响。肺水肿可能由严重烧伤的远处影响以及水肿液体的再吸收（高血容量）引起。这种改变的精神状态可能与烧伤本身和/或伴随的药物治疗有关。分解代谢激素和胰岛素抵抗的释放会导致肌肉蛋白分解代谢和高血糖。

吸入性损伤

吸入性损伤的存在显著增加了烧伤相关的发病率和死亡率。复苏液需求可增加最多50%。5–7胸部X光通常正常，直到出现炎症、感染或肺不张等继发并发症。吸入性损伤的机制（见图3）包括：（a）因吸入蒸汽和/或高温气体导致面部和上呼吸道直接损伤，（b）气管和支气管的化学损伤，以及因吸入火灾产生的有毒产物导致肺泡和内皮内层受损;（c）因吸入一氧化碳和氰化物导致氧气运输过程或氧气利用受损， 分别。5–10

燃烧物质释放的有害物质会影响气道的不同部位。漫画中指出了呼吸系统的哪个部位受每种气体、毒素或化学物质影响（“原因”）。书中还指出了这些有害物质的病理生理效应（“效应”）。热损伤或化学损伤可能导致面部、咽部、声门和喉部水肿。气管和支气管受伤会导致支气管痉挛和支气管。化学和毒素损伤可能导致肺泡损伤和肺水肿。

直接的热和蒸汽损伤上呼吸道可能导致面部、舌头、会厌和声门明显肿胀，进而阻塞气道。由于气道肿胀可能不会立即发生，而是可能在数小时内发展（尤其是同时进行液体复苏时），因此高度怀疑并频繁重新评估呼吸状况至关重要。上呼吸道水肿对年幼儿童影响更为直接。会厌的烫伤模仿会厌炎的症状（参见视频，补充数字内容1）。上呼吸道水肿通常在3至6天内缓解，通过抬高床头和避免过量输液来促进。正压通风可能会增加复苏液的需求。6

气管支气管损伤是由吸入烟雾中的化学物质引起的。房屋火灾产生的烟雾含有燃烧产物，这些产品有毒且对气道和肺泡有害（见图3，见视频，补充数字内容2）。黏液纤毛运输减少会损害细菌和黏膜残骸的清除能力。 肺泡塌陷和肺不张可能因界面活性剂产生损失或黏膜碎片堵塞小气道而发生。随着时间推移，这些变化会导致气道阻塞、支气管痉挛和肺不张，进而导致通气灌注不匹配、分流、气体交换受损以及肺部顺应性下降。在没有吸入性损伤的情况下，严重皮肤烧伤也可能造成气道和肺部损伤。其机制包括烧伤部位的炎症介质、液体复苏效应以及感染。例如，急性肺损伤可能发生在无烟雾暴露的烫伤患者身上。烫伤后两到三天，支气管镜特征类似于因烟雾暴露导致的气道损伤5（见视频，补充数字内容3）。

吸入烟雾也可能引起全身性毒性。暴露于一氧化碳会降低血红蛋白的氧气携带能力，导致组织缺氧。一氧化碳对血红蛋白上相同结合位点的亲和力比氧高出200倍。10 一氧化碳与血红蛋白结合还会使氧合血红蛋白解离曲线向左移动，改变其形状。羧血红蛋白水平>15%有毒;超过50%的就是致命。羧血红蛋白的半衰期为4小时，适合呼吸室内空气的人。当呼吸100%氧气时，这一时间缩短至40–60分钟。高压氧治疗被建议用于减少一氧化碳中毒引起的神经后遗症。高压氧治疗可能有助于减少一氧化碳暴露引起的缺血再灌注损伤引起的炎症和有害影响。然而，最近的一项Cochrane综述未能证明高压氧治疗具有令人信服的益处。11 即使在学术机构中，高压氧舱的可用性有限，也使其效用有限。

氰化物是一种在燃烧含氮物质时产生的有毒气体。任何有烟雾吸入损伤且伴阴离子间隙代谢性酸中毒病史的患者，在氧气供应明显充足的情况下，应怀疑氰化物中毒。氰化物与线粒体细胞色素氧化酶结合，阻断氧化磷酸化的最后一步，阻止氧气用于将丙酮酸转化为三酸腺苷。因此，细胞只能通过厌氧代谢产生三磷酸腺苷，这会导致乳酸产生代谢性酸中毒。氰化物浓度超过20 ppm被视为危险。100 ppm的浓度可能导致癫痫发作、昏迷、呼吸衰竭甚至死亡。12 氰化物中毒中混合静脉氧饱和度常升高，表明无法利用所传递的氧气。13,14

吸入性损伤的治疗，除一氧化碳和氰化物外，采用支持性呼吸护理，辅以气道管理、肺部保护性机械通气和积极肺便便。吸入性损伤的临床表现可能在暴露后延迟数天。抗凝剂、抗氧化剂和抗炎剂的雾化正在研究中，但目前尚未纳入常规治疗。15–17预防性使用抗生素和类固醇并不被常规建议。

住院烧伤中心的患者死亡率约为4%。一项大规模分析显示，烧伤后死亡有三个风险因素：年龄超过60岁、烧伤面积超过40%和吸入性损伤。死亡率是风险因素数量的函数。18 死亡率分别为0.3、3、33或90%，具体取决于存在0、1、2或3个风险因素。过去几十年中，与烧伤相关的道德观有所改善。19 原因包括提高意识和改进复苏方法、烧伤伤口早期切除和移植、更好的伤口覆盖方法、改进的麻醉和重症监护技术、早期诊断和积极治疗感染，以及加强营养支持方法，尤其是早期和持续的肠内喂养。有数据显示，重大烧伤的改善结果与早期转诊烧伤中心有关。人们认识到烧伤护理需要专业技能、人员和设备，而这些在低流量中心中维护成本不高。

初步评估与管理

烧伤患者的成功管理从伤口开始，并在急诊科根据高级创伤生命支持指南进行全面创伤评估。这需要气道评估与保护、启动复苏及对共存损伤的综合评估策略。5%至7%的烧伤中心患者患有非热创伤性损伤。因此，所有烧伤患者应作为多重创伤患者初步治疗。初步评估中，气道评估是首要任务。患者到达医院后应尽快评估气道损伤的存在、气道阻塞的迹象及已有的气道异常。气道损伤初期可能不明显，但大量液体复苏可能导致气道水肿（见视频，补充数字内容1）。一般来说，一旦需要，早期插管比气道肿胀后冒困难插管的风险更安全。

喉部损伤在烧伤患者中很常见，且可能伴随长期病变。及早发现喉部损伤并咨询喉科医生，可以影响治疗选择（如气管造口术），并限制发病率。21 由于麻醉科医生最有可能观察急性烧伤患者的喉部，因此无论是在复苏还是全身麻醉引导过程中，喉部检查都应纳入初次插管。由于胸部或腹部环状焦痂导致肺部顺应性下降，可能会干扰呼吸。此时可能需要胸壁抛壳切开术。

尽早识别吸入性损伤非常重要。吸入性损伤的诊断通常基于曾接触火灾和烟雾的病史（尤其是伴随意识丧失或被困在密闭空间内等回避行为障碍）以及体格检查（面部烧伤、鼻毛或面部毛发灼烧、含碳痰、缺氧、声音嘶哑以及支气管和/或支气管痉挛）。纤维支气管镜检查可用于辅助诊断，可能发现碳质碎屑、红斑或溃疡。（参见视频，补充数字内容2）在吸烟患者中，识别进行性呼吸衰竭的可靠指标一直很困难。22 吸入性损伤的诊断标准因表现异质性而复杂。

烧伤患者的插管，尤其是与院际运输结合，并不是良性的干预。针对一名因插管并发症导致烧伤患者去世，但后来被判定不适合使用，帕克兰医院的烧伤工作人员对医院在转运急诊前插管的烧伤患者进行了回顾性回顾。23 大量患者在同一天或次日拔管，表明这些患者不建议插管。因此，他们暴露在风险中却没有相应的利益。出于对热喉损伤加重的担忧，巴尔的摩地区创伤中心的耳鼻喉科医生对携带吸入损伤风险因素到急诊科的患者进行了前瞻性研究。24 如果有风险的患者没有呼吸窘迫，且没有其他需要立即插管的指征，如大面积全层烧伤、无法保护气道或有阻塞迹象，则通过柔性光纤喉镜进行评估。所有通过内镜检查声门正常的患者均安全管理，尽管许多患者符合机构传统的插管标准。尽管面部烧伤的成年患者可能面临较大风险，但气道可能未受损，插管可能使其面临不必要的风险。相比之下，我们见过一些患有口腔灼伤的儿科患者，他们表面检查时似乎没有明显损伤，但实际上有类似会厌炎的严重热损伤（见视频，补充数字内容1）。所有有严重吸入损伤风险的患者应进行全面气道检查，气道受损时应及早进行气管插管。对吸入性损伤患者进行预防性插管可能挽救生命，但应在明确适应症时进行。面部烧伤或声门水肿可能使水肿发生后难以固定气管内插管。因此，这些患者需要额外的努力和警惕。

标准脉搏血氧仪无法区分氧血红蛋白和羧血红蛋白。即使羧血红蛋白水平较高，接受氧疗的患者PaO2也可能正常或偏高。一氧化碳中毒的诊断通过测量动脉血中的羧血红蛋白水平，或用血红计测量血红蛋白的氧气承载能力来完成。一些脉搏血氧仪可以区分氧血红蛋白和羧基血红蛋白。

与一氧化碳中毒一样，氰化物中毒也难以诊断。氰化物中毒与一氧化碳中毒一样，不会导致发绌，血液中氰化物中毒的直接检测较为困难。氰化物的有害影响通常通过氰化物转化为硫氰酸盐来中和，硫氰酸酯通过尿液排出。通过外源硫代硫酸盐的施用可以增强这种效果。外源性硫代硫酸钠起效缓慢，因此建议联合施用羟钴胺（维生素B12），形成氰钴胺。

烧伤的大小根据TBSA类型、烧伤深度以及是否存在吸入性损伤进行分类。成年人的TBSA烧伤率可以用“九法则”来估算。伦德-布劳德图表是一幅针对年龄的图表，更精确地解释了身体表面积随年龄变化的关系（见图4）。皮肤破坏的深度分为一度、二度或三度，具体取决于皮肤是表层、部分层还是全层破坏（表1）。四度烧伤指的是损伤到肌肉、筋膜和骨骼等深层结构的烧伤。深层二度和三度烧伤需要手术清创和移植，而较浅的烧伤则无需。

Lund-Browder烧伤图及表格显示不同年龄人群表面积比例的变化。初步评估时应详细完成烧伤图，包括伤口大小、位置和估计烧伤深度。儿科患者应使用Lund-Browder图表，因为体表面积的关系随年龄变化。LIP = 持证独立执业者;TBSA = 总烧伤表面积。

表1。

燃烧深度分类

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液体复苏

快速且有效的血管内容积补充对于减轻烧伤休克至关重要。液体置换延迟或不足会导致低血容量、组织灌注不足、休克和多器官衰竭。25 液体复苏不足还可能加重烟雾吸入损伤的影响。26,27存在多种液体复苏公式用于估算液体需求。一般来说，TBSA<15%的烧伤可以通过口服或静脉输液，维持速率的1.5倍并注意水分状况来管理。Alvarado等人最近对液体复苏公式进行了综述。28

Parkland公式是美国最常用的指南，建议最初使用等渗晶体，并在受伤后24小时内使用胶体（表2）。27 关于胶体治疗在烧伤复苏中启动的最佳时机仍存在争议。目前普遍趋势是提前开始胶体输注，超过之前推荐的24小时。乳酸林格溶液常被选择为晶体，以考虑正常（0.9%）生理盐水伴随代谢性酸中毒。对于更小的儿童和低血糖可能存在的患者，可以将5%葡萄糖溶液加入乳酸林格溶液中。大容量晶体复苏的副作用包括加重全身性水肿、胸膜和心包积液以及肠肠不宁，伴有腹腔或肢体腔室综合征。28

表2。

烧伤后液体复苏公式

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LR = 乳酸环球;TBSA = 总表面积。

例如，70公斤、烧伤60%的人;

无论哪种配方，前8小时内均需服用总量的一半。输注速率应根据生理反应调整。

无论使用哪种公式，都应仅作为指导，液体复苏剂量会逐渐调整至生理终点（表3）。膀胱导管插入对于需要静脉液体复苏的中度至重度烧伤患者非常重要。尿导管提供了跟踪尿量、调节输液量并提供尿液分析样本的手段。尽管严重烧伤后复苏的最佳终点尚未确定，目前建议的尿量应维持在0.5–1 mL/kg/h之间。实际所需液体会根据烧伤的大小和深度、从损伤到复苏开始的间隔以及相关损伤的存在而有所不同。 以及吸入性损伤的存在。大量使用阿片类药物也可能增加液体需求。表3中列出了用于评估足够流体体积的30个指标和标准。

表3。

足够循环流量和/或复苏的指标

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即使血容量低，血压仍可正常，因为儿茶酚胺和抗利尿激素（加压素）引起的血管收缩

尽管有正常血症，心率仍可能偏高，原因是儿茶酚胺、焦虑和/或疼痛以及高代谢状态。

中心静脉压可能被气道压力、胸膜或心包积液或腹部扩张人为改变。

血尿氮（BUN）与肌酐（Cr）比值

少数患者对传统液体复苏无反应。一些烧伤中心会为受伤后约8小时对晶体复苏反应不足的患者提供胶体液体。31 包括我们在内的许多烧伤中心会在受伤后8小时之前，尤其是儿童，给予胶体治疗。在最近的一项调查中，大约50%的受访者表示他们在前24小时内添加了胶体。即使没有败血症，极少数患者在早期复苏阶段仍可能需要肌营养支持。目前尚无系统性研究评估过在急性烧伤患者中使用肌力抗争剂的效用和相关发病率。36–48小时后，未烧伤部位的毛细血管完整性恢复正常，水肿液体在接下来的1–2周内重新吸收。

电击伤害

电击烧伤表现出独特的病理特征。电击烧伤导致的软组织损伤会显著增加水分需求。严重电击幸存者常常经历某种形式的后续心律失常（10%至46%）。33,34无心电图变化的患者不太可能出现危及生命的心律失常。33,35暴露于高压或低压电流后，心肌可能受到损伤。心肌损伤的表现更像是心脏挫伤而非心肌梗死，血流动动力学影响极小。

骨骼在高压电流流中承受最高的热量积累，因为它对电流的阻力最高。骨头产生的高温会对骨头周围的肌肉造成更大伤害，而更多表层肌肉区域则得以保留。皮下组织和皮肤的损伤也较小，因为它们导电性优于骨骼。肌肉电热损伤可能表现为水肿形成和组织坏死，并可能导致筋膜室综合征和横纹肌溶解症。为了治疗这些并发症，患者可在受伤后24小时内进入手术室。肌肉损伤引起的肌红蛋白尿存在急性肾衰竭风险，需立即使用晶体负荷治疗，目标尿量为2 mL/kg/h。额外治疗碳酸氢钠、甘露醇和呋塞米有助于肌红蛋白排出，防止肾脏管损伤。

麻醉管理

术前评估

患者通常在烧伤早期被送入手术室，此时他们正经历显著的液体转移，伴随心血管不稳定和/或呼吸功能不全。早期切除死死组织或坏死组织，并暂时或永久覆盖开放区域，可以降低伤口定植和全身性败血症的风险，已成为护理标准。除了标准的术前评估外，烧伤患者的病史和体格检查还有一些特别特征值得特别关注（表4）。这些包括烧伤的时间和范围、气道评估、吸入损伤的存在、当前的复苏方案及患者的反应、潜在的血管通路部位以及对肠内喂养和/或胃残渣的耐受性（表4）。与外科医生和重症监护团队的沟通至关重要，以确保围手术期护理符合重症监护室（ICU）的治疗目标。手术计划的详细内容对于估算失血量、规划适当的血管通路、侵入性监测仪以及订购合适的血液制品也至关重要。

表4。

烧伤患者术前的主要关注点

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术中管理

气道管理

气道评估的关键特征包括既往气道异常、当前气道损伤（如吸入损伤、面部水肿）以及声门阻塞的迹象。下颌活动度评估可能发现紧绷，使喉镜检查变得困难。口腔张开可能因水肿或挛缩形成而受限（见图5）。敷料和鼻胃管可能会使口罩密封变得困难。面部伤口可能疼痛，渗出物和外用抗生素可能导致表面滑腻，难以握住面罩。如果术前检查显示存在上呼吸道通畅性、活动度或面罩通气问题，应考虑在保持自发通气的同时进行光纤插管。对于清醒儿童来说，插管不是一个可行的选择。氯胺酮诱导的镇静/麻醉维持咽部肌肉张力，并为纤维插管提供良好条件。烧伤患者的胃排空可能会延迟，也可能不会。36条喉头面罩气道在常规防护措施下已成功用于烧伤患者。37 感染/败血症、肠道水肿和阿片类药物可能减缓胃排空，增加吸入风险。甲基纳曲酮在使用高剂量阿片类药物时改善烧伤患者泻药方面的效用已被回顾性研究证实。38 甲基纳曲酮能抑制外围阿片类药物的外围作用，但不影响中枢阿片类药物，因为它不穿过血脑屏障。目前尚无前瞻性研究探讨甲基纳曲酮在烧伤患者中的效用。

图5。严重瘢痕挛缩在完全伤口覆盖前形成。

与早期影响气道的水肿不同，口腔和颈部的烧伤疤痕收缩会使急性恢复期的气道管理变得复杂。下颌活动度减弱和口腔连接处收缩可能导致下颌和张口前移困难甚至不可能。此外，在全身麻醉诱导过程中，咽组织塌陷可能导致气道阻塞。在这种情况下，直接喉镜检查可能困难甚至不可能，因为喉头也可能与周围结构相连。清醒光纤插管也是一种选择。氯胺酮为无法忍受清醒插管的儿科患者和成人提供镇痛作用，并维持呼吸驱动和咽部张力。

面部烧伤患者很难固定气管内管（ETT）。胶带或绑带穿过烧伤部位可能会刺激伤口或引发移植物损伤。务必用精心固定的绑带固定ETT，以避免意外拔管。在患者头部周围放置环形系带、使用钢丝固定管子或使用弓杆，都能提供安全的固定。39,40在儿科人群中，无论是在手术室还是ICU使用带袖带的ETT都是安全且推荐的，无论孩子年龄大小。41–43严重烧伤患者可能需要气管造口术，因为长期放置经喉ETT以进行机械通气和鼻胃喂食管的潜在并发症（参见视频，补充数字内容4）。烧伤气管造口的正确时机和适应症仍存在争议。已有描述描述，包括气管造口引起的吞咽困难、咽喉障碍及其他喉部病理。44 这些病理是否在气管造口术前就已存在尚无法确定。

血管通路

由于技术难题（水肿）以及血流感染风险增加，烧伤患者的血管通路管理非常困难。可能需要通过烧伤伤口放置血管导管。有时，另一种方法是让外科医生在放置血管导管前清创插入部位。除了锁骨下静脉和颈内静脉外，股静脉也可用于治疗。如果无法获得静脉通路，任何年龄的患者都可以安全地进行临时骨内插管。利用超声引导定位血管对于在难以接触时放置周围和中央导管非常有用。45

通风管理

在提供围手术期机械通气时，必须遵循ICU中使用的相同考虑因素，以避免通气引发的发病。急性呼吸窘迫综合征网络试验的结果改变了呼吸策略，并已成为急性肺损伤烧伤患者的标准护理。46 建议在成人中经验使用理想体重≤6 ml/kg的潮汐体积，并将气道高原压力低于30厘米 H2O。尽管这一概念尚未在烧伤患者中进行测试，但一份最新报告证实了即使在手术室内保持低潮气通气的重要性。47 由于高代谢状态和二氧化碳产生增加，通气率需要高于正常水平。部分患者需要术后机械通气。在拔管试验前，不仅要评估肺部状况，还要评估上呼吸道和声门。气管内袖带收缩后存在良好气漏，是声门开口适当间接估计。在手术室中，喉结构的可视化通常通过直接喉镜检查或在拔管前使用柔性纤维支气管镜进行（见视频，补充数字内容4）。

监测

烧伤区域可能涉及需要放置监测设备的场所。手术钉可用于固定粘着性心电图电极。或者，将电极放置在背部或相关部位，也可以将其固定在原位。如果手指或脚趾无法使用，脉搏血氧仪的部位包括耳朵、鼻子或舌头。如果监测皮肤部位有限，反射血氧仪被建议作为替代方案。48 有时可能无法维持有效的脉搏血氧仪监测。当需要将血压袖带放置在移植伤口上时，应格外小心保护底下区域，且袖带应保持无菌状态。在预期有大量出血的情况下，应考虑放置动脉导管，进行持续血压测量和采样。动脉波形的呼吸变化可以作为音量和血管活性疗法的指导。血尿素氮与肌酐比值（≥ 20）或部分钠（Na+）排泄百分比（< 1%）也可指示低血容量。

体温监测至关重要，因为烧伤患者较易发生且不耐受体温过低。体温监测也有助于检测术中输血反应（体温升高>2°C）。神经肌肉功能监测对接受神经肌肉阻滞药物的患者非常有用，因为烧伤患者的剂量需求可能显著变化。多端口中心静脉导管适用于同时监测中心压力以及给药和输液。

院内患者运输

危重患者院内转运与整体不良事件发生率高达70%相关。49 需要机械通气的患者在运输过程中至少需要两名麻醉人员或麻醉人员及呼吸治疗师或护士管理通气、观察监测仪并在运输过程中给药。许多专业学会制定了指导方针，通过制定转运前的规划与协调、护送、设备和监测程序的规则，以提升重症患者运输的安全性。50,51由于患者在转运过程中的躁动和拔管可能带来灾难性影响，在院内转运和将患者从床上移至担架或手术台时，提供足够的镇静、镇痛以及可能的肌肉放松至关重要。

药理学考虑

大面积烧伤会导致对许多药物的药代动力学和药效学反应发生改变。受伤皮肤导致血浆蛋白流失，复苏液进一步稀释血浆蛋白，降低了白蛋白的浓度，白蛋白是一种重要的药物结合蛋白（Vide infra）。几乎所有研究的药物（丙泊酚、芬太尼、肌肉松弛剂）的分布量都在增加。52 此外，靶器官的药效动力学变化会改变药物-受体相互作用，导致药物反应变化多变且有时不可预测。因此，可能需要调整药物的常规剂量或完全排除其他药物（如琥珀胆碱），以确保疗效或避免毒性。

在急性损伤期（0–48小时），尽管有足够的容量复苏，心输出量以及肾脏和肝脏血流都会减少（见图1）。这些变化可能降低肾脏和肝脏对某些药物的排除。复苏阶段结束后，进入超动态阶段，心输出量增加，血流增加至肾脏和肝脏（见图2）。依赖器官血流排除的药物清除率会提高;这些药物的剂量可能需要向上调整。

两种主要的药物结合蛋白——白蛋白和α-1-1酸糖蛋白（AAG）——在烧伤后发生相反的改变。烧伤中，白蛋白的浓度降低，白蛋白主要结合酸性和中性药物。53 AAG结合阳离子药物，如利多卡因、普萘洛尔、肌肉松弛剂和某些阿片类药物。AAG也是急性期反应物，其浓度在烧伤患者中会增加两倍或更多，从而降低与AAG结合药物的游离比例。53

肝脏高度提取药物的清除主要依赖肝脏血流，且对蛋白质结合变化相对不敏感。由于肝脏和肾脏血流减少，这些药物在烧伤后早期阶段可能清除率下降。随后，随着肝脏血流增加（如丙泊酚、芬太尼）的超活跃期，这些药物的清除率可能会增加。54 在高代谢状态下，肾脏血流和肾小球过滤率也会增加。因此，某些药物的肾脏清除率会提高。55,56烧伤患者的肝酶活性似乎发生了变化。57期I反应，包括氧化、还原、羟基化和去甲基化，在烧伤患者中受损（例如地西泮）。II期反应涉及接合、葡萄糖醛酸生成和硫酸化，且似乎相对不受影响（例如劳拉西泮）。58

肌肉松弛剂

烧伤后肌肉松弛剂药理学显著且持续发生变化。59 在烧伤患者中，暴露琥珀胆碱可能导致高钾血反应过度，进而诱发心脏骤停。目前建议在烧伤后48小时内避免使用琥珀胆碱。60,61琥珀胆碱去极化过程中释放钾的接合外乙酰胆碱受体数量增加，是导致高钾血症升高的原因。Martyn和Ritchfield综述了琥珀胆碱诱导的高钾血症主题。62 几乎与琥珀胆碱的高钾血症平行，非去极化肌肉松弛剂（NDMRs）对神经肌肉效应的敏感度降低。由于琥珀胆碱被禁止使用，烧伤患者的喉痉治疗可包括高剂量NDMR、正压通气，或通过静脉注射（如可能）及吸入途径加深麻醉。烧伤后约3至7天，实现有效瘫痪所需的NDMR剂量可显著增加。NDMRs反应改变的病因多因素：（a）乙酰胆碱受体上调，包括胎儿和α7（神经元型）乙酰胆碱受体在肌肉膜上的上调，（b）增强对AAG的结合，以及肾脏和肝脏对NDMR的清除增强。最近已明确α7AChRs在神经肌肉交接处的新生表达在NDMR抗性中的关键作用。63

对于严重烧伤患者，建议将罗库溴铵剂量增加至1.2至1.5 mg/kg进行快速序列诱导。64 然而，即使剂量为1.5 mg/kg，烧伤患者有效瘫痪的起始时间约为90秒，而非烧伤患者在0.9mg/kg剂量下为<60秒（见图6）。64 阿曲库铵按器官独立途径（如霍夫曼消除）分解后，烧伤后效果也有所下降。这表明对NDMR抗药性的主要成分是药效学性质。

图6。罗库溴铵在成人烧伤和未烧伤患者中达到最大效果的时间与剂量-反应曲线。

对照组和平均总表面积（TBSA）燃烧的受试者和烧伤组中，罗库溴铵的剂量与时间到百分比缩皮抑制，且研究时间为燃烧后至少一周。正常患者中，0.9 mg/kg剂量罗库溴铵在≤60秒内导致95%的抽搐抑制。相同剂量在大度烧伤后起始时间为>120秒。增加剂量使剂量-反应曲线向左移动。然而，即使剂量为1.5 mg/kg，起始时间仍为>90秒。TOF比指的是2赫兹神经刺激期间肌肉中记录的四列比例。64,104

麻醉药

药物选择应基于患者的血流动力学和肺部状况，以及确保气道的潜在难度。挥发性麻醉剂的选择似乎不会影响烧伤患者的预后。

在烧伤的超动态阶段，重度烧伤患者的丙泊酚清除率和分布体积增加。65 药物动力学变化结合中枢药效学变化，可能降低丙泊酚的催眠效果。因此，与非烧伤患者相比，严重烧伤患者可能需要更大的注剂剂量和/或增加丙泊酚输注速率，以达到或维持治疗性血浆药物浓度。65 应考虑给予更大剂量丙泊酚的血流动动力学后果。

阿片类药物

烧伤患者对阿片类药物的需求会增加。阿片类药物耐受性使得烧伤护理各阶段的疼痛管理都变得具有挑战性。烧伤患者出现阿片类药物耐受性，剂量远超标准教科书推荐量并不罕见（见图7）。如果患者带着镇静剂和麻醉药输注进入手术室，这些输注应继续而非停止;输注一直保持到稳定的效果状态。术中止痛可通过增加输注次数或转用其他药物实现。表5列出了我们机构在烧伤急性高代谢阶段使用的一些第一、二线和第三线镇静剂和镇痛方案。除了吗啡、芬太尼和丙泊酚的药代动力学变化外，烧伤动物研究还记录了脊髓受体的变化。这些包括μ阿片受体的下调，以及PKC-γ和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的上调。66 鉴于NMDA对烧伤后对氯胺酮的上调监管，烧伤后麻醉患者所需的氯胺酮需求增加也就不足为奇了。67 克洛尼定、右美托咪定、氯胺酮和美沙酮已被发现对烧伤患者对吗啡极度耐受性的患者治疗疼痛有效（表5）。68,69

一名17岁男性因90%的火焰烧伤，需机械通气、多次手术和麻醉治疗。图表显示了烧伤后从第1周到第25周期间，按毫克/公斤/小时剂量给药的吗啡和咪达唑仑。一度静脉注射吗啡和咪达唑仑剂量超过每小时55毫克。在手术过程中（如换药），额外剂量的氯胺酮、右美托咪定、芬太尼和/或丙泊酚（pro re nata，PRN）被给予。最近，当吗啡和咪达唑仑剂量超过0.5mg/kg/小时时，我们会引入右美托咪定或氯胺酮作为镇静剂的输注，并将阿片类药物从吗啡改为芬太尼或反之（另见表5)

表5。

急性烧伤的镇静与镇痛指南

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芬太尼输注可以替代吗啡输注。

鉴于苯二氮卓类药物谵妄发生率增加，建议尽量减少使用。

静脉注射 = 静脉注射。PO = per oram（口服）。

氯胺酮

氯胺酮在烧伤患者麻醉诱导和维持麻醉方面具有许多潜在优势，部分中心将其用作主要麻醉剂。氯胺酮在正常患者中与血流动动力学稳定、维持气道通畅以及缺氧和高碳酸反应相关，并降低气道阻力。氯胺酮可能对烧伤和/或败血症患者具有有益的抗炎作用。70–72如果希望避免气道作（例如新面部移植物放置后、夹板或敷料取出、短暂手术如敷料或换管、儿科患者置入导尿管或患有毒性表皮坏死综合征患者）时，氯胺酮可能是首选药物。73 通常建议添加苯二氮卓类药物以减少性别焦虑的发生率。由于氯胺酮分泌物增加，草甘吡酯经常被联合使用。氯胺酮现已成为治疗烧伤和阿片类药物引起的麻醉药耐受的药物武器库之一。尽管氯胺酮诱导的儿茶酚胺释放，烧伤患者仍可能因氯胺酮而出现低血压。严重烧伤患者体内持续偏高的儿茶酚胺水平会导致β肾上腺感受器脱敏和下调。因此，氯胺酮可以直接对心肌抑制产生影响。

区域麻醉

一些研究表明，区域麻醉在术中麻醉、改善术后镇痛和促进康复，具有潜在益处。患者在皮肤供区的裂隙厚度部位通常比移植烧伤伤口的术后疼痛更为剧烈。区域麻醉最简单的形式可能是在采收前注射到供体部位的膨胀局部麻醉，也可以表现为皮下导管输注、周围神经或中枢神经阻滞。77

中枢神经轴技术（脊柱麻醉、硬膜外麻醉）已作为初级麻醉和术后辅助药物，在烧伤损伤患者中效果良好。目前尚无报告表明硬膜外脓肿在烧伤患者中更为常见，但有报告指出，若血管内导管置于或靠近烧伤组织中，更易感染;同样，在选择适合中枢神经轴技术的烧伤患者时，谨慎也是合理的。

躯干阻滞（椎旁阻滞和腹横阻滞）在供体部位采集时提供镇痛效果非常有效，这两种阻滞技术也适用于放置导管以延长术后镇痛持续时间。股外侧皮肤神经阻滞特别适合阻滞，因为它纯属感觉神经，支配一个常被选用于分层皮肤移植的区域（大腿外侧）。有时由于皮肤采集量大，需要覆盖前大腿和内侧，因此也可以进行髂筋膜阻滞。76–78

代谢与营养管理

烧伤后的代谢反应比任何其他形式的外伤都更严重且持续时间更长。3,4持续的口服或静脉营养部分减缓了高代谢反应，并减轻烧伤引起的肌肉蛋白流失。79 尽管积极营养、强化胰岛素治疗及辅助剂（如氧罗酮、普萘洛尔等），肌肉质量流失仍在伤口覆盖后持续。79名烧伤患者接受多项手术。手术前的八小时禁食期使得满足重度烧伤患者的高热量需求变得困难，且耐受性可能较差。在手术过程中持续进行肠内喂养的可行性和安全性已被研究。手术期间幽门以外的肠内喂食是成功的，前提是通过用气管内管或气管切口固定气道（以防止胃内容物误吸）。79 尽管如此，当可能增加腹压（例如手术时俯卧姿势）或进行气道手术（如气管造口）时，仍应进行口服喂养。

烧伤切除术时的失血

烧伤切除时的失血量难以估算，因为流血无法高效收集到吸引罐，手术用海绵中可能含有冲洗液，血液可能隐藏在患者体内，且大量出血可能在厚重敷料下未被察觉。在烧伤切除过程中，必须密切关注多个生理变量，以有效维持血管内容积。已发表的烧伤切除手术失血量估计为每切除1%TBSA时，出血量的2.6%至3.4%。80,81多种技术已被采用以减少术中出血，如局部凝血酶的涂抹、分阶段手术、快速手术节奏以及血管收缩剂（肾上腺素、加压素类似物或苯肾上腺素）的局部涂抹或皮下注射。82,83没有前瞻性研究比较过两种药物在减少出血方面的效率或优越性。

术中输液与输血

如果患者接受静经营养，重要的是不要因低血糖风险而停止输注。在对重大烧伤进行初期大量液体复苏后，会大量努力限制液体并使用利尿剂，以加快水肿的消除。围手术期应避免提供超过必要范围的液体。使用胶体可以帮助减少维持预负荷所需的液体量。外科医生可能会注射大量皮下液体，以促进伤口清创和供体采集。这种液体也应受到限制。与初次复苏一样，没有单一的生理终点可依赖来调节液体替换。必须时刻保持警惕，关注所有可用信息（血流动力学、代谢和尿量）。红细胞输注的有益时机因患者而异。与其专注于血红蛋白或血细胞比容，不如努力保持足够的预负荷并跟踪新陈代谢状态。血液成分治疗应保留给有明显生理需求的患者，但预期持续失血可能提示输血以防止严重贫血，而非等待发生时治疗。

过去，新鲜冷冻血浆（FFP）的给药遵循美国麻醉学会围手术期输血及辅助治疗工作组的建议，即仅在存在微血管出血且显示凝血因子缺乏时才给予FFP。近期民用和军队创伤经验表明，更早且更积极地使用大量出血的FFP可降低死亡率。84,85大量输血有多种定义，如24小时内血容量减少、每小时需输注4单位红细胞，或持续每分钟超过150毫升血液流失。大面积烧伤患者在烧伤切除时符合这些标准并不罕见。大出血的烧伤患者的临床经验，与非烧伤创伤患者中出现的低血容量休克、酸血症、体温过低和凝血功能障碍的出血性休克不等同。烧伤切除过程中，出血同时通过液体替代治疗，并采取措施支持循环，防止体温过低。不过，合理推测更积极使用FFP预防凝血功能障碍，也能惠及经历大出血的烧伤患者。

温度管理

在烧伤患者中保持体温尤其重要且具有挑战性。大面积烧伤的炎症反应会导致下丘脑核心温度设定点升高。为了维持这种高温，代谢率被提高。这些患者的体温过低难以耐受，因为它会导致氧气消耗过度增加，并加剧对损伤的分解代谢反应。伤切除时体温下降也可能增加失血量，加重发病率和死亡率。手术室内采用多种策略来维持体温，包括使用保温毯、辐射加热器、血液/液体加热器、减少皮肤表面暴露，以及用塑料或保温材料包裹头部和四肢。手术室温度通常维持在80–100华氏度（27–38摄氏度），具体取决于烧伤的年龄和严重程度。

术后护理

烧伤患者术后有几个关键问题：是否在手术室拔管、安全转运至ICU、转交ICU工作人员以及术后疼痛控制。手术室内拔管的决定取决于标准标准，其中包括烧伤患者特有的关注点，包括气道通畅性、代谢状况、持续出血可能性以及患者何时再次回来手术。

关于从ICU转回手术室的担忧同样适用于转回ICU，只是患者在术后期间生理稳定性可能较差。持续出血可能被敷料掩盖，患者更容易发生体温过低，醒来时可能伴有谵妄，镇痛需求也会增加。安全运输需要配备符合患者生理状况的监测仪、配合适当的呼吸支持输送氧气、保持患者温暖的计划、充足的转运人员、复苏药物以及便捷的静脉注射点。在这一生理极度脆弱的时期，在将监护仪、呼吸和血流动支持设备转交ICU工作人员时，尤需格外警惕。

疼痛和焦虑控制不足可能对伤口愈合和心理状态产生不良影响。新切除组织和采集的供区存在会非常疼痛。如前所述，烧伤患者随着时间推移对镇静剂和镇痛药的耐受性较高，因此术后可能需要远高于正常剂量。其他作用于除阿片类受体以外的受体（α两种肾上腺素受体激动剂、NMDA拮抗剂等）的药物，加入方案后可能有益处（见下文）。对于重度烧伤患者提供最佳镇静和镇痛方法尚未确定。

疼痛管理

烧伤损伤的所有方面（如换药、切除和移植手术、物理治疗及导管置入）均与疼痛相关。伴有持续的背景疼痛和手术相关的疼痛。如果镇静剂和镇痛药控制不佳，焦虑会加剧疼痛。烧伤疼痛伴随着痛觉过敏（对疼痛刺激的反应增强，如伤口清创）和异痛反应（对非疼痛刺激如触摸的疼痛反应）。88 严重烧伤患者中多达30%发生创伤后应激障碍，且通常发生在焦虑和疼痛治疗不足的环境中。89,90患者控制镇痛已被证明是一种安全有效的阿片类药物给药方式，适用于儿童和成人烧伤患者急性或手术相关疼痛。91–93

对镇痛药的敏感度会随着烧伤后时间的变化，因为敏感性和耐受性增加。94 单纯持续使用镇痛药可能导致阿片类药物引起的痛觉过敏，并加重对更高剂量阿片类药物的需求。95 为提供适当且一致的患者舒适感，许多烧伤中心采用标准化的疼痛和焦虑指南。此类指南的理想特征包括：（a） 在广泛年龄段和烧伤严重程度下的安全性和有效性，（b） 明确建议药物选择、剂量及剂量增加，（c） 有限的药品目录以促进员工对所用药物的熟悉度，以及 （d） 定期评估疼痛和焦虑水平，并指导通过调整药物剂量进行干预。96,97 表5提供了一个疼痛和镇静治疗指南的一个例子。阿片类药物耐受的治疗包括更换阿片类药物（吗啡->芬太尼->美沙酮）以及联合使用作用于非阿片受体的药物（氯胺酮-NMDA[非甾体抗炎药]拮抗剂、右美托咪定或可乐定-α2-激动剂及类似加巴喷丁类药物）。

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是轻微烧伤的一线止痛药。然而，口服NSAIDs和对乙酰氨基酚在剂量-反应关系中表现出上限效应，因此不适合治疗严重烧伤疼痛。98 NSAIDs也可能对胃黏膜和肾功能产生不良影响。NSAIDs和苯二氮卓类药物常与阿片类药物联合使用以缓解手术疼痛。焦虑会加重疼痛，苯二氮卓类药物可能减轻。抗抑郁药似乎增强了阿片类药物引起的镇痛效果，尤其是在慢性（神经病理性）疼痛患者中。长期服用苯二氮卓类药物咪达唑仑似乎加剧了对阿片类药物的耐受性。99 种抗癫痫药在烧伤后可能有用，但尚未经过充分测试。可乐定，或称右美托咪定（α2腺受体激动剂）可以作为减轻疼痛的有用辅助剂，同时避免瘙痒或呼吸抑制。然而，高剂量且存在低血容量时可引起低血压，因此不应给血流动动力学不稳定的患者使用。100,101右美托咪定已被用于为烧伤患者提供镇静-镇痛，并减少阿片类药物的需求。101–103

摘要

烧伤患者常需手术治疗，但对急性和围手术期护理带来了诸多病理生理挑战。对烧伤患者的最佳护理需要全面的术前评估，并关注易导致患者发病率和死亡率增加的风险因素（如烧伤休克与复苏、呼吸损伤）。对这些问题的预见，以及对烧伤患者药代动力学和药效学变化的认识至关重要。术中血容量和体温显著下降是常见后遗症。应采取适当的预防措施以防止此类情况发生。通过理解、欣赏和预见烧伤患者独特的术前、术中及术后问题和问题，可以提供安全护理。