摘要
返校是学龄烧伤儿童康复效果的关键指标。以往研究报道了返校时间，但由于单中心分析和样本量有限，尚未明确个体和损伤特征如何影响RTS。我们的目标是在为RTS提供指导和基准测试天数，以及在烧伤后分配康复资源时，提供需要考虑的因素。我们分析了一项多中心纵向队列研究的数据，涵盖美国5至17岁、需要手术以闭合伤口的学龄儿童及其父母/监护人。从指数出院到通过自我或家长/监护人报告返校的天数通过调查记录。通过多变量混合效应泊松回归分析及稳健标准误估计，考察了返校天数与年龄、性别、烧伤大小、受伤区域、吸入性损伤、手术次数及出院月份之间的关联。分析了266名参与者的数据。出院后返校的中位天数为43天（IQR 21.5–81天）。12至14岁的学龄烧伤儿童、男孩及火灾/火焰伤害≥后TBSA（TBSA）、吸入性损伤、头颈损伤、多次手术的儿童，退学后返校天数显著延长，且在学年期间被退院。未来的研究应探讨儿童在学校环境中遭遇障碍的经历，并制定针对烧伤后续护理中临床和非临床方面的影响缓解策略，以提升对烧伤儿童的护理。
关键词：重返校园、儿童烧伤损伤、烧伤模型系统
引言
返校（RTS）是儿童和青少年烧伤后康复的重要基准。5至19岁的人群约占全国烧伤中心烧伤相关伤害入院人数的15%。1 RTS是康复的核心目标，因为学校是主要活动，为孩子们提供了正常和规律感。2–5由于RTS的能力不仅体现了身体和心理功能的提升，还体现了情感健康和社会重新融入。6
患有烧伤伤害的儿童和青少年面临诸多身体、情感和社交挑战。1,6睡眠障碍、疼痛、瘙痒、功能障碍和生长迟缓等身体并发症会干扰日常生活，使恢复受伤前的作息变得困难。1,7心理层面，诸如身体形象问题、自尊心下降和自我意识增强，加上污名化和缺乏同伴支持，都会显著阻碍儿童重新融入学校社区和重新获得归属感的能力。1,7为应对这些挑战，学校重返社会项目（SRPs）被开发出来，提供结构化支持，帮助儿童克服身体和情感障碍，促进受伤后更顺利的返校过渡，并保证重返社会后继续进行学习评估和支持。5,7,8
先前研究已识别出若干影响RTS的个体和伤害特征，并强调了SRPs的重要性。1,6–9 然而，由于先前研究样本量小、单一中心工作以及数据未能反映当前烧伤护理和康复范式，对影响返校延迟的因素仍存在重大空白。6,8,9因此，本研究旨在识别导致烧伤儿童和青少年延迟RTS的个体和伤害特征。这项工作通过为RTS树立基准，为烧伤护理、康复和研究项目提供了基础洞见。
材料与方法
燃烧模型系统国家数据库
一项回顾性队列研究使用由美国国家残疾、独立生活与康复研究所资助的烧伤模型系统（BMS）国家数据库进行。BMS成立于1994年，旨在改善烧伤患者的护理和治疗效果。数据库中包含的地点包括美国德克萨斯州达拉斯的北德克萨斯烧伤康复模型系统;美国华盛顿州西雅图西北区域燃烧模式系统;美国马里兰州巴尔的摩约翰斯·霍普金斯燃烧模型系统;德克萨斯大学医学分部/Shriners医院儿科烧伤模型系统，美国德克萨斯州加尔维斯顿。波士顿-哈佛烧伤损伤模型系统，美国马萨诸塞州波士顿;美国加利福尼亚州洛杉矶南加州大学燃烧模型系统。
当前BMS国家数据库中儿童和青少年的纳入标准包括需要自体移植、自体组织移植或截肢手术以闭合伤口，且符合以下一项条件者：（1）总表面积≥20%的烧伤损伤（TBSA）;（2）高压电烧伤;或（3）任何大小的面部、头部、颈部、手部或脚部烧伤。关于BMS国家数据库的任何标准修改及更多细节，请访问官方网站（http://burndata.washington.edu/）。10,11
学习队列
本次分析纳入了符合以下标准的参与者：（1）同意父母/监护人同意参与BMS国家纵向数据库研究，（2）受伤时年龄为5至17岁，（3）报告的返校日期，（4）讲英语的父母/监护人，（5）且居住在美国。
结果与暴露
主要结果是出院后RTS天数，计算出院日期和RTS日期。出院日期从病历中抽取，RTS日期则在BMS随访调查中报告的自我/家长监护人，分别在出院及烧伤后6个月、12个月、24个月和60个月后报告。
自变量包括性别、年龄、骨髓沉睡部位、烧伤大小（TBSA损伤）、吸入性损伤、伤口闭合手术次数、损伤解剖部位以及通过医疗记录摘要收集的出院月份。未确定学习方式类型（如私立、公立、家庭教育、在线）因此未纳入研究。
数据分析
类别变量使用计数和频率描述人口统计和伤害特征，连续变量使用中位数和四分位数[Q1， Q3]。采用随机截距多变量混合效应泊松回归，并采用稳健标准误估计，估算出院后RTS天数与参与者人口统计和受伤特征之间的关联，同时考虑了BMS站点间预期基线差异。所有假设检验均为双面，显著性水平α=0.05。所有统计分析均采用SAS 9.4版本（SAS Institute Inc.，北卡罗来纳州凯里）。
选举结果
研究样本特征
图1展示了研究队列的选拔过程。在国家纵向数据库中2416名研究参与者中，有266名美国中学童和青少年因烧伤被收治于五个区域烧伤中心之一;它们的人口统计和伤害特征见表1。参与者以男性为主（n = 196，占73.7%），37.6%为5至11岁，27.8%为12至14岁，34.6%为15至17岁。不到10%的参与者烧伤TBSA小于5%，44.4%的儿童烧伤TBS大小介于5%至20%之间，46.6%的烧伤TBSA大于20%。中位烧伤量为18% TBSA（IQR 8.63–28.2% TBSA）。近10%的参与者有吸入性损伤（7.5%），54.9%接受过多次伤口闭合手术，98.1%为四肢损伤，57.9%为头颈损伤，76.3%为火灾/火焰伤害，29.7%在6月至8月间出院。指数住院出院后中位天数为43.0天（IQR 21.5–81.0天）。
图1。
研究人口流程图
表1。
样本人口统计学和伤害特征
回学校。
退伍后转正转运的延迟
图2显示了学龄儿童出院后患RTS天数的调整后相对风险。与5至11岁参与者相比，12至14岁组出院后RTS天数延长7%（平均风险1.07,95%置信区间[1.04， 1.11]），15至17岁组缩短4%（平均风险比0.96,95%置信区间[0.92， 0.99]）。男孩的RTS比女孩长19%（aRR，1.19,95%置信区间[1.15,1.23]），吸入性损伤儿童的RTS长85%（aRR，1.85,95%置信区间[1.77,1.93]），需要多次手术闭合伤口的儿童长47%（aRR，1.47,95%置信区间[1.42,1.52]），头颈损伤儿童中长38%（aRR，1.38,95%置信区间[1.33， 1.43]），而火烧/火焰烧伤儿童则更长9%（aRR，1.09,95%置信区间 [1.05， 1.13]）。烧伤大小为5–19% TBSA的儿童，RTS比烧伤大小≥20% TBSA）的儿童长17%，在烧伤大小<5% TBSA）的儿童中，RTS长出16%（分别为aRR， 1.17， 95% CI [1.09， 1.24]， aRR 1.16， 95% CI [1.08， 1.24]）。
图2。
患者及出院后返校天数的95%置信区间及患者及伤害因素的调整后相对风险和95%置信区间。
表2报告了按月出院的参与者人数。RTS的中位天数每月变化，从2月的26.5天（9.75， 46.5天）、8月的27天（19天，52.5天）到4月的124天（111天，144天）。与6月至8月出院的参与者相比，非夏季出院儿童的RTS天数延长了46%（aRR，1.46,95%置信区间 [1.41， 1.51]）（见图2）。
表2。
按退伍月份对比RTS天数
讨论
儿童和青少年的烧伤可能在其关键发展阶段引发多种身体、情感和社交挑战。重返校园被视为烧伤康复的关键指标，因为它反映了儿童和青少年身体功能、情感和心理健康以及社会重新融入的多方面恢复。本研究旨在调查学龄儿童和青少年中与延迟RTS相关的人口统计学和临床特征，以指导康复资源并对质量改进项目和研究进行RTS基准。与延迟RTS密切相关的因素包括男性性别、火灾/火焰病因、烧伤面积大于TBSA的5%以上、特定伤口部位（如头颈部、四肢）、吸入损伤、多次伤口闭合手术以及学年期间出院情况。年龄和年级与RTS持续时间不强;然而，12至14岁的儿童在RTS的发育延迟较长，而15至17岁的儿童则比年幼的孩子恢复得更快。
我们的研究参与者指数住院出院后的平均住院期（RTS）天数远长于以往研究：73.7天，中位数为43.0天。此前研究烧伤学龄儿童和青少年出院后几天的RTS文献均报告了较低的平均值和中位数。在类似研究中，Staley报告了34名烧伤儿童的平均RTS时间为7.4天，平均烧伤大小为25.9±TBSA（范围2%至85%）;Christiansen报告了64名烧伤儿童的平均RTS时间为10.5天（中位数7.5），平均烧伤面积为14.3%（范围1%至50%）。4,6多种因素可能促成了这一差异，包括学校政策和烧伤中心实践的变化、重度烧伤儿童存活率的提高，以及队列纳入标准（例如伤口闭合手术）。另一个可能影响RTS的因素是住院时间缩短。12 全国范围内烧伤中心已转向提前出院并转向重症门诊护理（例如频繁门诊就诊、门诊麻醉辅助伤口护理、门诊手术、连续多日敷料的使用）。因此，儿童和家庭出院时接受更复杂的伤口护理、强化治疗方案，甚至可能仍服用阿片类药物及其他影响安全RTS能力的药物。这些因素都可能影响孩子返校的准备程度。
历史上，吸入损伤的影响缺乏文献记录，也研究不足。14,15只有少数研究探讨了吸入性损伤的长期影响，如成人就业结果和儿童健康相关生活质量（HRQOL）。14,15在Rosenberg等人的一项研究中，学校生活被作为世界卫生组织残疾评估量表II（WHODAS II）对吸入损伤儿童的HRQOL评估领域进行探讨，但吸入损伤与呼吸损伤综合症之间的直接关系仍未被深入探讨。15 我们的发现表明，吸入性损伤是延迟性RTS的重要因素之一，可能反映了烧伤、与吸入性损伤相关的身体和心理社会挑战的综合作用。这凸显了进一步调查的必要性，以验证这一发现，并为患有有无较大烧伤的吸入性损伤儿童提供更强的RTS支持。
此前的研究曾对暑假和学校假期可能对RTS产生影响表示担忧，但由于研究限制，如样本量较小和夏季出院群体常被排除，这一问题并未得到充分解释。6,9我们的结果表明，暑假期间的出院与RTS的提前发生相关，相较于学年期间的出院。16 将学年具体时间点或季度划分，早学年月份（8月至9月）中位RTS较短，年终退学（4月至5月）则与更长的RTS延迟相关。这表明，学年末出院的儿童在该学年更少出现RTS，且很可能在下一学期复发。因此，需要与RTS相关方（包括学校和患者家属）进行进一步协调，以为学年期间，尤其是学年末出院的儿童提供足够的支持。帮助儿童完成RTS过程的可操作事项清单可见表3。17,18
表3。
返校可执行事项指南
资料来源：MSKTC资料表、凤凰城烧伤幸存者协会，以及儿童生活、物理治疗/职业治疗和心理学的知识。17,18
在Gogobi（2024）最近的一项研究中，强调了社区层面劣势对烧伤后重返工作结果的影响，显示来自最困苦社区的患者在受伤六个月后失业的概率是其两倍。19 同样，来自资源有限且高度困顿社区的儿童可能面临较差的RTS结果。同样需要调查家长教育水平对RTS结果的影响。父母对孩子需求的理解和认知对于倡导学校相关便利至关重要，因为他们常常是孩子的决策者。6,20Ruble（2020）对与儿童癌症治疗相关的在线RTS资源进行了评估，报告称这些材料在可理解性和可操作性方面得分较低，且要求的阅读水平超出患者教育推荐标准。21 这些因素为教育水平和收入水平较低的家庭构成额外障碍，可能加剧住院后儿童RTS的挑战。21 为了解决这些差异，必须进一步评估社会健康决定因素，包括社区层面的劣势和父母教育水平，并制作注重理解性和可操作性的患者教育材料。
SRP的实施被广泛认为有助于支持烧伤儿童的RTS。7,8Arshad等人报告称，在英国一家儿童医院引入SRP后，RTS的平均天数减少了62.3%。相反，Michael等人指出，撒哈拉以南地区SRP缺失是导致RTS持续时间延长的重要因素，相较于现有文献发现。9 传统上，SRP项目会根据每个孩子的多方面需求量身定制，涵盖身体和心理社会康复。3,7,22–24大多数SRP项目按需或按要求运作，缺乏明确的注册标准。这些项目主要关注烧伤的严重程度，评估包括烧伤大小（%TBSA）、烧伤程度、住院时长，以及瘢痕可见度、身体限制、压力衣和康复设备的使用以及返校挑战等因素。7 我们的发现进一步丰富了烧伤儿童的SRP筛查和入组标准。
我们的研究存在若干局限性，在解读结果时应考虑。首先，组队参与者经历了更严重的烧伤，需要手术以闭合伤口。因此，这些发现可能无法适用于所有患有烧伤的学龄儿童和青少年群体（例如，小额烫伤且在1–2周内无需手术即可愈合的儿童）。研究结果也可能不适用于在美国一般学校体系之外接受教育的学生，如国外学校、家庭学校或其他资源较多、为残障儿童和青少年提供更多资源或需要特定便利的特殊教育机构。同样，全球疫情期间的虚拟教学体验也未能被记录，原因是疫情及疫情后期参与者人数有限。此外，研究的纵向设计带来了挑战，包括失去后续跟踪，影响了RTS数据的可用性。然而，先前的BMS研究表明，随访中流失的情况通常为烧伤较轻的参与者，RTS可能较为困难。25 关于疤痕和感知残疾——影响学校再融入的关键因素——信息的缺乏进一步限制了研究范围，而未测量的因素可能引入了更多未被察觉的影响。最后，控制暑假或假期期间的退伍人数的挑战，使得确定返校的具体时间长短变得困难。关于返校的更细致的数据收集，可以在未来研究中降低这一障碍。最后，RTS只是学业恢复的一个衡量标准。该数据集无法对学业表现、RTS过程满意度或其他学业相关领域进行更详细的分析。
结论
对于有吸气损伤、烧伤超过5%的烧伤、头颈部烧伤、需多次手术闭合伤口的男孩和儿童，以及学年中（尤其是最后一个季度）出院的男孩和儿童，出院后进入RTS的天数显著更长。还需要进一步研究以验证这些发现并支持其临床应用，确保对烧伤儿童的护理得到更优质。此外，调查应探讨儿童在学校环境中遭遇障碍的经历，并制定涵盖烧伤后续护理临床和非临床方面的潜在缓解策略。
