摘要
过去几十年，烧伤的长期后遗症越来越受到关注。育龄女性如果早年曾遭受腹部烧伤，可能对孕期可能出现的疤痕相关并发症信息需求未被满足。我们进行了文献综述，以识别腹部烧伤疤痕女性怀孕期间腹部、胎儿及其他潜在并发症。排除了孕期烧伤的研究。两名研究人员进行了筛查、数据提取和偏倚评估。我们纳入了22项研究，共217名患者。烧伤与首次怀孕之间的时间在7年到32年之间不等。大多数女性在分娩方式和妊娠期间均为正常妊娠。报告最多的腹部烧伤疤痕并发症是紧绷感增加、瘙痒、疼痛和疤痕破裂。在某些情况下，疤痕释放手术是在怀孕期间或怀孕前进行的。报告中描述了一些胎儿并发症病例。腹部烧伤疤痕后孕期并发症可能有限。需要更多的定量和定性研究来评估母体和胎儿的结局及并发症。这些结果可用于为女性提供信息，并有助于个性化的产科管理。
关键词：信息、烧伤、怀孕、疤痕、并发症、腹部、胎儿
1. 引言
多年来，高收入国家的烧伤存活率有所提升，因为治疗、外科重症护理、多学科方法和外科干预等方面取得了诸多进步[1,2]。因此，烧伤护理的重点已转向烧伤的存活率及其长期后遗症，如疤痕质量和生活质量[3]。根据患者的轶事反馈，我们了解到育龄女性，若早年遭受严重腹部烧伤，对于怀孕期间是否、何时及哪些疤痕相关并发症的信息尚未满足（见图A1）。尽管这些女性可能是少数患者亚群，但其影响和长期后果可能显著，甚至可能影响她们是否生育的决定。腹部严重烧伤可能导致疤痕，限制胸壁和腹壁的扩张[4]。这些疤痕可能导致多种并发症，如毁容和呼吸困难。
怀孕伴随着深刻的适应。这使孕妇更容易受到皮肤和附肢发生生理和病理变化的影响，比如感染，这很可能是由于细胞免疫力低下[5]。怀孕期间的皮肤变化主要受激素、免疫和代谢因素调控[6]。文献中报告了妊娠期间瘢痕疙瘩恶化和复发的病例[7,8,9]。有假设认为激素变化会刺激疤痕生长;然而，文献中几乎没有证据支持这一观点[10]。
本研究旨在识别并描述孕期腹部烧伤疤痕女性可能出现的腹部、胎儿及其他并发症。
2. 材料与方法
2.1. 协议
我们的方案已在PROSPERO（CRD42022187883）注册，该国际系统综述前瞻性注册库[11]。我们于2020年开始研究，2022年更新PROSPERO记录后发现PROSPERO系统和网站已经过修订，必须续期注册。因此，首次提交和注册日期与实际学习程序不符。报告方面，我们遵循了系统评价与荟萃分析的优先报告项目（PRISMA）声明[12]。
2.2. 搜索策略
为识别所有相关出版物，我们从PubMed、Embase.com 和Scopus书目数据库开始至2020年7月1日进行系统检索，并使用相同搜索策略更新一次，纳入2020年7月1日至2021年4月23日的研究，并与一位医学信息专家（RdV）合作。以下术语（包括同义词及相关词）被用作索引词或自由文本词：“瘢痕”、“疤痕”、“怀孕”、“母体”、“胎儿”、“腹部”、“主干”和“烧伤”。重复条目被排除。检索了所识别文章的参考文献以寻找相关出版物。所有数据库的完整搜索策略可见附录A、表A1、表A2和表A3。
2.3. 选拔流程与标准
筛选过程使用基于网络的软件平台Rayyan（www.rayyan.qcri.org，访问时间为2020年7月1日），该平台已被Cochrane协作组织选为首选工具。两位评审员（Z.J.v.G.和A.S.）独立筛选了所有可能相关的标题和摘要，以及全文文章以确定资格。判断分歧通过第三位独立评审员（A.P）的共识程序解决。我们主要希望识别并描述孕期可能出现腹部烧伤疤痕女性腹部疤痕的并发症。
此外，我们还想了解腹部或胸椎烧伤疤痕后可能出现的胎儿和产后并发症。如果研究符合以下标准，则纳入：（i） 孕妇;（ii）（腹部）因过去烧伤留下的烧伤疤痕;（三）胎儿并发症;（iv）烧伤引起的其他并发症。我们排除了以下研究：（i） 仅位于四肢的烧伤;（ii）怀孕期间的烧伤;（iii）非英语语言;（四）动物研究;（五）社论和来信。关于怀孕期间发生的烧伤，最近发表了一项综述研究，其中包含了一份全面的指南[13]。
2.4. 数据提取
两位评审员（Z.J.v.G.和A.S.）独立提取了纳入研究的数据。数据通过标准化数据提取Excel表格进行提取。摘牙表包含研究特征（研究设计、国家、研究时间、患者人数、结局指标、数据来源）、患者特征（烧伤时年龄、烧伤原因、怀孕年龄、腹部受影响百分比、烧伤特征、妊娠持续时间）及结局（腹部并发症、胎儿并发症、分娩方式和哺乳）。当多项研究将胎儿和产后并发症列为可能的妊娠并发症时，描述了这些并发症。
2.5. 偏倚风险评估
偏倚风险评估采用设计一致的工具：病例系列和病例报告采用Chambers标准[14]，队列研究采用Newcastle–Ottawa量表（NOS）[15]。两位审稿人（Z.J.v.G.和A.S.）独立评估了全文论文的方法论质量。通过涉及第三位独立评审员（A.P.）的共见程序解决了数据提取判断和偏倚风险评估的差异。
2.6. 数据综合策略
由于我们的综述具有描述性质，且预计研究数量有限且结局范围广泛，我们以描述性方式呈现腹部烧伤疤痕及其他并发症提取的数据，并考虑研究设计和结局参数评估的异质性。对于主要结局参数腹部烧伤疤痕并发症，我们力求采用最广泛接受的定义来涵盖所有并发症，如主观主诉和手术干预。
3. 结果
3.1. 文献检索
研究检索和选择过程的流程图如图A2所示。文献检索共生成了4298条参考文献。在删除1964个重复文后，剩下2334条参考文献。在Cochrane（clinicaltrials.gov 和国际临床试验注册平台，访问时间为2021年4月23日）中搜索，未发现其他相关文章。
共审阅了124篇全文文章以确定资格，其中8篇通过交叉核对纳入。经过全文筛选，共收录了22篇文章。排除原因包括：错误的环境/研究（n = 70）、外语（n = 22）、无相关结局（n = 6）、无法访问全文（n = 3）以及动物研究（n = 1）。
3.2. 研究与患者特征
表1概述了22篇纳入文章的研究特征，涵盖217名患者，其中大多数（n = 134/217）来自一项澳大利亚的观察性比较性队列研究。其他研究包括回顾性病例系列（n=7）和病例报告（n=14）。第一项研究发表于1948年。患者来自所有大洲。
表1。
纳入研究的特征（n=22）按规模划分。
* = 助产士通知系统;^ = 整形外科;¥ 其他包括：分娩方式、母乳喂养和疤痕改善。
偏倚风险评估导致22项研究中有21项根据Chambers病例系列标准被评为差评;该队列研究在非随机研究的三个领域均获得七星，表明研究质量较高。
3.3. 患者与烧伤特征
表2描述了各研究患者的特征。217名患者共怀孕330例。烧伤年龄从3岁到27岁不等。一些研究只报告了烧伤年龄的“童年”。烧伤到通常首次怀孕之间的时间窗口在7年到32年之间。大多数患者怀孕为足月。在报告总体表面积（TBSA）的研究中，这一范围从不到10%到超过90%不等。
表2。
患者特征概述。
* = 所有怀孕;^ = - 本信息未载于出版物中。
有些研究指出，烧伤具体指全层烧伤，二度或三度烧伤;然而，大多数研究并未记录烧伤的深度。烧伤特征大多不明确：“腹部周围”;“大部分会”;“从胸部到大腿中部”。
3.4. 腹部烧伤疤痕并发症
14/22项研究报告了腹部烧伤疤痕并发症（见表3）。该基于登记的队列研究未发现任何与（腹部、乳房、胸壁、背部）疤痕并发症或烧伤疤痕或挛缩修正相关的妊娠入院病例。
表3。
腹部结局。
其他13项研究报告最多的腹部烧伤疤痕并发症是紧绷感、疼痛和瘙痒。这些研究均未报告这些并发症的评估方式，或使用了哪种测量工具或量表。
五项研究涵盖49名患者，评估了疤痕的紧致程度[6,16,17,18,19]。约一半的患者（n = 26/49）表示因这种紧绷而有不适。紧绷的治疗方法各不相同。近84%的病例（n = 22/26）被认为无必要干预（n = 5/26）或未报告（17/26）。26名患者中有4人无法在家应对，被送入长期卧床休息。
五项涵盖11例患者的研究报告孕期女性疼痛（n = 10），但未描述疼痛部位的详细信息[17,19,20,21,22]。8名患者（n = 8/11）因腹痛需要手术解除。疤痕释放带来了立刻的疼痛缓解。在一例[19]中，手术释放导致了非常大的间隙，导致了剧烈的减压效果，早产在怀孕24周开始。出生一天后，新生儿因早产去世。在另外两项研究中，包括一组病例和一项病例报告，报告显示两名患者（n = 2/13）在怀孕前已有瘢痕疼痛[23,24]。
怀孕时疤痕的瘙痒也是我的抱怨之一。在两项研究中，9/22（41%）患者报告出现疤痕瘙痒[16,25]。一名患者因瘙痒而受限于日常生活;因此，她在怀孕期间接受了两次消融性分段激光表面复出，立即缓解了腹部紧张和瘙痒，增加了活动能力，并改善了呼吸。
其他腹部烧伤疤痕并发症包括轻微瘢痕破裂，三项研究中报告了3/27患者[6,21,26]，且无需干预。一份病例报告[27]描述了一名患者因未出现下腹部膨胀且子宫肿大移位至上腹部而出现轻度呼吸困难;她不得不减少家务。
其他症状
若干单案报告了瘢痕相关热灼烧感[28]、背痛、恶心、便秘和消化不良[29]等症状，未报告干预措施，且与烧伤疤痕关联可能性不大。
3.5. 胎儿并发症
五个病例研究描述了腹部烧伤疤痕女性的胎儿并发症，包括压迫畸形和胎儿死亡（见表4）。胎儿并发症发生在怀孕期间[30,31,32]或产后[19,29]。在三例病例报告[30,31,32]中，描述胎儿表现出痛苦，尽管在一例（Rajagopalan等）中，胎儿痛苦是否由母亲腹部烧伤疤痕引起尚不明确。五个胎儿中有两个死亡（潘特、海塞克）;在Pant等人的情况下，母亲抵达医院时已产程22小时，因瘢痕组织无法自然分娩，胎儿已死亡;在Haeseker和Green描述的案例中，新生儿因手术释放后早产而死亡[19]。Ozog 等人报道了一起胎儿头骨压迫畸形，导致右侧面部呈现扁平外观，双侧出现马蹄畸形，这源于怀孕期间旋转和活动空间有限[29]。
表4。
胎儿结果。
在其他一些研究中，报告了胎儿并发症，如流产、早产和腭裂;然而，作者并未将此与患者的腹部烧伤疤痕联系起来。
3.6. 其他并发症
3.6.1. 传递模式
共有15项研究报告了（n = 208）该给药方式（见表5）。基于登记的队列研究未观察到躯干部分厚度、全厚或未指定烧伤深度的受试者与躯干其他部位烧伤或躯干红斑烧伤的受试者在传递方式上存在统计学上显著差异[33]。与赖和麦克·G一起。他们得出结论，疤痕化的腹壁似乎并未导致不同的给药方式[16,33]。有几例案例描述了送药方式受到烧伤疤痕的影响。五项涵盖23名患者的研究[6,22,28,30,31]报告了因头骨盆失衡（n = 3/23）或会阴瘢痕组织（n = 4/23）而导致阵痛失败。
表5。
传递方式。
* =正常阴道分娩;^ = 剖腹产。
在两例病例报告（n = 2）中，胎儿横卧为足月横置[21,27]。在菲奥雷蒂的情况下，子宫只能横向扩张。光川[23]指出，对于这种输送方式，脐带下皮肤需要足够的延展性。此外，必须保持腿部开放姿势。如果疤痕覆盖了这块皮肤的50%以上，剖宫产是理想的。胎儿窘迫和腹痛也是剖宫产或引产的另外两种报告原因。在四项研究中，未说明为何需要剖宫产。
3.6.2. 对母乳喂养的影响
三项涵盖八名患者的研究报告称，五名患者因乳腺组织受损无法哺乳[17,31,34]。在某些情况下，患者能够从一侧乳房分泌乳汁。两名患者有足够的哺乳量喂养孩子。
3.7. 积极影响
3.7.1. 疤痕改善
怀孕期间的激素变化被认为会影响疤痕。Daw（1983）描述了其病例系列中包含的六名患者均未报告疤痕有任何改善[17]。Rai和MacG。杰克逊发现，22名患者中有3位，无论是通过不明原因的问卷检查、检查或审查，都经历了疤痕的紧绷和瘙痒改善，且疤痕变得柔软。其余人没有注意到变化，也没有人说疤痕变得更严重[16]。
3.7.2. 妊娠作为自然组织扩张器
四例病例报告描述了腹部烧伤后怀孕作为自然组织扩张方法的可能性[21,24,35,36]。其中三例在分娩后立即进行了重建手术，以重建因旧烧伤疤痕组织而受限的腹部。第四例中，通过人工真皮和分层皮肤移植成功修复疤痕，分两阶段完成，时间为怀孕前九个月。怀孕期间，移植的皮肤被逐渐生长的子宫广泛且自然地扩展[24]。
4. 讨论
本综述首次探讨腹部烧伤疤痕后孕期潜在并发症。本综述纳入了22项因过去烧伤导致腹部疤痕的孕妇研究。这些女性的怀孕情况在分娩方式和疤痕并发症或烧伤疤痕或挛缩修复的入院方式上，可能与无腹部烧伤疤痕的女性无异。然而，部分女性可能会出现紧绷、疼痛或瘙痒等症状。在这些病例中，描述的严重并发症很少，包括需要手术。也有积极效果的描述。
一项澳大利亚的注册队列研究发现，腹部烧伤疤痕女性的怀孕结果与躯干其他部位烧伤或躯干红斑烧伤的女性并无差异[33]。本研究基于助产士通知系统中临床报告的产科结局，而非患者报告的并发症，如疼痛、瘙痒和紧绷。其他研究都没有比较性质。一个重要且有趣的发现是，在一些女性中，怀孕带来了积极影响，包括疤痕变得更加柔软。雌激素使胶原蛋白更松散[37]。由于疤痕主要由胶原蛋白组成，孕期雌激素水平升高可能对疤痕产生积极影响，使疤痕更柔软。相比之下，如前所述，早期文献中报告了一些病例在怀孕期间瘢痕疙瘩加重和复发[8,9]。文献中几乎没有证据支持这一现象。一项临床相关发现是将膨胀的腹部用作组织扩张器。怀孕被用作组织扩张器，用于修复大面积腹疝[38]，其中他们利用妊娠子宫作为腹内组织扩张器。虽然我们没有对女性组织扩张器技术进行过综述，且我们的结果可能不完整，但我们想强调，孕期作为自然组织扩张方法应用于腹部烧伤疤痕女性的可能性;当然，也应考虑患者年龄的伦理问题。在青春期前遭受严重烧伤可能会抑制生长并影响乳房形成，通常需要多次疤痕释放。
我们研究的一个优势在于优先关注了诊所中腹部烧伤疤痕女性以及联系荷兰烧伤基金会国家烧伤信息热线的女性提出的问题和关切，这也是我们进行本综述的原因之一。另一个优势是系统化的方法，符合已建立的综述行为和报告指南。此外，我们的文献检索涵盖了所有主要数据库，并在研究期间（截至2021年4月23日）进行更新，以确保纳入最新的研究。当前的研究也存在一些局限性。我们只收录了用英语写成的研究。因此，我们可能未能捕捉到在非英语国家中被认为重要的具体伤痕方面。我们未使用具体搜索词（如产后;乳房），因此可能未涵盖孕妇烧伤疤痕后所有可能出现的并发症;然而，这并非我们研究的主要目标。设计和结局指标的差异，如烧伤部位和烧伤严重程度，以及研究质量低下，使得对结果进行定量分析（如多种并发症发生率及对烧伤严重程度的依赖性）变得困难。最后，基于研究设计，发表偏倚的可能性存在。证据有限、研究质量低以及结局异质性，使得本综述的结论应谨慎解读。
5. 结论
总之，本综述观察到腹部烧伤疤痕女性产科结局正常;然而，一定比例的人可能会出现轻度到重度的并发症。虽然数据有限，但这些数据可作为更好地了解腹部烧伤疤痕女性的第一步，并有助于个性化产科管理。虽然这可能涉及少数患者，但烧伤对生活质量的影响依然巨大，即使多年后依然存在。这项研究的结果也可能提高人们对未来儿童在女孩和年轻女性严重腹部、胸椎和生殖器烧伤急性治疗中的愿望的认识。需要更多的定量和定性研究来评估腹部烧伤疤痕女性怀孕期间及相关并发症的准确发生率、类型及预测因素。这还应包括胎儿结果的评估。
