摘要
酚，或称碳酸，是一种具有腐蚀性和防腐特性的有机化合物，广泛应用于皮肤科。自19世纪作为防腐剂引入以来，其应用已扩展到医学的多个领域，包括治疗白斑、疣、睑板白皮病、化脓性汗腺炎、血管肉瘤、痤疮疤痕、斑秃、髖囊隐形和光线性角化症等皮肤病。在深层换肤中，酚类因其对皮肤焕新效果的有效性而突出，促进强烈且持续的新胶原蛋白形成，效果无与伦比。其改变真皮结构的能力使其成为多种皮肤科治疗中不可或缺的治疗工具。然而，由于其皮肤吸收迅速且具有独特的毒性动能特性，使用时需极度谨慎。该物质可能引发严重并发症，如心律失常、肾功能衰竭、神经毒性和多器官衰竭，尤其是在大面积使用或技术和配方不充分的情况下。历史和当代研究报告了因皮肤暴露于酚而导致致命中毒的案例，强调了使用时必须严格防护。为降低这些风险，必须由高度培训的医生执行手术，持续监测并受控使用，以确保安全性并最大化该物质的疗效，其疗效广为人知。
关键词：化学面部脱肤、克罗顿油、酚、回春、物质相关疾病
简介
酚，或称碳酸，是一种有机化合物，源自苯，以其腐蚀性和防腐特性著称。1834年，弗里德里希·费迪南德·伦格通过其与煤焦油的分离发现，19世纪英国外科医生约瑟夫·利斯特将其作为防腐剂引入临床应用，开始受到重视。基于路易·巴斯德关于疾病病原理论的发现，利斯特将酚应用于清洁伤口和手术器械，通过大幅降低术后感染率，彻底改变了医学实践。1
自从酚类药物被引入医学以来，它已成为一种多功能的治疗药物，应用范围广泛，尤其是在皮肤科领域。在深层换肤中，它因其在皮肤年轻化和痤疮疤痕治疗方面的有效性而脱颖而出，2,3 具有显著的临床效果（见图1，图2）。此外，酚在多种皮肤病中具有治疗适应症，包括白癜风、4种点滴白皮病、5种普通疣、6种黄褐斑、7种光线性唇炎、8种光性角化酶和鲍恩病。随着医学实践的进步，其应用范围扩展到其他领域，如治疗蝃隐骨症，作为硬化剂促进指甲基质的选择性破坏，10用于骶尾囊肿的管理及轻度皮肤外科手术。12 酚还在炎症性和增殖性疾病中表现出疗效，如化脓性汗腺炎13号和瘢痕疙瘩。14 其应用范围及持续的治疗效果，使酚类成为皮肤科中宝贵资源，满足多种临床需求且高效。
图1。
59岁患者，在（A和B）和（C和D）进行6个月的苯酚-克罗顿35%/1.2%脱肤以恢复眼周区域。
图2。
50岁患者，一岁前后：A和B（右半脸）;左半脸C和D;E和F（正面）;G和H（右半脸微笑），酚-克罗顿脱皮35%/1.6%，用于治疗痤疮疤痕和光老化。
尽管酚在美容治疗及其他皮肤科领域取得了显著效果，但其使用仍存在重大风险。酚全身毒性可能导致严重并发症，如心律失常和肾衰竭。15， 16， 17 因此，涉及该物质的操作必须由受过培训的医生在受控环境中执行。
本综述旨在探讨酚类在皮肤科的主要适应症，批判性分析其治疗应用、疗效及潜在风险。此外，报告强调使用该物质时采取谨慎和安全方法的重要性，强调技术培训和严格监测的必要性，以确保临床疗效和患者安全。
作用机制、毒性动力学与代谢
作用机制
酚是一种易燃且高度腐蚀性的有机酸，容易被吸收并通过吸入、皮肤和口腔暴露等多种途径广泛分布。该物质具有亲水性和亲脂性特性，有助于其穿透细胞膜。酚类会使细胞蛋白变性并沉淀，导致凝固坏死。
在皮肤上，该物质具有即时的腐蚀作用，促进表皮角蛋白和真皮表层的变性和凝固，临床上称为快速均匀的美白（见图3）。其腐蚀性作用会导致深层真皮重塑，刺激胶原蛋白和弹性蛋白的生成。这一机制在美容手术中被广泛研究，如面部年轻化，因为它能够促进结构性皮肤更新并带来持久效果。18
图3。
均匀的结霜在涂抹酚类皮肤后迅速形成，这是由于表皮角蛋白和真皮表层蛋白质的变性和凝固所致。
吸收与毒性动力学
皮肤敷用后酚类进入血液的吸收强烈且迅速，尿液恢复率为30分钟内70%，24小时内恢复率为85%至95%。17， 19 即使是少量也能达到显著的血清水平，因此严格控制剂量和使用靶向涂抹技术是必要的。16
研究表明，皮肤吸收与涂抹溶液浓度影响不大，但主要取决于暴露皮肤的面积。20 1971年，皮奥特罗夫斯基研究了含酚溶液，浓度分别为5、10和25 mg/m³，发现无论浓度如何，该化合物都能迅速通过皮肤和肺部被吸收。21
代谢与消除
当酚类涂抹于皮肤时，由于其亲脂性和低分子量，酚类物质被迅速吸收，能够穿透角质层并进入全身循环。一旦被吸收，它会经历肝脏解毒，约75%主要通过葡萄糖醛酸生成、磺化和通过CYP2E1氧化进行代谢。排泄主要通过肾脏进行，主要通过尿液以葡萄糖醛酸和硫酸盐的形式排出。大约25%的酚会进行进一步代谢，转化为二氧化碳（CO2）和水，而少量酚则可能在尿液中不变地排出。此外，在吸收后的最初几分钟内，部分苯酚可能通过肺部被排出，这可能与患者呼出的特有气味有关。粪便中去除的酚较少部分，这是胆道代谢物的代谢物排出的结果，尽管该途径在化合物的完全消除中起次要作用。酚的半衰期因剂量和暴露途径而异，但其高效的肾脏清除通常能防止健康个体的累积。因此，充足的水分摄入和刺激利尿是优化其排除的有趣策略。此外，由于呼吸、泌尿和胆道排泄发生较快，因此在化妆品单位中保持连续涂抹间隔，确保在进一步暴露前完全排泄。 19,20
苯酚的皮肤科应用
白癜风
研究报告称，晚期白癜风病例中88%的苯酚用于去除残余皮肤色素。4， 22 局部高浓度涂抹时，该物质具有黑色素毒性作用，导致黑色素细胞的化学坏死。这种对黑色素细胞的毒性作用会破坏治疗区域的黑色素合成，导致永久性色素脱落和颜色均匀。这种效应在全身性白癜风患者中尤为有用，因为这些患者重新色素沉着不可行或不令人满意。4
2005年发表在《巴西皮肤病学》上的一项研究报道了一名62岁患者患有全身性白癜风及颈部残留正常色区域，治疗剂量为88%的苯酚。两次涂抹，间隔45天，色素区域完全消失，18个月后没有再色素沉着的迹象。22
点滴低黑色素病
Ravikiran等人5的研究评估了88%酚在特发性肠滴性低黑色素病治疗中的应用。该化合物促进了色素缺失区域的受控化学坏死，触发局部再生反应，导致病变的渐进性再色。20例患有139个斑点的患者接受了两次每月施用88%酚治疗。三个月后，64%的斑点出现再色，45%的改善超过75%。
疣
一项研究比较了液氮冷冻疗法与80%酚类在治疗手疣中的疗效。60名患者被随机分为两组，每周治疗，最长可达六周。最终，接受冷冻治疗的患者中有70%，接受苯酚治疗的患者中有82.6%实现了完全愈合，两方法之间没有统计学上显著差异。6
另一项研究比较了刮宫和电凝与80%苯酚治疗疣的疗效。这些治疗在同一患者的不同病灶上同时进行，共17名患者。六周后，刮除和电凝组的治愈率显著高于酚组（65%）（100%）。研究结论是刮除和电凝更有效，但对疼痛敏感患者来说，酚类的应用可能是侵入性更小的替代方案。23
化脓性汗腺炎
一项研究评估了结晶苯酚在治疗骶骶化脓性汗腺炎（HS）中的应用。25名患者接受苯酚治疗，平均随访时间为36.8个月。局部麻醉后用产钳扩张渗出的孔洞，去除毛发并涂抹酚。60%的病例实现了治愈率，40%的病例复发，大多数通过重新施药解决。治疗后Hurley严重度评分和HS医生综合评估显著降低，且无报告副作用。结晶苯酚已被证明是一种有效、微创的选择，对患者日常生活影响极小。13
一项最近发表的初步研究（2024年）评估了苯酚化治疗化脓性汗腺炎（HS）的疗效和安全性。经过局部麻醉和瘘管个体化处理后，12名患者对22个瘘管施用88%苯酚（三次浸棉签），超过一半病例在一个月后显著改善，愈合时间为两周。该技术在难以手术管理的解剖部位以及小型、不排水的瘻管中尤为有效。耐受性良好，副作用轻微且短暂。24
毛囊肿
酚因其硬化性和抗菌特性，已被用于治疗骶尾部囊肿。该应用旨在破坏囊肿上皮，促进束道的消失并减少疾病复发。大量研究表明，使用结晶或80%液体形式的酚类药物，是治疗骶尾囊肿的有效替代方案。25
Dogru等人评估了结晶苯酚对41例骶尾部疾病门诊治疗的影响。该物质共施用107次，大多数患者（70%）需要施用2到3次。平均恢复时间为42.7天，成功率为95%，仅在5个月和8个月后观察到两次复发。
一项关于苯酚作为微创治疗骶尾部疾病方法的文献综述显示，恢复工作的平均时间为2.3天，愈合时间为20天。总体成功率为87%，平均随访时间为两年。最常见的并发症为脓肿和蜂窝织炎，平均发病率为8.9%。26
一项2024年发表的荟萃分析比较了苯醇化与手术切除在骶尾部囊肿治疗中的效果。分析包括14项研究，其中包括5项随机对照试验和9项非随机试验。与手术治疗相比，酚类治疗并发症更少，手术时间更短（平均22.76分钟），恢复日常生活更快（平均10.11天），愈合时间更短（平均17.11天）。27
黏液
Sacchidanand等人评估了88%酚在治疗黏液囊肿中的应用。4例患者接受病灶内酚注射，无需局部麻醉。施药后观察到病灶溃疡，随后在两周内完全愈合。无术中或术后出血、手术缺损极少且愈合较为隐蔽，使酚类药物优于手术。12
癌前病变与皮肤肿瘤
一项前瞻性研究评估了100%酚类换肤在放射性角化病（AK）和鲍氏病（BD）患者中的疗效及预后相关性，结合临床、组织学和免疫组化标准。纳入46名患者（32名AK，14名BD），年龄在31至91岁之间。每次应用每月进行，最多八次，患者治疗后至少监测一年。84.8%的病例出现了完全反应。成功率与肿瘤厚度和分子标志物表达（PCNA和细胞周期蛋白A）相关。9
一项最新研究（2024年）比较了苯酚-克罗顿剥离术（Hetter 35%/1.6%）与伊咪喹莫德5%治疗放射性唇炎的疗效。36名患者被随机分配为两组：1人每周服用3次5%的伊咪喹莫德，持续30天，另一人接受一次酚-克罗顿脱皮治疗。在56天时，94%的患者病变完全清除，而伊咪喹莫德组无人清除（p < 0.01）。苯醇-克罗顿组的组织学和临床改善更为显著。尽管初期不良反应更为严重，剥离治疗在疗效和恢复方面表现更优。8
Kaminaka等人28的研究评估了3例皮肤血管肉瘤（AS）治疗中100%酚的应用。治疗后，活检显示真皮层肿瘤和内皮细胞严重退化，采用TUNEL（末端脱氧核苷转移酶dUTP标记法）染色，该技术检测与凋亡相关的DNA碎片化。酚剥皮展现出简单、快速、低成本、疼痛可控和持续疗效等优势，建议将其作为AS的补充疗法使用。
斑秃
研究探讨了将酚作为斑秃治疗选项的应用。其作用机制是通过生长因子和细胞因子在坏死和炎症反应下刺激毛囊。此外，研究表明酚可能直接作用于毛囊的生殖中心，促进毛发生长。 29,30
一项研究评估了50名稳定斑秃患者每三周使用一次苯酚88%的疗效。约78%的患者表现出良好至极佳的反应。在九周内，头发的质地和色素有了显著改善，头发密度也逐渐增加。29
Kar和Singh（30岁）的一份报告描述了一名13岁的弥漫性斑秃患者，涉及超过50%的头皮，接受了五次每两周88%酚类药物治疗，以及四次每两周一次静脉注射地塞米松。酚能控制炎症和头发再生，而地塞米松则调节免疫。4个月后，出现了显著的终末毛发生长，6个月内没有复发。30
瘢痕疙瘩
Mseddi等人调查了25名患者在治疗瘢痕疙瘩中使用40%酚的情况。参与者平均年龄为37.7岁，IV型光型占主导（64%），病灶位于躯干（48%）。平均14.2次治疗后，病灶大小减少了75.5%，72%的患者表示满意治疗，81%遵守方案。平均随访12.8个月期间无复发。作者强调，诱导受控组织坏死促进了疤痕重塑，改善了皮肤质地和颜色。14
黑眼圈
Platsidaki等人评估了10%苯酚和20%三氯乙酸联合治疗黑眼圈的效果，涉及31名女性。剥皮用棉签分三层涂抹在上下眼睑，直到达到均匀的结霜终点。治疗效果显著改善，尤其是在年轻患者中。作者认为，这两种物质的结合提供了互补的作用机制，能够有效获得美容效益，同时避免单独使用高浓度化合物可能带来的不良反应。31
一项回顾性研究分析了深层化学换肤在治疗全身性黑眼圈中的疗效和安全性。共进行了55例手术，涉及52名患者，主要为女性（92%），平均年龄为46岁，Fitzpatrick III–IV型（89%）。大多数情况下，使用酚类配方（60%–65%）与croton oil（0.6–0.7%）的组合。结果显示，89%的患者临床改善超过50%，平均疗效持续时间为24个月。此外，69%的学生在最后一次随访前保持了令人满意的结果。并发症罕见，仅有4%的病例出现持续性红斑，且无瘢痕形成。32
肝斑
一项2024年回顾性队列研究7比较了中等浓度的百桃油（CO;0.7–0.9%）与较高浓度（1.1–1.6%）治疗顽固性黄褐斑时的酚类剥离。两组治疗后mMASI均显著改善，全球美学改善量表得分均较高。然而，CO组的减少更为明显，CO组<1%，而CO组>1%。85%的病例缓解期维持超过一年，浓度间无显著差异。黄褐斑的持续改善归功于弹性变性的长期治疗，弹性变性被认为是黄褐斑的重要病原性底物（见图4）。然而，需要更多样本量和更长随访的研究，以确认这些结果在不同光型和临床条件下的稳定性。
图4。
63岁难治性肝斑患者，6个月前后：A和B（额面）;C和D（左半脸），酚-克罗素脱皮率35%/1.2%。
背隐症
酚化最初由Boll于1945年开发，33是医学文献中治疗胯蝓病最为详尽的技术之一。数百项研究，包括广泛的病例系列，证明其安全性和有效性。酚作为硬化剂，选择性破坏指甲基质。其优点包括低复发率、抗菌和镇痛特性，以及该手术相关的低感染风险。
2024年发表的一项研究分析了部分母体切除术后复发率，使用88%酚，接触时间为45秒。共进行了1460例手术，802名患者随访，持续六个月。三个月时复发率为0.75%，六个月时为1.87%。10
Andreassi 等人的一项回顾性研究分析了764名患者的948次酚类烧灼。无显著发病率，所有患者均能良好耐受。18个月后，整体复发率为4.3%。所有复发均通过重复使用该物质成功治疗。
其他研究35、36也证实了这些低复发率，表明结果具有一致性。此外，Cochrane综述37、38以及Vinay等人（2022）39最近发表的荟萃分析确认了酚化的有效性和安全性，副作用极小。
痤疮疤痕
苯酚在治疗痤疮疤痕中的疗效，尤其是在对其他手术耐受的深层疤痕中尤为显著（见图5），已有多项研究证明。Mackee和Karp40开创性地将酚用于痤疮疤痕，记录了其软化萎缩疤痕的效果，这一发现支持了几十年后酚的使用。Leheta等人进行了一项随机临床试验，比较了60%酚类换肤配合croton（西班牙Skintech公司）与经皮胶原诱导（PCI）结合20%三氯乙酸（TCA）治疗痤疮后萎缩性疤痕。24名患者被分为两组，第一组接受一次酚类换肤，第二组接受四次含TCA的PCI治疗。两种治疗均显著改善疤痕，酚类换肤效果略优，第一组平均改善75.12%，第二组69.43%。
图5。
38岁患者，痤疮疤痕对既往治疗（磨皮/二氧化碳激光）无反应，1年前后：A和B（左半脸）;C和D（右半球），酚-克罗顿剥皮率为35%/1.2%。
Rullan和Rullan（2024）3， 42的最新研究探讨了酚类在CROSS手术（一种对单个疤痕施加酸的技术）以及环形漆用于箱形和多形性疤痕的应用。他们观察到局部施用89%酚效果显著，改善疤痕质地和疤痕深度方面效果令人满意。
光老化
多项研究分析了酚换肤在光老化皮肤年轻化方面的疗效，特别是与色素油的结合使用2,43,44页（图6）。 Butler等人45和Giese等人46表明，这些换肤通过刺激弹性组织的重塑，显著改善了皮肤质量。Hetter47研究了不同浓度下的酚和克罗庚油配方，强调了该程序的安全性和有效性。Han等人在动物研究中证实了回春效果，而Kligman等人则对20年前接受剥皮手术的患者皮肤活检进行了组织病理学分析，揭示了该手术的持久效果。
图6。
在一名58岁患者中，利用酚-克罗顿剥离35%/1.2%的周眼周区域进行回春。在A和B之前和C和D之后各6个月：A和C（右半球）;B和D（左半脸）。
Cardoso等人（2022）44最近的一项研究评估了30名接受格洛高III–IV光老化的女性，显示87%的人在剥皮后三个月内使用35%酚类和1.2%的克罗顿油实现显著的年轻化（Glogau I–II）。另一项由Neitzke等人进行的分脸研究。43比较了48名患者的半脸。六个月后，79%的患者在八点光数量表上恢复了两个或更多点，中位数改善三点（p < 0.0001）。另一项分脸研究比较了经典的贝克-戈登换肤（2.1%croton油/50%酚）与改良版Hetter配方（0.7%croton油/33%酚），显示出类似疗效，但Hetter配方的副作用更少。49
其他皮肤科适应症
其他治疗建议包括口服白斑症，局部使用酚类防止恶性肿瘤进展;50 治疗多汗症，利用酚进行化学神经溶解进行交感神经切除，51 或作为化脓性肉芽肿治疗的替代方案。52
文献综述表明，在深层换肤的美学背景之外，苯酚在其他皮肤科适应症中并未引发显著的全身性不良事件。报告的并发症主要为局部性，如持续性红斑、灼烧感、瘢痕和精神障碍。酚治疗已成为一种简单、易近、安全且有效的方法，应用于多种皮肤疾病。少量使用可降低过度全身吸收的风险及潜在严重不良反应，增强其在良好临床实践中的可行性。
酚-克罗顿换皮
在医生正式采用用于美容之前，酚-铬素剥皮术在20世纪初被普通人经验性地使用。在美国，美容师使用酚类溶液去除皱纹和面部瑕疵，相信其有潜力“焕新”皮肤。然而，这种无监管且无监管的使用常常导致严重并发症、感染和永久性疤痕。53
这种情景持续了数十年，尽管效果优异但不稳定，加上严重风险，引起了医生们的关注，他们开始对该物质的使用进行研究和控制。托马斯·贝克博士是将该物质在美学语境中正式化的先驱之一。贝克与合作者霍华德·戈登致力于将酚类的实证应用转化为一种安全且科学基础的技术。两人制定了严格的方案以控制换肤深度并减少并发症，最终促成了酚类换肤作为医疗程序的确立。1961年，首篇详细介绍酚油和铬烯油组合用于美容的科学论文发表，为理解和完善该技术奠定了基础。54
贝克发布了他的第一款配方，将47.5%酚醇和1.2%铬吨油混合，次年调整为2.1%铬吨油。54， 55 2000年代，赫特引入了贝克原始配方的变体，证明加深换肤的主要成分是克罗顿油，并提出将酚浓度固定在35%，并将克罗顿油浓度从0.4%到1.6%调节，以控制换肤强度并提升手术安全性。47
从虎舌菌种子中提取的百孔油富含福博尔酯类，具有强烈的促炎活性，由蛋白激酶C的激活引发，激酶C在皮肤中产生再生反应，刺激新胶原形成。最初的炎症反应由臭桐油的刺激性活性引发，但植物次级代谢物的药理作用会持续并加剧（见图7）。这些化合物，如12-肉桂酸13-醋酸酯，诱导亚凝血中性粒细胞带的形成，被认为是新中性粒细胞死亡（程序性中性粒细胞死亡伴随释放细胞外DNA结构——中性粒细胞外陷阱）。福博尔酯还能刺激真皮炎症细胞分泌细胞因子，促进TGF-β（转化生长因子β）的增加，从而促进胶原蛋白的产生。2， 56 与酚类油结合时，可以增强该化合物的渗透，同时协同作用于胶原蛋白和弹性蛋白的生成，从而带来更高效的效果。55项研究表明，酚类与croton油联合治疗口周皱纹，促进了SIRT-6和SIRT-7 sirtuins的表达增加，这些物质负责调节胶原蛋白合成并保护皮肤免受光损伤。44项动物模型研究显示，手术后21天内III型胶原蛋白显著增加。56
图7。
苯酚-克罗顿后换肤的逐日演变（A-H），PO 1至PO 8，水平方向从左到右。水肿、强烈的好中性粒细胞炎症，以及皮肤最外层的去除，取而代之的是焕然一新的柔嫩皮肤。与酚类结合时，可增强该化合物的渗透，并协同生成胶原蛋白和弹性蛋白，带来更高效的效果。术后红斑可能持续长达6个月。
酚-克罗顿深层化学换肤被广泛认为是皮肤年轻化的领先技术，具有其他方法无法匹敌的持久效果。扎实的研究支持其疗效，使其成为治疗光老化的循证推荐。然而，随着有效性的证据出现，也引发了对该手术潜在系统性风险的担忧。与其他酚类应用在适当医疗监督下安全性不同，酚-克罗顿换肤在其毒性和潜在风险方面被文献广泛记录。57， 58， 59， 60
苯酚毒性的系统性风险与证据
全身毒性概述
自19世纪以来，文献中就有关于酚类毒性的记录。大量文献强调酚类制剂的致命潜力，无论是通过意外还是治疗性暴露，通过皮肤、静脉注射、口服或吸入途径。从20世纪40年代到1961年至今，作者发现了针对该物质两个对抗性特征的文献：皮肤涂抹的优异效果以及全身吸收和毒性带来的严重风险。
早期动物模型报告，如Deichmann等人63的报告，指出酚类在大量吸收时会产生严重的毒性影响，包括从心脏功能变化到多器官衰竭等各种问题。历史报告，如Lucas和Lane 64的报告，描述了苯酚皮肤吸收后出现的昏迷病例。1922年，特尔特尔和多兰65号报告了一起致命案例，一名年轻人回家的火车上，口袋里的苯酚瓶破碎。米勒于1942年发表的另一起案例报道一名18岁男子患癣，他的管家在他的肩膀和躯干涂抹苯酚和樟脑混合物，导致他在15分钟内死亡。2016年，Giri等人发表了一份关于印度儿童急性苯酚中毒病例的报告。这些案例凸显了该物质的多条吸收途径及其在多个器官中的并发症。中毒的严重程度与皮肤暴露相关性大于口服。作者得出结论，皮肤暴露可能迅速发展为多器官衰竭，严重程度似乎因皮肤暴露的程度和干预时间间隔而异。
曾报道过苯酚皮肤暴露导致嗜睡昏迷、恶心和呕吐、低血压、心律失常、癫痫发作、血管内溶血、肺水肿、气管和支气管炎症、酸中毒、高铁血红蛋白血症、肾功能障碍和昏迷的病例。不同患者偏爱某些器官的原因尚不明确。15,68,69,70
系统性风险
中枢神经系统
苯酚引起的神经毒性从轻微症状如嗜睡到癫痫发作和昏迷不等。酚类会产生中枢麻醉作用，影响脊髓和高脑中心，导致快速失去意识和深度昏厥。71
72岁的格里菲斯报告了一起致命病例，一名23岁男子意外接触苯酚，几分钟后死亡，凸显了严重神经毒性的风险。1900年，亚伯拉罕斯73号的出版物描述了一名7天大婴儿被一名保姆触摸右侧腹股沟，手指上沾有酚的案例。孩子10小时后去世，出现抽搐和昏迷。
心血管系统
酚可能对心肌产生直接毒性，导致心律失常，并对血管产生低血压。58， 74 大鼠研究显示，全身暴露于该化合物后，心肌收缩和电活动减少。酚类心毒性最常见的症状是心动过速、心动过缓、双心动过速和早发性宫缩，这些症状可能进展为室性心动过速和心房颤动。 58,76
性别、年龄、既往心脏病史和血液中苯酚水平并不能准确预测苯酚剥离过程中心律失常的易感性。76， 77 多位作者一致认为，吸收和心脏毒性主要受当下皮肤暴露程度的影响，而非酚溶液浓度，并建议采取心脏监测、缓慢且间隔的施药以及强制利尿作为安全措施。然而，一些研究表明，即使使用缓慢，也观察到心脏发生变化。16
Truppman和Ellenby（76）的一项研究探讨了面部酚类换肤过程中心律失常发生的相关因素，重点关注手术时间、治疗区域大小和所用配方等变量。研究显示，30分钟内进行的换肤，且面部面积覆盖50%或以上，与心律失常发生高度相关。皂化与非皂化配方对心律失常事件的发生率影响不大，表明反应更多依赖于酚吸收速率，而非个体特征或配方。76
总排名第77报告称，54名短暂接受酚类换肤的患者中，有30%出现了某种形式的心律失常。格罗斯进一步指出，血清苯酚水平和心律失常发生的情况没有可预测的结果。然而，有迹象表明，分段面部脱皮术，间隔进行以促进吸收的酚类代谢和排出，可以降低风险。77
Beeson80评估了43名连续接受酚类配方深度换肤的患者。其中10例出现心律失常，包括早发性心室收缩、双组性、阵发性心房过速和室性心动过速，凸显了监测以识别和管理这些潜在严重并发症的必要性。80
一项回顾性研究评估了181名接受酚类换肤的患者。患者在整个手术过程中接受多参数监测，接受强效镇痛药、清醒镇静和静脉补水，病房通风良好。心律失常记录在6.6%的患者中，糖尿病、高血压和抑郁症患者中更为常见。59
Kadunc和Vanti16研究了面部换肤中酚类的全身毒性，分析了60名通过Holter监测和尿气层析（UGC）监测的女性，同时还评估了肾功能和肝功能。研究显示酚能迅速消除，半衰期为6至8小时，30天后肾脏和肝功能无显著变化。然而，有4名患者出现持续的室性心动过速，凸显了心脏并发症的风险。作者总结指出，尽管酚类药物有效，但其使用需要严格的预防措施和持续监测以确保患者安全。
Rullan等人（2024）62的一项最新研究评估了196名接受多参数监测的患者面部换肤的安全性。参与者中有10人（5%）出现良性和短时性心律失常：4人早发心房收缩，2人早发心室收缩（其中1人还发展为室上性心动过速），1人出现窦性心动过速。一名初期窦性心动过缓患者出现暂时血氧饱和度下降，三名患者在手术过程中出现了高血压。结果强调了术中监测的重要性，以降低酚类使用相关的心脏和全身风险。62
Li等人报告了一起21岁男子在尝试用一种特殊的方法——皮下注射含有未知浓度的苯酚的“纹身消除液”去除纹身后，发生致命的苯中毒案例。治疗持续了三个小时，之后他突然倒下，几分钟内去世。没有发现可能导致死亡的潜在器官疾病迹象。毒理学显示心脏血液和肝组织中存在酚。内部检查显示肺部充血和水肿。死亡原因归因于急性苯酚诱发的心脏毒性。
泌尿道
苯酚如何诱导肾脏损伤的机制尚不明确。自由基苯酚中间体对肾脏管上皮细胞的损害、上皮细胞无法形成足够还原的谷胱甘肽以清除这些中间体、未结合苯酚排出对肾小球的损伤、肾缺血、血红蛋白沉淀导致的石膏形成、广泛的横纹肌溶解症和/或血管内溶血引起的血红蛋白尿症，都被提出为可能的机制。15， 19， 82， 83 Seak 等人，82 Foxall 等人83 和 Cohen 等，68 已记录到皮肤暴露于苯酚的个体肾衰竭病例。
呼吸系统
吸入酚蒸气可能会损伤上呼吸道和下呼吸道。在较严重的情况下，吸入高浓度可能导致声门水肿和急性肺水肿，这些都是严重甚至致命的疾病。这些影响归因于酚的腐蚀性，它会损伤气道上皮组织，并可能引发强烈的炎症反应。 19,84
虽然吸入引起的肺毒性最为常见，但高浓度的皮肤吸收也可能引起呼吸障碍。酚的系统分布及其在目标组织（如肺部）中的炎症作用，是这些并发症的主要原因。19， 21， 84 报告记录了与急性肺水肿和气管支气管炎症相关的皮肤和口腔苯酚暴露病例。68， 85 Fu等人86和Gupta等87的研究描述了酚暴露后出现的纤维化肺泡炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这加剧了肺功能障碍的严重性，尤其是在缺乏足够通气支持的情况下。
肝脏
苯酚可能因肝脏中有毒代谢物的积累而引发急性肝毒性，产生氧化应激和线粒体功能障碍，进而导致细胞坏死。肝酶升高、黄疸，严重时可能出现肝衰竭等表现，需在治疗环境中谨慎使用。67
造血系统
已描述因酚暴露导致的高铁血红蛋白血症和血管内溶血症病例，导致氧气运输受损，导致缺氧和酸中毒。69， 88 这些都是需要立即识别和干预的严重疾病。
苯酚在皮肤科使用中安全剂量是多少？
尽管文献缺乏关于酚类皮肤吸收安全剂量的精确数据，但多项研究表明，其毒性在常见于苯酚-克罗顿换肤等皮肤科手术中常用的浓度和体积下相当显著。毒理文献给出了人类苯酚中位致死剂量（LD50）的范围，范围为50至500 mg/kg体重，70公斤患者的估计剂量为3.5至35克。 19,84
在经过验证的深层换肤制剂中，如Hetter配方，10毫升含约3.5克酚，而Baker配方10毫升含约4.9克酚，88%酚溶液含8.8克10毫升。考虑到70%的外用苯酚可在30分钟内被吸收，作者的吸收量将接近致死剂量：分别为2.45克、3.4克和6.6克，分别在10毫升中。 19,84
含有如croton油及其他常见于不定期上市即用配方的添加剂，如橄榄油、Cresol、水杨酸钠、樟脑、甘油和肥皂等，可能增加酚的皮肤渗透，加重全身毒性的风险。酚的总量、施药方式和敷料类型没有统一标准化，尤其在非医疗专业人员执行时，增加了风险。
酚类手术的安全性
安全处理苯酚需要严格的操作规范，包括多参数监测、充足的室内通风以及有针对性的施用技术。最新研究，如Rullan等（2024），62显示，在持续监测和细致应用的环境中并发症较为罕见。其他研究，如Landau的研究，59表明，使用间隔和静脉补水等因素对于降低不良事件风险至关重要，尤其是在有合并症的患者中。
毒性与苯酚溶液的排泄率、施用面积和施用时间密切相关。79， 80 身体的各种器官，包括心脏，显然能在短时间内耐受血液中极低水平的酚。因此，防止酚比自然过程更快地被吸收到血液中似乎至关重要。16,76,79
皮肤科中苯酚安全使用的建议
术前评估
严格且整体的筛查
手术前对患者进行全面的医学评估，包括临床和实验室评估（肾功能和肝功能、全血细胞计数及完整代谢谱）、心电图（24小时霍尔特监测），以及当前用药和分析和皮肤诊断，对于降低风险并确保良好效果至关重要。58,59,79
有QT间期延长或使用干扰该间期药物的患者，可能更容易发生更严重的心脏事件。 57,62
按处理区域划分的推荐最大车体表面积及安全标准
苯酚引起的全身性毒性风险与在特定时间内处理的皮肤表面积直接相关。建议将手术限制在身体表面积（BSA）的5%以内，该面积大致对应面部和前颈部（见图8）。当治疗BSA超过1.5%的情况下，整个手术过程中对患者的多参数监测至关重要。此外，必须严格执行安全暂停，并实施静脉输液。89， 90， 91 因此，建议根据暴露区域对皮肤病学表现进行实际分类（见图8）。
1
适用于最高0.5%BSA的程序：
图8。
将面部分为5个美容单元，进行分段和间隔的酚-克罗顿换肤，确保手术安全。每个单位占身体表面积（BSA）的0.5%–1.5%。整个脸加上前颈部占BSA的5%。带有颊羽的口周区域占BSA的1%，周眼区域（“佐罗面具”）占BSA的1.5%。在BSA超过1.5%的手术中，必须对患者进行多参数监测，严格执行安全中断，并实施静脉补液。照片：Valua Vitaly。编辑与插画：埃德内·拉莫斯。
这些包括治疗黏液、疣、骨头白皮病、局部斑秃、髖隐骨症、小骶尾囊肿和孤立性疤痕等疾病。
在这种情况下，全身吸收极少，无需持续监测或静脉通路。以下方法足够：口服补水;使用局部和/或口服止痛药控制疼痛;临床关注警觉性。
2
应用占BSA0.75%至1.5%的程序：
它覆盖中等大小的区域，如面部上三分之一、口周区域或眼眶周围区域，脸颊带有羽毛状。这些操作需要额外护理：间歇性监测和外周静脉通路;静脉补液（可选）;每0.5%BSA后安全休息10至15分钟;严格控制治疗的时间和区域;持续的临床关注。
3
适用于>1.5%的BSA（最高5%）的程序：
它包括全脸换肤（如酚-克罗顿）或佐罗面膜（见图8）以及广泛的皮肤切除。在这些情况下，强制性安全措施包括：连续多参数监测（心电图、血压、心率、血氧）;强制静脉补水;每0.5%ASC安全休息10至15分钟;通过局部阻滞或强效口服镇痛药严格控制镇痛（避免深度镇静）;立即中断手术：任何有机毒性迹象时;通风良好的环境。
BSA分类为临床决策提供了客观模型，强化了酚类手术的安全性，并允许根据风险负责任地使用。90
镇痛与镇静
为降低心律失常风险并监测醉酒迹象，建议口服镇痛（避免延长QT间期的药物）以及强效局部镇痛或局部阻滞，而非深度镇静。镇静可以掩盖重要症状，如语言变化和警觉性的变化，这些都表明醉酒。如果发现任何器官毒性证据，建议立即停止该手术。57,91,92
安全刹车
每治疗0.5%BSA后应安排10–15分钟的休息，以便在两次治疗间隙部分消除酚类，使QTc间隔恢复到基线。57,62,90
持续心脏监测
当治疗区域超过BSA的1.5%或手术时间超过30分钟时，应进行多参数监测（心电图/血压、心率和氧饱和度）以及早发现心律失常或其他不良心脏事件。58,91,92
静脉补液
在手术前及过程中给予静脉补水有助于减轻肾毒性，促进苯酚通过泌尿系统排出，降低其全身浓度。只要诊所设备齐全且符合静脉输液和紧急支持的现行健康法规，这种支持可以在门诊环境中提供。建议在手术开始前给用500毫升林格氏乳酸，每1.5%的BSA或在治疗后30分钟内补充500毫升。90， 91 因酚成分平衡，有助于检测过程中电解质和酸碱稳定性，故在涉及酚的手术中更受青睐。与仅含有高浓度钠和氯离子的生理盐水不同，林格氏乳酸含有额外的电解质，如钾和钙——这对心脏稳定非常重要——以及乳酸盐，后者会代谢成碳酸氢盐，有助于预防常伴随系统性苯酚吸收引起的代谢性酸中毒。此外，它发生高钠血症和高氯血症的风险也较低。虽然没有专门研究直接将这些溶液与酚类换肤进行比较，但林格氏乳酸的选择反映了一种成熟且生理学上可靠的临床实践，用于在代谢压力增加的情况下维持体内平衡。93
环境控制与员工保护
房间必须通风良好，以排散酚类蒸汽，降低有毒吸入的风险。强烈建议采取措施，如保持窗户开启、风扇和/或空调开启，以及在患者鼻孔附近放置便携风扇以引导气道中的蒸汽。94
所有相关专业人员都必须佩戴个人防护装备，包括防水围裙、厚丁腈手套、N95口罩和防护眼镜。94
所有用于该程序的材料必须被存放在刚性容器中，用于危险废弃物，以确保安全收集并最大限度地降低环境暴露风险。90
配方、质量控制与安全制备
进行苯酚-戊二油深度换肤的医生必须在使用前立即准备配方，遵循科学验证的配方，如Hetter或Baker提出的配方，且成分明确、标准化且可重复。19， 84 然而，重要的是要强调，活性成分是从配药药房购买的，这些药房的质量认证、可追溯性以及符合现行卫生法规必须经过严格验证。
目前苯酚和克罗顿虎皮油的无差别营销，包括在线和非医疗专业人员，构成严重的健康风险。酚必须有药品级纯度认证印章，并以绝对酒精（100%）受控稀释。95 Croton油在不同批次和供应商间具有较高的植物化学变异性。利用液相色谱、质谱和高效薄膜色谱（HPTLC）的研究显示，许多商业产品中不含相同的福博尔酯（phorbol esters）成分，而这些化合物直接决定了果质的作用深度和炎症模式。56,96,97
此外，稳定性分析显示，油品成分随储存发生变化，导致脂肪酸降解，可能导致预期的临床作用丧失。98 因此，选择拥有最新分析报告和严格纯度控制的可靠供应商至关重要。
配方应在螺旋盖玻璃瓶中制备，连续混合以防止成分分离，并在制备后立即施用。为保护员工，需穿戴适当的个人防护装备，包括防水围裙、厚丁腈手套、护目镜和N95口罩。搬运应在通风良好的环境中进行，以降低吸入有毒蒸汽的风险。90
关于乳化剂，科学文献推荐首选诺维醇®，因其安全性、与酚的相容性以及在乳剂稳定性中的作用，如Hetter配方稳定性研究所示。99,100
最后，为降低全身性毒性风险，建议单次使用总量不超过10毫升，无论使用何种浓度。 19,84
紧急干预
对于处理严重不良事件（如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心肺骤停，心肺复苏设备是必不可少的。此外，执行酚类手术的医生必须具备高资质并接受过先进的心脏生命支持（ACLS）培训，以确保对重大并发症具备充分的响应能力。76,84,90
皮肤风险
除了公认的酚的全身风险外，该药物在皮肤科的使用还伴随着显著的局部并发症。这些包括感染、永久性瘢痕（见图9）、色素变化、眼部损伤以及愈合受损，尤其是在额叶纤维化性脱发（FFA）患者中。92， 101（图10）。
图9。
苯酚-克罗顿脱皮后眼睑区（A区和B区）及前耳区（C区）出现肥厚性瘢痕。照片：费利佩·里贝罗博士。
图10。
额部纤维化脱发患者在苯酚-克罗顿脱皮一个月后异常愈合，达到35%/1.2%。照片：费利佩·里贝罗博士。
FFA因滤泡干细胞的丧失而损害皮肤再生，而毛囊干细胞在愈合中起着根本作用。最新研究，如Landau等人（2024），101页指出，AFD患者出现瘢痕并发症的风险显著更高，因此酚-克罗顿剥离术在这些病例中被视为禁忌。这些发现支持苯酚手术应由受过培训的医生专门执行，这些医生能够评估和管理个体风险。鉴于其相关性和复杂性，对局部复杂情况的详细分析应当另开一篇文章。
结论
苯酚在皮肤科的应用，广泛应用于化学换肤和背鞘隐化治疗等手术，带来了有效且无与伦比的效果。然而，由于存在全身性毒性风险，如心律失常和器官衰竭，使用时需极度谨慎。这进一步强调了严格的操作规范的重要性，尤其是在面部等较大区域时，包括心脏监测、静脉补液、安全暂停和分段施药，且始终在受控环境中，并在专科医生监督下进行。
仔细选择患者对于减少局部并发症至关重要，例如特定疾病如FFA中愈合受损。因此，不仅是事先风险评估，操作经验也至关重要，使酚类手术仅适合医生使用。
还需要更多研究来确定安全剂量，探讨酚类药物的长期系统性影响，同时加强严格监管和公众意识，以确保该物质的安全、伦理和负责任使用。现成配方缺乏标准化，且非医生广泛使用，对公共安全构成严重风险。
注：在巴西，根据国家卫生监测局（Anvisa）于2024年6月25日发布的第2384号决议（RE No. 2,384）暂时禁止在美容手术中使用酚类药物，此前有报告称一名普通人因酚类换肤而死亡。
