Clifford C. Sheckter, M.D., Gretchen J. Carrougher, M.N., Kara McMullen, M.P.H., Alyssa Bamer, M.P.H., Jonathan Friedstat, M.D., M.P.H., Tam N. Pham, M.D., and Nicole S. Gibran, M.D.

Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Stanford University; the Department of Surgery and the Center on Outcomes Research in Rehabilitation, University of Washington; and Massachusetts General Hospital, Harvard University.

摘要

烧伤幸存者与健康相关的生活质量下降，疤痕是原因之一。作者旨在描述住院后重建手术的使用情况，并确定患者报告的结果是否会随着时间的推移而变化。作者假设重建手术后健康相关的生活质量有所改善。

方法：

从美国5个烧伤中心的前瞻性纵向数据库（烧伤模型系统）中提取受伤后24个月内接受重建手术的成年烧伤幸存者。手术按问题分类如下：瘢痕、挛缩和开放性伤口。作者使用逻辑回归评估了手术的预测因素。在随访时间间隔比较12个月、12个月和24个月的简短形式/退伍军人RAND 12健康调查结果，并使用倾向评分匹配与未手术的参与者进行匹配。

后果

1359名参与者中有372人（27.4%）在受伤后24个月内接受了一次或多次重建手术。增加手术可能性的因素包括住院期间的手术次数（p＜0.001）、手部（p＝0.001）和会阴受累（p＝0.042）以及出院时的运动限制范围（p＜001）。与未接受手术的同龄人的身体成分得分相比，接受疤痕手术的参与者的身体成分分数增加；然而，这些收益仅在受伤后6个月以上接受手术的患者中显著（p<0.05）。挛缩术后匹配的物理成分评分显示无显著差异。瘢痕和挛缩手术后，精神成分评分没有变化或更低。

结论：

在指数入院期间需要更多手术的参与者更有可能接受重建手术。受伤后6个月以上接受瘢痕手术的患者的短型12/退伍军人RAND 12评分有所改善，尽管挛缩手术与短型12//退伍军人RAND 12中的显著差异无关。

烧伤幸存者在急性治疗和康复过程中会经历身体和心理损伤。患者报告称，烧伤后24个月内，与健康相关的生活质量下降。尽管尽了最大努力进行早期切除和重建，烧伤幸存者仍会出现严重的疤痕，这可能会限制与健康有关的生活质量，影响身体和心理健康。此外，许多烧伤幸存者出院时有持续的伤口或出现新的伤口，需要持续的护理和手术，这可能会影响健康相关的生活质量。

重建手术试图通过减少紧张、改善美容和增强功能的手术来改善疤痕和伤口。然而，对烧伤幸存者出院后接受手术的人数知之甚少。此外，到目前为止，还没有出版物报道在烧伤恢复的前24个月进行重建手术是否真的能改善健康相关的生活质量。这项研究旨在（1）确定最有可能接受重建手术的人群，（2）评估手术前后患者报告结果的差异。我们假设（1）更严重烧伤的患者出院后接受更多的手术，以及（2）重建手术后与健康相关的生活质量得到改善。

患者和方法

数据集

烧伤模型系统国家数据库是一个前瞻性收集的纵向数据集，其中包括来自美国五个烧伤中心的数据。5如果患者能够提供书面同意并满足以下注册标准之一，则将其纳入数据库：

年龄在18至64岁之间，烧伤面积大于或等于手术干预后体表总面积的20%。

年龄在65岁或65岁以上，烧伤面积大于或等于手术干预后体表总面积的10%。

年龄在18岁或以上，面部/颈部、手部或脚部烧伤，需要手术干预。

年龄在18岁或以上，有高压电烧伤，需要手术干预。

研究参与者在出院时以及受伤日期后6±2、12±3和24±6个月接受调查。6包括2003年至2016年间烧伤的成年烧伤模型系统参与者的数据，并在2018年底提取数据，包括2016年烧伤患者的随访。只有对出院后烧伤手术问卷做出回应的参与者才被提取用于该数据集。

变量

人口统计包括年龄、性别、种族/民族和付款人。烧伤特征包括烧伤面积（体表总面积百分比）、原因、涉及部位、住院烧伤手术次数和出院时任何范围的运动畸形。参与者在术后随访时被问及最近的烧伤相关手术。手术程序分为以下预定标题：瘢痕（非瘢痕）、挛缩和伤口。该数据库不包括有关这些手术解剖位置的信息，也不包括激光或类固醇注射等非手术疤痕治疗。烧伤模型系统自2003年起使用缩写12，自2015年起使用退伍军人兰德12。出于比较目的，将退伍军人RAND 12分转换为简式12分。7,8这两份12项问卷是经过验证的、可推广的、患者报告的结果测量，用于评估身心健康。8身体健康部分摘要包含以下信息：一般健康、身体功能、身体角色和身体疼痛。心理健康部分摘要包含以下信息：情感角色、活力、心理健康和社会功能。作为参考，简式12和退伍军人RAND 12的一般人群平均值为50，标准偏差为10.9

分析

我们研究的第一个目的是评估出院后烧伤相关手术的预测因素。解释性变量（即自变量）包括所有人口统计学和烧伤特征。二元结果选择Logistic回归。模型适用性采用C统计量进行评估。

我们研究的第二个目的是评估创伤后简表12/退伍军人RAND 12评分与重建手术之间的关系。烧伤模型系统数据集根据受伤后的随访窗口来表征手术时间。因此，可以在手术前后测量Short Form-12/Veterans RAND 12评分。仅在外科队列中评估短期12/退伍军人RAND 12评分的变化是有问题的，因为它缺乏对照。如果一个人在手术后的短期-12/退伍军人RAND 12评分有所改善，无论手术如何，这都可能发生。10因此，我们将接受手术的参与者与在随访窗口中报告没有手术的烧伤模型系统参与者进行了匹配。我们匹配了对接受手术具有重要预测作用的变量（即简约变量选择）。我们还考虑了时间窗口，以便仅在特定的随访时间点进行比较。意识到参与者在研究期间可能会接受多种不同的手术（例如，6个月的伤口手术和18个月的疤痕手术），我们比较了在这些时间间隔仅接受单一手术的参与者的Short Form12/Veterans RAND 12分。倾向评分匹配用于模拟手术对Short Form-12/Veterans RAND 12评分的平均治疗效果。我们使用了以下倾向得分匹配参数：1:1匹配，使用贪婪的最近邻选择，无需替换。在多变量逻辑回归中，考虑到显著性，选择了以下变量：烧伤总体表面积百分比、指数入院期间的手术次数、手部烧伤、会阴烧伤、付款人状态和出院时运动不足的范围。最大卡尺距离设定为0.2。匹配后比较标准化平均差异。使用Stata/IC版本15.1（StataCorp LLC，College Station，Texas）完成分析。所有模型的重要性在

结果

重建操作的队列和频率

在3939名成年烧伤模型系统参与者中，1359人回答了出院后是否接受过烧伤相关手术的问题。其中372人（27.4%）回答说，他们在受伤后24个月内至少接受了一次烧伤相关手术（图1）。在接受手术的参与者中，平均手术次数为1.91±1.20次，中位数为2次（四分位间距，1至2.5次）。瘢痕相关手术最常见，其次是挛缩和伤口相关手术（图2）。瘢痕和挛缩相关手术的总数在每个时期都有所增加，而与伤口相关的手术则随着时间的推移而减少。大多数参与者（59%）只接受了一种类型的手术（图3）。当参与者接受了一种以上的手术时，大多数（23%）都接受了疤痕和挛缩的联合手

多变量模型评估重构运算的预测量

根据患者出院后是否接受了烧伤相关手术，将研究人群分为两组（表1）。使用白人作为参考组，除了“其他”种族外，两组之间的种族分布相似，这表明出院后接受手术的几率显著较低（OR，0.41；95%CI，0.18-0.92；p=0.031）。出院时的付款人证明，参加医疗补助保险（OR，0.60；95%置信区间，0.37至0.98；p=0.043）和其他保险（即未列出的/退伍军人事务部/自费）（OR，0.42；95%可信区间，0.26至0.68；p<0.001）的参与者接受重建手术的可能性显著降低

参考，参考；%TBSA，烧伤的体表总面积百分比；IQR，四分位间距；直流，放电。

*包括未知、退伍军人事务和自费。

指数入院时去手术室的次数与随后的重建手术显著相关。与未接受重建手术的参与者相比，接受重建的参与者在指数入院期间多接受了2.6次手术（OR，1.15；95%CI，1.09-1.22；p<0.001）。烧伤的大小和原因与重建手术的发生率无关。然而，烧伤的位置是相关的；手部（OR，1.90；95%CI，1.29-2.80；p=0.001）或会阴（OR，1.52；95%CI，1.01-2.27；p=0.042）烧伤的参与者更有可能接受重建手术。最后，出院时记录的运动限制范围是后续重建手术的重要预测因素，因此接受重建手术（即疤痕、挛缩或伤口）的所有参与者中，78%的参与者在出院时的运动范围从指数入院时减少（or，2.16；95%CI，1.51至3.07）。该模型的总体C统计量为0.76，表明拟合良好。

出院后按类型划分的重建手术平均治疗效果的简表-12和退伍军人RAND 12分

大多数参与者在受伤24个月后，除接受创伤相关手术的参与者外，简表12/退伍军人RAND 12身体成分汇总得分增加（图4）。同样，随着时间的推移，未接受手术的参与者的简表12/退伍军人RAND 12心理健康总结得分增加；手术队列的得分在24个月内停滞或下降（图5）。倾向评分匹配后，平均标准差均小于或等于0.10。

在受伤后0至6个月接受创伤相关手术的队列中，前12个月的身体成分得分没有显著差异；然而，在24个月的随访中，得分低4.1分，与较差的生活质量一致（p=0.045）（表2）。同样，在受伤后6至12个月内接受创伤相关手术的参与者在12个月的随访中报告的身体成分汇总得分比匹配的对照组低5.7分（p=0.009）。那些在受伤后12至24个月内接受创伤相关手术的患者的心理成分总分比匹配的对照组低6.3分（p=0.009）。

*p值表示在随访时间点，手术组和非手术组之间的Short Form-12/Veterans RAND 12评分的平均差异的显著性。平均治疗效果是指接受过手术的参与者与未接受手术的参与者之间的简表12/退伍军人RAND 12评分的平均差异。该值的正或负意味着匹配组之间存在正或负差异。p值表示Short Form-12/Veterans RAND 12评分中平均差异的统计显著性。

†手术时间（受伤后数月）。

对于那些在受伤后6个月内接受疤痕相关手术的参与者，在任何随访时间点，身体成分得分都没有显著差异（表3）。对于受伤后6至12个月接受手术的患者，在24个月时，身体成分得分显著升高4.1分（p=0.010）。同样，受伤后12至24个月接受手术的参与者在24个月的访视中得分高出1.0分（p=0.036）。

*p值表示在随访时间点，手术组和非手术组之间的Short Form-12/Veterans RAND 12评分的平均差异的显著性。平均治疗效果是指接受过手术的参与者与未接受手术的参与者之间的简表12/退伍军人RAND 12评分的平均差异。该值的正或负意味着匹配组之间存在正或负差异。p值表示Short Form-12/Veterans RAND 12评分中平均差异的统计显著性。

对于挛缩手术队列，在任何时间点的物理成分得分都没有显著差异（表4）。受伤后6至12个月接受手术的患者在受伤后12和24个月的心理成分得分显著较低（p=0.012和p=0.019）。

*p值表示在随访时间点，手术组和非手术组之间的Short Form-12/Veterans RAND 12评分的平均差异的显著性。平均治疗效果是指接受过手术的参与者与未接受手术的参与者之间的简表12/退伍军人RAND 12评分的平均差异。该值的正或负意味着匹配组之间存在正或负差异。p值表示Short Form-12/Veterans RAND 12评分中平均差异的统计显著性。

讨论

我们的研究代表了对烧伤患者重建手术后健康相关生活质量的最大前瞻性分析。对于与伤口相关的手术，随着时间的推移，物理成分得分的下降表明，正在进行的伤口护理的负担可能与糖尿病伤口文献中报道的相似。由于正在进行的换药，未愈合的溃疡与36项简式健康调查得分的下降密切相关。令人惊讶的是，尽管这些手术理论上应该改善身体功能，但与挛缩相关的手术在身体成分汇总得分方面没有显著变化。

疤痕与健康相关的生活质量之间的关系是复杂的。有人可能会推测，如果疤痕严重到足以导致挛缩，它会通过各种机制影响健康相关的生活质量。首先，契约限制了运动范围，这可能会干扰日常生活活动。从心理学上讲，人们会认为疤痕挛缩的改善会提高与健康相关的生活质量。我们的数据显示，接受挛缩相关手术的参与者的短期12/退伍军人RAND 12分有所增加，但这些与健康相关的生活质量的提高并不大于未接受手术的类似烧伤幸存者的预期。本研究中的一些参与者可能经历了分阶段的手术，24个月的研究期不足以获得与健康相关的生活质量的最终收益。或者，可能有一部分患者确实改善了与健康相关的生活质量，但一个不太满意的群体让他们黯然失色。

非挛缩性瘢痕相关手术的时机似乎会影响健康相关的生活质量。烧伤后6至12个月和烧伤后12至24个月接受疤痕手术的参与者在烧伤后24个月就诊时的简表12/退伍军人RAND 12身体成分得分显著较高。在烧伤后6个月内接受手术的参与者中没有观察到这种情况。先前用健康问卷评估烧伤相关疤痕的纵向研究12表明，损伤后3个月至12个月，疤痕的严重程度有所改善。受伤后6个月前接受疤痕手术的参与者可能在疤痕成熟过程中太早，无法获益。

Short-Form-12/Verians RAND器械已广泛用于各种手术环境，包括脊柱手术、13前列腺切除术、和膝关节置换术。此外，Short-Form-12/Veterans RAND 12已在烧伤模型系统数据库中广泛用于评估烧伤结果。尽管本研究中的数据没有显示与挛缩手术相关的健康相关生活质量的显著提高，但这并不意味着徒劳。接受挛缩相关手术的参与者可能经历了Short-Form12/Veterans RAND仪器未解决的其他益处。重建手术后结果的其他研究使用了以疤痕为中心的仪器，如温哥华疤痕量表、北卡罗来纳大学4P、患者和观察者疤痕评估量表、布里斯班烧伤疤痕影响图、或疤痕-Q.21这些仪器对疤痕的变化敏感，但缺乏关于更普遍的健康相关生活质量的信息。使用为测量烧伤相关的健康相关生活质量而开发的仪器，包括烧伤特定健康量表、生命影响烧伤恢复评估23和烧伤结果问卷，可以证明对无法愈合的伤口、疤痕和挛缩进行重建手术可以提高健康相关的生活质量。

尽管其他出版物报道了烧伤后增生性疤痕高达72%的患病率，4但没有一篇专门针对烧伤幸存者接受重建手术的百分比。我们的研究表明，27.4%的参与者报告在受伤后24个月内进行了烧伤相关手术。大多数手术的预测因素都是不言自明的，比如出院时的运动限制范围和初次住院期间的手术次数。更难解释的是，为什么参加医疗补助保险的人接受重建手术的可能性明显降低。由于约52.3%的美国烧伤患者接受了医疗补助保险，因此了解护理障碍至关重要。25接受医疗补助投保的患者可能会遇到阻碍重建手术的独特挑战，如社会支持不足、26无法离开工作岗位和交通有限。27从提供者的角度来看，医疗补助的报销金额低于商业付款人，因此很少有医疗机构接受这种形式的保险。28或者，医疗补助对半选择性手术的授权可能更严格或更有限。烧伤社区应该意识到在切除术后重建补偿方面的潜在立法收益，29这可以被视为改善烧伤重建手术机会的一个框架。额外的调查还可以评估《平价医疗法案》下的医疗补助计划扩展如何增加了接受重建手术的烧伤幸存者的百分比。

患者是否接受重建手术取决于与外科医生和患者相关的其他无形因素。由于可能会向患者提供几种手术意见，因此烧伤重建手术更为敏感。30然而，外科医生对适当的重建手术缺乏共识。变化可能存在于二元维度（即是否进行手术）和上下文维度（即哪种手术）中。目前关于选择性和半选择性手术计划的讨论建议采用共享决策过程，明确考虑患者的偏好和健康状况。31交互式电子模块和视频等决策辅助工具处于这一过程的前沿，并且已经在其他领域通过偏好敏感手术进行了验证。32-34在设计烧伤重建手术工具方面存在挑战，包括难以预测功能结果以及这些结果如何转化为健康相关的生活质量。在其他手术方案中，如乳腺重建和癌症前列腺治疗，决策辅助已被证明是有帮助的，35，36临床问题在具体解剖和结果方面得到了明确定义。烧伤幸存者的疤痕变化很大，没有两个疤痕或患者完全相同。

局限性

我们研究的对照组由根据逻辑回归的预测变量与重建手术组匹配的参与者组成。尽管这试图通过适应症来减少混杂因素，但烧伤模型系统数据库中可能没有捕捉到残余混杂因素。首先，我们无法知道任何疤痕或挛缩的严重程度，这是真正了解重建手术效果的最大困难。通过倾向评分匹配，我们假设烧伤严重程度和住院过程相似的患者有相似的疤痕；然而，这可能不是真的。没有接受手术的患者可能会减少疤痕，尽管他们的烧伤情况相似。目前，还没有专门针对烧伤患者疤痕或重建手术的调查（或数据集）。通过了解疤痕对患者报告结果的影响以及手术如何改变与健康相关的生活质量，创建这样一个储存库可以使烧伤幸存者群体受益。

出院后手术的调查应答率为34.5%，这对无应答的偏倚37如何混淆我们的结果提出了质疑。可能，没有接受手术的参与者只是忽略了这个问题，这意味着没有回答就等于没有。这可能会混淆我们的对照组（即没有手术），因为它错过了许多根本没有回答的烧伤幸存者。相比之下，有过糟糕手术经历的参与者也有可能跳过了这个问题，这可能会使手术队列的结果偏向于更高的满意度。

我们对伤口相关手术的分析无法解释那些在治疗过程中提前出院并计划返回手术室进行桥接和移植的患者。烧伤模型系统数据集没有捕捉到出院时的手术计划或意图，这可能会混淆我们对创伤手术队列的结果。此外，本研究中调查的一些参与者在每个时间点内接受了不同类型的手术（例如，6个月时的疤痕和12个月的挛缩）；因此，对于这些情况，我们无法将健康相关生活质量的变化归因于特定类型的重建手术。

首选

结论

出院时的活动范围限制、指数住院期间的手术频率以及手部/会阴烧伤与康复期重建手术的可能性增加有关。与私人保险的参与者相比，拥有医疗补助保险的参与者接受重建手术的可能性要小得多。持续治疗开放性伤口的参与者的健康相关生活质量下降。相反，Short Form-12/Veterans RAND 12物理成分评分显示，受伤6个月后接受手术的患者的疤痕相关手术显著增加。无论何时，与收缩相关的手术与健康相关的生活质量差异无关。我们的数据提出了关于获得重建手术以及重建手术对烧伤幸存者健康相关生活质量的益处的关键问题。

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于

任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。

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