Íris M. Brito, MD, 1 Miguel Vaz, MD,1 Carla Brandão, MD,1 Fernanda Sanches, MD,1 and Carla Diogo, MD1

From the Department of Plastic Surgery and Burns Unit, Coimbra University Hospital Center, Coimbra, Portugal.

Corresponding author.

Íris M. Brito, MD, Department of Plastic Surgery and Burns Unit, Coimbra University Hospital Center, Praceta Prof. Mota Pinto

总结

显微外科手术通常需要重建复杂的下肢缺陷，以保留其他无法修复的损伤。四度烧伤是严重的创伤。报道了一例通过足智多谋地使用肩胛下轴游离和嵌合皮瓣进行大面积小腿损伤的急性烧伤重建来挽救双侧下肢的病例。一名48岁男子遭受40%的表面积火焰烧伤，下肢全周全厚。小腿前部四度烧伤的清创导致左右胫骨、右内踝和跟腱的骨暴露。设计了一个背阔肌（LD）皮瓣和一个具有3个组成部分（LD、前锯肌（SA）和肩胛旁）的嵌合肩胛下轴游离皮瓣进行重建。对左侧胫骨覆盖进行LD镶嵌，并与胫骨前血管吻合。右侧皮瓣镶嵌提供LD覆盖胫骨；内踝伴SA；以及带肩胛旁皮瓣的跟腱。由于椎弓根的独立来源，解剖变异需要与胫骨后血管的近端（嵌合LD+SA）和远端（肩胛旁）吻合。在强化康复后的10个月随访中，患者在日常生活和工作活动中表现出适当的功能结果，使用单支拐杖自主行走。该病例强调了显微外科手术和嵌合皮瓣在极端情况下保肢的重要性。作者回顾并讨论了手术选择，强调了烧伤患者显微外科重建的具体考虑。

首选

引言

复杂的下肢缺损重建通常需要显微外科手术，在极端情况下可以挽救。适应症包括由创伤、烧伤、放射性伤口、骨髓炎或肿瘤切除引起的重要结构暴露的严重软组织或骨骼缺损。1-5下肢重建的最终目标是在稳定的骨骼上实现持久的软组织覆盖，并保持感觉和运动功能。4四度烧伤（全层深组织暴露）是需要截肢或复杂重建的严重创伤。自由皮瓣转移在急性烧伤重建中只占很小的比例（1.5-1.8%）；然而，它的应用越来越多，并被证明在精心选择的保肢病例中具有决定性作用，提供了更好的功能和美观效果。嵌合体皮瓣由单独的部件组成，具有不同的血管供应，连接在一个共同的椎弓根上，提供了一种大而通用的解决方案，供区发病率较低。肩胛下系统提供了自由皮瓣的巨大可变性。作者报告了一例大面积烧伤后使用肩胛下轴的自由和嵌合体皮瓣进行双侧下肢保肢的病例，强调了显微外科手术的重要性，讨论了手术选择，并强调了烧伤患者的具体显微外科手术注意事项。

总结

显微外科手术通常需要重建复杂的下肢缺陷，以保留其他无法修复的损伤。四度烧伤是严重的创伤。报道了一例通过足智多谋地使用肩胛下轴游离和嵌合皮瓣进行大面积小腿损伤的急性烧伤重建来挽救双侧下肢的病例。一名48岁男子遭受40%的表面积火焰烧伤，下肢全周全厚。小腿前部四度烧伤的清创导致左右胫骨、右内踝和跟腱的骨暴露。设计了一个背阔肌（LD）皮瓣和一个具有3个组成部分（LD、前锯肌（SA）和肩胛旁）的嵌合肩胛下轴游离皮瓣进行重建。对左侧胫骨覆盖进行LD镶嵌，并与胫骨前血管吻合。右侧皮瓣镶嵌提供LD覆盖胫骨；内踝伴SA；以及带肩胛旁皮瓣的跟腱。由于椎弓根的独立来源，解剖变异需要与胫骨后血管的近端（嵌合LD+SA）和远端（肩胛旁）吻合。在强化康复后的10个月随访中，患者在日常生活和工作活动中表现出适当的功能结果，使用单支拐杖自主行走。该病例强调了显微外科手术和嵌合皮瓣在极端情况下保肢的重要性。作者回顾并讨论了手术选择，强调了烧伤患者显微外科重建的具体考虑。

首选

引言

复杂的下肢缺损重建通常需要显微外科手术，在极端情况下可以挽救。1-3适应症包括由创伤、烧伤、放射性伤口、骨髓炎或肿瘤切除引起的重要结构暴露的严重软组织或骨骼缺损。1-5下肢重建的最终目标是在稳定的骨骼上实现持久的软组织覆盖，并保持感觉和运动功能。4四度烧伤（全层深组织暴露）是需要截肢或复杂重建的严重创伤。6自由皮瓣转移在急性烧伤重建中只占很小的比例（1.5-1.8%）；然而，它的应用越来越多，并被证明在精心选择的保肢病例中具有决定性作用，提供了更好的功能和美观效果。6-8嵌合体皮瓣由单独的部件组成，具有不同的血管供应，连接在一个共同的椎弓根上，提供了一种大而通用的解决方案，供区发病率较低。肩胛下系统提供了自由皮瓣的巨大可变性。作者报告了一例大面积烧伤后使用肩胛下轴的自由和嵌合体皮瓣进行双侧下肢保肢的病例，强调了显微外科手术的重要性，讨论了手术选择，并强调了烧伤患者的具体显微外科手术注意事项。

引言

复杂的下肢缺损重建通常需要显微外科手术，以便在极端情况下进行挽救。适应症包括创伤、烧伤、放射性伤口、骨髓炎、，或肿瘤切除术。下肢重建的最终目标是在稳定的骨骼上实现持久的软组织覆盖，并保持感觉和运动功能。4四度烧伤（全层深组织暴露）需要截肢或复杂重建的严重创伤。自由皮瓣转移在急性烧伤重建中所占比例很小（1.5-1.8%）；然而其应用正在增加并且在精心选择的肢体挽救病例中被证明是决定性的，提供更好的功能和美观效果。6-8个嵌合体皮瓣由单独的部件组成，具有不同的血管供应，连接在一个共同的椎弓根上，提供了一种大而通用的解决方案，供区发病率低。肩胛下系统提供了自由皮瓣的巨大可变性。作者报告了一例使用自由和嵌合体皮瓣挽救双侧下肢的病例从广泛烧伤后肩胛下轴，强调显微外科的重要性，讨论手术选择，并强调烧伤患者的具体显微外科注意事项。

首选

病例报告

一名48岁男子遭受40%的表面积火焰烧伤，双下肢全周全厚烧伤。在烧伤科，小腿前部四度烧伤的清创术导致左侧（21×5 cm2）和右侧（23×6 cm2）胫骨，右内踝（3×3 cm2）和跟腱（10×4 cm2）（图1）。下肢血管造影术显示主要血管轴通畅。在血流动力学稳定、感染控制和完全清创后，开始游离皮瓣重建。背阔肌游离皮瓣（同侧，27×15 cm2）用于与胫骨前血管端到端吻合的左胫骨覆盖（烧伤后第36天）。对于右侧重建（3天后），需要一个更大的皮瓣来匹配缺损尺寸，并设计了一个嵌合的肩胛下轴游离皮瓣（包括3个组件）：LD、前锯齿（SA）和肩胛旁皮瓣（图2）。嵌合皮瓣的采集始于肩胛旁皮瓣（17×7 cm2）和旋肩胛动脉（CSA）降支的解剖；其次是LD（30×17 cm2）和SA肌瓣（第六至第八肋骨肌滑移；5×8 cm2）。在解剖过程中，发现了解剖变异。肩胛下动脉缺失，胸背动脉和CSA独立于腋动脉。因此，嵌合的LD+SA皮瓣蒂独立于肩胛旁蒂进行解剖，并分别与胫骨后血管的近端和远端进行端到端吻合。皮瓣植入LD和SA，重建右胫骨和内踝，并覆盖跟腱。双侧镶嵌如图所示图3.3。主要关闭了背侧供区。在感染和右LD部分坏死清创术后，额外收获游离腹直肌。肌肉瓣移植了皮肤。为供体和受体皮瓣部位制定了早期烧伤病房住院康复计划。在强化康复后的10个月随访中，患者表现出适当的功能结果（图4），没有肩部功能损伤，表现为自主行走，单拐杖平衡右脚踝背屈缺陷，在日常生活和工作活动中保持独立。

烧图1。双侧小腿广泛性软组织缺损，左右胫骨、右内踝和跟腱骨外露。

图2。嵌合体肩胛下轴皮瓣收获。A、 LD和SA肌瓣，其血管蒂源自胸背动脉（TdA）。B、 基于CSA下降支的肩胛旁皮瓣；TdA和CSA的独立来源直接来自腋动脉。

图3。术后视图。A、 右腿重建，用嵌合的LD和SA肌肉瓣重建胫骨和内踝，并用肩胛旁皮瓣覆盖跟腱。B、 覆盖左胫骨的LD肌游离皮瓣。

讨论目前，由于显微外科手术，在极端情况下可以挽救下肢。传统上，游离肌瓣（LD、腹直肌、股薄肌）被认为在抵抗感染和死区闭塞方面具有优越性。最近，筋膜皮瓣（肩胛骨、肩胛骨旁、大腿前外侧和前臂桡侧）被认为是可靠的，并具有更好的功能和美观效果。

具有不同功能（肌肉-皮肤-骨骼）单位的嵌合皮瓣可以基于单个血管蒂和供体区域进行收获，只需要一个受体吻合部位。设计和定制镶嵌的灵活性以及每个部件的空间独立性彻底改变了重建广泛/复杂缺陷和优化肢体挽救结果的能力。

这个病例代表了一个重建挑战，在严重烧伤后，用多个游离皮瓣挽救双侧腿部，避免了膝盖以上的双侧截肢。此外，肩胛下轴嵌合皮瓣（LD+SA肌）和肩胛旁皮瓣对于广泛的多灶性右腿缺损的重建是必不可少的。肩胛下动脉系统皮瓣是用于下肢重建的多功能可靠的主力，提供各种独立的成分（肌肉、皮肤、筋膜和肩胛骨）连接一个共同的椎弓根。嵌合LD/SA/肩胛骨/肩胛骨旁联合皮瓣被认为是复杂三维下肢缺陷的最大覆盖选择。用于胫骨表面重建的LD大尺寸、用于踝关节覆盖的SA滑动和用于肌腱覆盖的肩胛骨旁滑动表面完全适合我们患者的缺陷特征。只应切除第五至第八肋骨的锯齿状滑片，以避免出现带翼肩胛骨。如果正确切除，肩胛下轴嵌合皮瓣的供区影响较低，覆盖范围可靠，避免了额外的下肢发病率，这与股薄肌（较小尺寸）、腹直肌（腹部发病率）相比是有益的，或大腿前外侧加股外侧肌（美观和功能性供区发病率）。

嵌合皮瓣有一些缺点：学习曲线长；意外的解剖变异；手术时间长；并发症、部分/全部皮瓣丢失和伤口裂开的风险更高；广泛/周向缺陷中的皮瓣压迫；恢复时间长，康复时间长。尸体研究（3-5%）和影像学研究（9.7%）报告了独立于腋动脉的CSA和胸背动脉的肩胛下动脉异常。

烧伤患者重建的特殊性是相关的。在局部/区域皮瓣受伤的重要结构暴露的大面积烧伤中，游离皮瓣是最佳选择。在大面积烧伤患者中，早期游离皮瓣覆盖并不总是可能的，因为之前的生理稳定性、广泛的清创术和脓毒症控制是强制性的。因此，游离皮瓣初次烧伤重建的时间包括立即（<5天）、早期（5-21天）、中期（21-6周）和晚期初次烧伤（>6周），而二次烧伤重建包括成熟瘢痕重建（>6个月）。烧伤患者的游离皮瓣移植面临着一些挑战，包括供区可用性有限、皮瓣失败的风险更高（与感染和静脉血栓栓塞有关），以及受体血管损伤。当局部血管口径不足、质量差或在损伤区内时，动静脉环（允许与近端合适的血管吻合）是一种创新的解决方案。背侧供区和下肢的早期强化烧伤单元康复对恢复身体、心理和功能结果至关重要，促进出院和成功的长期康复。

本病例报告强调并回顾了支持游离和嵌合皮瓣在广泛而复杂的三维下肢重建中的主要作用的关键文献。尽管与缺损复杂性、嵌合皮瓣固有缺陷和烧伤患者重建的特异性相关的风险较高，但仍取得了良好的整体功能结果。

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