Inge Spronk, PhD,1 , 2 Anniek Stortelers, BSc, 3 Cornelis H. van der Vlies, MD, PhD, 4 , 5 Paul P. M. van Zuijlen, MD, PhD, 3 , 6 , 7 , 8 Anouk Pijpe, PhD, 3 , 6 and Burden of Burn Injuries Study Group †
1Association of Dutch Burn Centres, Maasstad Hospital, Rotterdam Netherlands
2Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam Netherlands
3Burn Centre, Red Cross Hospital, Beverwijk Netherlands
4Burn Centre, Maasstad Hospital, Rotterdam Netherlands
5Trauma Research Unit Department of Surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam Netherlands
6Dept. of Plastic, Reconstructive & Hand Surgery, Amsterdam Movement Sciences, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Netherlands
7Department of Plastic, Reconstructive and Hand Surgery, Red Cross Hospital, Beverwijk Netherlands
8Paediatric Surgical Centre, Emma Children's Hospital, Amsterdam UMC, Amsterdam Netherlands
补充材料
首选
摘要
长期瘢痕形成是烧伤儿童的重要不良后果，然而，缺乏有关长期瘢痕质量的信息。因此，我们评估了烧伤儿童在受伤后5-7年的疤痕质量及其预测因素。轻度/中度烧伤（烧伤面积≤10%全身表面积）儿童和重度烧伤（烧伤面积>10%）儿童的父母完成了患者和观察者疤痕评估量表（POSAS 2.0）的患者量表，以他们认为的烧伤后5-7年最严重的疤痕。对疤痕质量的结局和预测因素进行了研究，并将严重烧伤儿童的POSAS父母评分与观察者评分进行了比较。我们纳入了103名轻度/中度烧伤儿童和28名重度烧伤儿童（应答率为51%）。大多数儿童（87%）的疤痕与正常皮肤不同，报告的大多数差异是颜色上的，疼痛方面的差异最小。除了颜色，与轻度/中度烧伤儿童相比，严重烧伤儿童的疤痕特征得分明显更高（差异0-2分）（代表较差的疤痕质量）。父母POSAS评分平均比观察者评分高2.0-2.6分。手术次数预测了平均POSAS和疤痕的平均总体意见。总之，烧伤后5-7年，大多数儿童的疤痕与正常皮肤不同，特别是在特征性颜色上。这些未被发现的见解对于为儿童及其父母提供有关其（儿童的）疤痕最终结果的期望的咨询非常有用，并有助于进一步针对个别儿童制定疤痕预防策略。
关键词：烧伤，儿童，长期预后，疤痕质量
1.引言
烧伤会突然扰乱一个孩子的生活。烧伤可能会妨碍儿童的生理、心理和社会福祉，以及他们家庭的福祉。为了理解和量化烧伤的后果，调查治疗和康复的结果越来越受到关注。瘢痕形成是烧伤的重要不良后果。儿童疤痕会导致长期毁容，以及身体和心理问题，并可能导致与健康相关的生活质量下降。评估患者的观点很重要，因为他们的观点可能与临床医生的观点不同。患者必须忍受疤痕，通过评估他们自己的疤痕的严重程度，治疗更有可能满足他们的需求。
对烧伤儿童疤痕质量进行了研究；然而，疤痕质量仅在受伤后28个月内进行了评估。缺乏对疤痕质量长期的研究。研究表明，疤痕质量的大部分变化发生在烧伤后的头几个月。据报道，有几个因素可以预测儿童疤痕质量，包括伤口愈合时间、烧伤总表面积（%TBSA）的百分比增加、全层伤口和多次手术。然而，众所周知，疤痕成熟可能需要数年时间，因此，从长远来看，检查疤痕质量和相关风险因素非常重要。因此，本研究旨在评估烧伤儿童在受伤后5-7年的疤痕质量及其预测因素，分别针对轻度/中度烧伤和重度烧伤的儿童。
首选
2.方法
这项研究是烧伤负担研究的一部分；一项关于烧伤长期后果的横断面研究。16本研究根据《赫尔辛基宣言》的原则进行，并得到伦理委员会（NL59981）和三家参与医院的机构审查委员会的批准。该研究已在荷兰试验注册中心（NTR6407）进行了注册。父母双方签署了书面知情同意书，如果孩子年龄≥12岁，则由其本人签署。
2.1. 研究人群
2011年8月至2012年9月期间，荷兰烧伤中心收治的儿童（研究时年龄小于18岁）是从荷兰烧伤资料库R3中挑选出来的。17 由于这是一项为期5-7年的随访研究，我们纳入了烧伤后年龄<13岁的儿童。选择这一年龄段的理由是，在荷兰的医疗保健中，18岁以下的儿童被视为儿童。
由于荷兰只有少数儿童烧伤患者有严重烧伤（每年约22人），我们扩大了样本，将2010年1月至2013年3月期间入院的重度烧伤儿童（如果年龄<10岁，则烧伤面积>10% TBSA；如果年龄≥10岁，则烧伤面积>20% TBSA；或者超过5%的全层烧伤）纳入研究，以阐明重度烧伤后的疤痕质量。当父母无法回答问卷、患者死亡或缺少联系方式时，患者不符合条件。
2.2. 研究程序
符合条件的儿童的父母通过一封包含信息传单、知情同意书和第一次调查的邮政信件被邀请参加。在获得知情同意后，进行了第二次调查，并邀请严重烧伤的儿童到门诊进行疤痕评估和身体检查。调查问卷由家长填写。如果没有得到回应，3周后将致电家长讨论参与事宜。如果父母没有通过电话联系到，或者在承诺会回来后没有返回知情同意书和调查表，就会发送邮政提醒。
2.3. 研究参数
第一次调查包括患者和观察者疤痕评估量表（POSAS）2.0的患者量表。该量表评估了六种疤痕特征：疼痛、瘙痒、颜色、柔韧性、厚度和缓解，并包括一个总体意见项。家长们填写了POSAS，以了解他们认为孩子身上最严重的疤痕。我们将位于手/臂/脚/腿/脸/颈部的疤痕定义为功能部位疤痕。手/脸上的疤痕被视为可见的疤痕。这六个特征被评分在1到10之间，其中1分代表“与正常皮肤无差异”，而10分则表示“与正常皮肤非常不同”。通过将六个分数相加，然后除以六来计算POSAS得分。如果完成了六个特征中的五个，则根据这五个分数计算POSAS得分。总体意见项以10分制进行衡量，其中1表示“与正常皮肤一样”，而10则表示“可想象的最严重的疤痕”。
POSAS还包括一个观察员量表。对于前往门诊部就诊的严重烧伤儿童，两名经验丰富且训练有素的观察员独立评估了最严重的疤痕。观察者的平均得分被用作观察者得分。比较观察者和父母的色彩、厚度、浮雕和柔韧性评分。通过将这四个特征分数的平均得分相加，再除以四，计算出POSAS观察者得分的平均值。对母体得分也做了同样的处理。
其他研究参数从荷兰烧伤数据库17中提取，包括患者特征（年龄、性别）；烧伤特征（烧伤面积百分比、全层烧伤百分比、病因）；以及临床特征（受伤日期、手术次数、住院时间、重建手术、人工通气）。
2.4. 统计分析
进行了一项无应答分析，将参与研究的父母的孩子与非参与研究的父母的孩子进行比较。检查所有变量的正态性。如果变量不是正态分布，则报告中位数和四分位差（IQR）。连续变量采用曼-惠特尼U检验进行比较，分类变量则用卡方检验进行比较，小数字（n<5）除外，然后使用费舍尔精确检验。
使用描述性统计评估长期疤痕质量，包括六个POSAS项目、POSAS评分和总体意见评分。将轻度/中度烧伤（<10% TBSA烧伤）儿童的结果与严重烧伤（≥10% TBSA烧伤或>5%全层烧伤）儿童进行比较，并将父母评分与观察者评分进行比较。
为了确定疤痕质量的预测因素，使用了单变量线性回归。混合模型分析测试了烧伤中心依赖性。单变量分析均不依赖于中心；因此，我们使用了线性回归分析。在单变量分析中，所有p值<0.10的变量都进行了共线性检查（>0.8或<−0.8），并纳入了多元线性回归。p值<0.05被认为具有统计学意义。使用IBM SPSS Statistics 25进行分析。
3.结果
3.1. 参与者
总共有289名儿童被选中，其中261人符合条件（图1）。一半的家长（n=131）参加了本次活动；包括103名轻度/重度烧伤儿童（回复率：49%）和28名严重烧伤儿童（回复率：55%）的父母。除无反应者的孩子年龄稍大外，无反应者的孩子与有反应者的孩子没有显著差异（附录1）。观察者评估了22名严重烧伤儿童（79%）的疤痕；其他孩子不愿意去门诊
纳入儿童烧伤时的中位年龄为2岁(IQR = 1.0-3.0)。略多于一半的儿童(57%)是男孩。TBSA烧伤的中位数%为6% (IQR = 3 ~ 9)，中位数住院天数为5.0天(IQR = 2.0 ~ 15.0)。大多数儿童(61%)没有接受手术。烫伤是烧伤最常见的原因(83%)，烧伤后的中位时间为5.5年(IQR 5.4-5.8)。最严重的疤痕通常位于手臂(31%)、躯干(23%)或腿部(12%)。两个亚组(轻度/中度和严重烧伤)在大多数研究特征上存在显著差异(表1)。在22名到门诊就诊的儿童中，1名儿童双腿截肢，5名儿童有持续性挛缩，1名儿童有眼睑和嘴部畸形。
3.2. 家长报告的疤痕质量
父母报告的POSAS评分中位数为2.7 (IQR = 1.5-4.8)(表2)。17名儿童(13%)报告的评分为1.0，这意味着父母没有注意到与正常皮肤有任何差异。这些是16名轻度/中度烧伤儿童和1名重度烧伤儿童。在所有其他儿童身上，疤痕至少有一个特征与正常皮肤不同。中位数得分最高的是颜色(4.0;IQR = 2.0-7.0)和缓解(4.0;IQR = 1.0 - 7.0)，疼痛和瘙痒最低(1.0 (IQR = 1.0 - 1.0)。重度烧伤患儿瘢痕质量评分低于轻度/中度烧伤患儿。重度烧伤患儿的POSAS评分中位数为4.2 (IQR = 2.2 ~ 5.9)，比轻度/中度烧伤组高1.5分(p = 0.006)。除颜色外，严重组的所有疤痕特征的评分都明显更高。在这两个亚组中，与正常皮肤相比，大多数差异是在颜色上。轻度/中度和重度烧伤儿童的疤痕颜色与正常皮肤相比分别有75%和89%的差异(图2A,B)。该组接受手术的儿童的POSAS评分较未接受手术的儿童差(中位评分4.3比1.8;附录2)。对于大多数严重烧伤的儿童，在柔韧性(96%)、厚度(96%)和缓解(89%)方面存在差异。这些儿童中分别有54%和25%报告瘙痒和疼痛。柔韧性和厚度得分特别高;29%的儿童报告得分≥8分(图2B)。在轻度/中度烧伤的儿童中，有5%报告疼痛，16%报告瘙痒。这些儿童最严重疤痕的柔韧性与正常皮肤的差异为64%，厚度差异为67%，缓解程度差异为69%(图2A)。POSAS评分中位数在疼痛和瘙痒1.0分(IQR = 1.0 - 1.0)到颜色4.0分(IQR = 4.0 - 7.0)之间。接受手术的严重烧伤儿童的POSAS评分(中位数为4.8)明显低于未接受手术的儿童(中位数为1.8;附录2)。
据报道，父母对孩子最严重疤痕的总体看法的中位数得分为4.0 (IQR 2.0-6.0)(表2)。亚组之间的总体观点没有显着差异，尽管严重组报告的得分较高(5.0;IQR 2.0-7.0)与轻度/中度组(3.0;IQR 1.0-5.5) (p = 0.052)。29名儿童(22%)的整体意见项目得分为1，这意味着疤痕与父母认为的正常皮肤没有区别。其中26名儿童有轻度/中度烧伤。接受手术的儿童在轻度/中度烧伤儿童亚组(中位评分5.5 vs. 2.0)和严重烧伤儿童亚组(中位评分5.0 vs. 2.0)的总体评分都较差(附录2)。
3.3. 观察者分数和父母分数
在22名到门诊就诊的儿童中，最严重的疤痕由两名观察员评估(附录3)。观察员得分比父母得分低2.0 ~ 2.6分(p = 0.001 ~ 0.005)，表明观察员比父母更能评价疤痕与正常皮肤的可比性。观察者的中位数得分从颜色、柔韧性和厚度的2.0分到浮雕度的3.0分不等，而父母评估的中位数得分从柔韧性的4.0分到浮雕度的5.5分不等。观察者的总体意见中位数(中位数为3.0)也低于家长(中位数为5.0)(p = 0.009)。
3.4. 长期父母报告的疤痕质量的预测因素
表3分别显示了POSAS评分和总体意见评分中长期疤痕质量降低的单因素和多因素相关因素。两种结果的单变量预测因素相同，即TBSA烧伤百分比、全层烧伤、住院时间、手术次数和功能部位烧伤。多变量回归显示手术次数是两种结果的唯一独立预测因子。因此，接受过烧伤手术的儿童更有可能出现更差的疤痕质量。
4 .讨论
本研究评估了儿童烧伤后5-7年的疤痕质量。儿童最严重的疤痕与正常皮肤的差异为78%(总体意见)和87% (POSAS评分)。颜色差异被报道得最多，而疼痛差异被报道得最少，这可能是因为父母很难评估儿童的神经病变样感觉。除颜色外，与轻度/中度烧伤的儿童相比，严重烧伤的儿童在所有疤痕特征(代表较差的疤痕质量)上的得分明显更高。在严重烧伤组中，几乎三分之一(29%)的儿童的父母报告说，与正常皮肤(POSAS≥8)相比，他们孩子最严重疤痕的柔韧性和/或厚度存在很大差异。父母的得分比旁观者平均高出2.0到2.6分。多变量分析表明，手术次数对POSAS评分和总体意见评分均有预测作用。
据我们所知，没有其他关于烧伤儿童长期疤痕质量的研究。Goei等人的一项研究调查了烧伤后平均28个月的疤痕质量，其中包括TBSA中位数为5%的儿童亚群。结果与我们的研究略有不同。在我们的研究中，颜色、柔韧性、厚度和浮雕的中位数得分高出1分(代表较差的结果)。在研究人群中有微小的差异，而且受伤后的时间和环境也有所不同。受伤后的时间可能会导致应对行为的改变，以及环境(医院与家庭)受到临床医生和/或社会接受的答案的意外影响。烧伤后较短时间内，父母可能会根据疤痕演变的早期阶段来看待疤痕，而受伤后5-7年，他们可能会更清楚最终的结果。
疼痛和瘙痒的评分很低;两者的中位数为1，等于无疼痛/瘙痒。疼痛和瘙痒是烧伤患者的常见问题也有长期报道。然而，一项早期的儿童研究报告了父母报告的较低的疼痛评分。这可能是由父母报告的研究基础引起的，因为神经病变样感觉很难由父母评估。焦虑也有类似的结果;与父母代理结果相比，烧伤儿童报告的焦虑水平明显更差。因此，在我们的研究中，不确定是否只有少数儿童经历疼痛(和瘙痒)，或者这些症状被父母低估了。儿童自我报告的结果对于填补这一空白非常重要。
父母报告的结果与观察者报告的结果平均至少有两分的差异。这一发现与早期的研究一致，即患者的观点与观察者的观点不同。巨大的差异可能是由于临床医生根据烧伤后的轨迹和改善来看待疤痕，而父母可能会根据孩子的余生来看待疤痕，在评估疤痕时可能会考虑到比单纯的疤痕质量更多的东西。因此，父母可能会发现疤痕质量比临床医生差得多。这突出了患者报告结果的重要性，以及儿童自己评估儿科疤痕质量的有效工具的重要性。此外，早期的一项研究表明，当患者对疤痕的严重程度进行评估时，治疗更有可能符合患者的需要。因此，在儿科疤痕治疗中纳入患者评估是非常重要的，如果可能的话，不仅由父母，而且由孩子自己进行评估，因为他们的意见也可能不同。
多因素分析显示，手术次数是POSAS和总意见评分的唯一独立预测因素。这与早期的研究一致，也发现更多的手术是短期疤痕质量恶化的预测因素。因此，接受过烧伤手术的儿童更有可能出现较差的疤痕质量。不是手术本身，而是作为烧伤严重程度的代表，是疤痕质量恶化的预测指标。如果不手术治疗，深度烧伤可能会有更糟糕的结果，所以我们的结果不是避免手术的理由。早期的研究清楚地表明，在深度烧伤中避免手术会导致更严重的疤痕。另一种替代烧伤严重程度的测量;在先前的研究中，更大的烧伤面积(TBSA烧伤的百分比)也预示着短期疤痕质量的降低。在单因素分析中，TBSA %与其他烧伤严重程度指标(全层烧伤和住院时间)相关，但在多因素分析中没有发现相关。关于全层烧伤是否为预测因子的结果不一致。
本研究既有优势也有局限。优势包括多中心方法，相对较大的样本量，较少的缺失数据，以及应答者和非应答者之间的差异较小。另一个优势是POSAS仪器的使用;它是经过验证的，包括所有最相关的疤痕特征，是最常用的量表。限制是我们无法研究其他潜在的预测因素，如皮肤类型和伤口愈合时间。此外，在有多个疤痕的儿童中，只评估了最严重的疤痕，这可能导致对疤痕与正常皮肤差异的略微高估。另一个限制是相对较小的样本量来开发稳健的预测模型。为了进行良好的预测建模，需要大量的数据。然而，很难在烧伤中收集大样本，我们的样本相对较大。如果可行，将现有的数据集结合起来可能会克服这个问题。其他限制包括缺乏疤痕治疗的相关信息，这可能会影响疤痕的结果，以及使用家长-代理结果而不是儿童自己的评估。结果，特别是疼痛和瘙痒，如果孩子们自己评估，可能会得到不同的评分。然而，据我们所知，在研究时没有可用的儿科疤痕质量评估工具。
至:
5 .结论
烧伤后5到7年，大多数儿童最严重的疤痕与正常皮肤不同，颜色差异最大。与轻度/中度烧伤的儿童相比，严重烧伤的儿童在除颜色外的所有疤痕特征上得分均显著高于轻度/中度烧伤的儿童。需要手术治疗烧伤的儿童长期疤痕质量较差的风险较高。这些见解对儿童及其父母就其(儿童)疤痕的最终结果的期望进行咨询是有用的。而且，这些见解有助于进一步针对个别儿童的疤痕预防策略。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
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