米蒙先生1，∗，哦阿尔马达尼1，D·博卡拉1，M Chaouat1，N·阿尔沙特1，K Serror1，J·哈达德1
1法国巴黎圣路易斯医院烧伤护理部
∗乔纳森·哈达德博士 外科塑性美容与重建单位服务，圣路易斯医院，1 avenue Claude Vellefaux，巴黎，法国，
摘要
由于周围瘢痕组织使局部皮瓣难以使用局部皮瓣，修复烧伤鼻部缺损的技术非常有限。作者报告了他们使用康弗斯头皮瓣的经验，这些皮瓣取自疤痕皮肤，作为肿块放置在鼻腔区域，随后进行二次雕刻以塑形鼻子，并由皮肤移植覆盖。这是一项回顾性研究，涉及4名患者，3男1女，平均年龄45岁，于1994年至2013年间使用该技术进行烧伤后鼻部重建。患者平均有45%的烧伤。皮瓣在第三周从供区脱离，额叶供区进行了移植。数月后，皮瓣从外到内三维雕塑，去除瘢痕表皮区域以恢复鼻部美观单元，并采用全层皮肤移植移植。患者和手术团队对鼻部重建的最终美学效果进行了评估。四项鼻部重建均完成。其中三项被评为“非常好”（75%），一项被评为“良好”（25%）。康verse皮瓣改造，称为“雕刻皮瓣”，用于重建烧伤鼻子，是一种可靠的技术，可对有疤痕的额头进行，且无额外供区发病风险。
关键词：烧伤鼻子、皮肤移植、雕刻皮瓣、鼻子重建
简介
鼻锥是面部识别的重要组成部分。由于其突出，鼻锥是面部烧伤中首先受影响的结构。这对患者具有重要的美学、功能和社会意义。
烧伤疤痕不可避免地导致鼻尖后缩，鼻缘抬高，鼻孔变宽。2
在欧洲，鼻重建始于15世纪西西里的布兰卡家族，他们最初使用了颊瓣，随后使用了手臂瓣。3 1597年，加斯帕雷·塔利亚科齐改进了这项技术，并出版了专门研究该主题的著作《论内向外骨骼的外科医生》。4,5
在英国殖民时期，Carpue在《绅士杂志》（英国月刊）中报道了一种古老的印度鼻重建方法（Sushruta，公元前6年），这是现今斜额瓣技术的前身。6
随后用于造鼻术的游离皮瓣导致供区显著的发病率，且很少能获得可接受的美学效果。7,8这是因为采用了仅仅是二维方法，未能构成鼻锥的本质投影。1
由于其解剖结构分布在三个不同的平面（皮肤面、软骨面和黏膜面），且其在鼻通气中的作用需要恢复，重建仍然特别具有挑战性。文献中描述的烧伤鼻重建技术通常较为复杂，主要使用局部瓣片，较少使用远距瓣瓣2（有无扩张），9个自由瓣10瓣，甚至预制瓣片。11,12
泛面烧伤会导致供区被破坏，这些区域用于局部和区域的鼻部重建。
由于局部区域供血点被严重利用，我们考虑了重建烧伤鼻子的新方案，因为大多数传统技术不可行。该方法包括使用额头疤痕组织，作为康verse皮瓣采集，作为无形的肿块放置在鼻腔区域，随后进行二次雕刻和移植。这种替代方案在文献中从未被描述过。它在各个维度上恢复了鼻子的美学单元。我们称之为“雕刻翻盖”。
我们分享了使用“雕刻皮瓣”进行的四例鼻生成手术的经验。
方法
我们呈现了一组回顾性病例系列，涵盖4名1994年至2013年间接受“雕刻皮瓣”进行鼻重建的患者。对个别患者档案进行了审查，记录了人口统计信息、就诊时病灶、手术细节、术后评估及并发症情况。患者仍在圣路易斯医院的烧伤中心接受持续的多学科随访。术前和术后照片供读者判断美学效果。作者们还展示了他们对美学效果的印象。
选举结果
四名患者均为鼻尖截肢及双侧翼亚单位丧失。所有重建工作均已完成。鼻切除的继发性是燃烧烧伤（n = 2）、燃气燃烧器爆炸（n = 1）和家庭火灾（n = 1）。他们是三男一女。重建时患者的平均年龄为45岁（36-53岁）。其中一位患者患有精神疾病，另一位患有糖尿病。四名患者额头有疤痕，其中一人头皮有疤痕（见表I）。所有患者双侧耳廓均有瘢痕。
手术过程
该治疗策略主要由受试者的表现病变指导。其演变是逐步进行的，且未预知最终结果。
额头被选为自体组织置换的供区，因为烧伤病灶无法使用局部或游离皮瓣。组织团块将通过康弗斯皮瓣带到鼻腔。由于额头有疤痕，考虑了瓣膜缺血性失败的风险增加。考虑确保血管的变量是皮瓣的抬高和解剖平面。重建过程多步，皮瓣将在2-3周后分离。在进一步手术中，他用皮肤移植切开了皮瓣和覆盖物。重建步骤如下：
第一步：分阶段升高（见图1）。额叶区域的瓣设计大于需要重建的缺陷。在三例中，我们选择分阶段抬高以保障血管供应。只有皮瓣的前部在皮下平面被抬起，然后缝合回原位。接下来手术的手术延迟为17天（10-30天）。
第二步：掀起Converse翻盖（见图2）。康verse皮瓣按照标准技术截取。13-15 患者B的皮瓣直接抬高在额部的亚肌肉平面。在三例先前分期抬高的患者中，额部在皮下面再次抬起。在头皮层面，地下侵蚀发生在颅底层。皮瓣的极大旋转弧线使其能够轻松触及面部中部和下部。剥落的头皮区域用凡士林敷料和绑带固定保护。
图2。患者A：术后照片，Converse皮瓣放置在鼻子高度。
第三步：分割Converse翻盖（见图3）。瓣瓣在第19天（13-21天）从基部分离。额叶供区同时被皮肤移植覆盖。
图3。患者A：术后照片，瓣膜分离，鼻腔区域有完整的软组织肿块。
第四步：雕刻和移植（见图4）。几个月后，皮瓣通过直接去除疤痕表皮，雕刻出令人满意的三维鼻形。雕刻方式类似于冷剃鼻骨，用锋利的手术刀完成，以重新定义鼻子的美学亚单位。4例中3例采用全厚度皮肤移植，1例采用分层皮肤移植。雕刻阶段所施的皮肤移植取自完整的区域：腹部、头皮、大腿内侧和脚踝。
图4。患者C：雕刻和皮肤移植;a）皮瓣直接雕刻，以获得与鼻子解剖实体相同的三维形状，b）牺牲的表皮被全层皮肤移植替代。
总体而言，三名患者（额叶区域先自主化）共进行了四个阶段的鼻重建，剩余一名患者（未自主化）则分三阶段进行。
软骨强化并非必需：纤维化阻滞足以维持鼻型。需要为两名患者提供补充手术：患者D在取头皮瓣前进行了鼻腔重塑和柱体置位。患者A进行了V-Y瓣，以矫正鼻孔内下缘的鼻腔狭窄。
并发症
患者D因局部感染导致部分瓣膜裂开，且糖尿病失控发作。该裂口通过二次手术治疗，未出现并发症。患者B患有心理障碍，过早篡改了移植物，因第一次移植效果不佳，进行了第二次皮肤移植。所有病例中皮瓣都没有坏死，甚至没有部分坏死。
美学效果
美学效果见于术前和术后相邻照片（图5、6、7）。没有患者D的术前医疗照片。作者认为重建对患者A、B和C非常有利，对患者D则是良好，因为疤痕愈合较差且鼻轮廓线条有限。然而，患者D认为重建效果足够令人满意，无需进一步干预。
图6。患者B：术前（上方）及完成重建后带雕刻皮瓣（下方）;a）正面视角，b）侧面视图。
图7。患者C：术前（a）及完成重建后，带有雕刻皮瓣（b），以侧面视图呈现。
讨论
根据Foyatier等人的说法，鼻生成术总是烧伤面部重建时间顺序中最早的，因为它最能改善面部面貌。已有许多技术被描述，但没有一个完全令人满意。9,11,17,18在烧伤患者中，皮肤质量差、建模（纤维化）差和血管形成不稳定，阻碍了许多外科重建技术，疤痕区使局部皮瓣困难，伴有血管和夹层问题，旋转和建模弧度有限。接收器并不总是可靠，这限制了燃烧物中自由瓣的使用。泛面烧伤需要重建所有带有黏膜、软骨和皮肤的平面。文献中，基于滑车上动脉的额瓣广泛用于广泛的造鼻术，但在烧伤患者中难以利用。17,19,20
Hataya等人21介绍了一例烧伤患者内侧翼肌重建，采用基于眼眶下血管的有蒂岛式皮瓣，需在鼻腔的前翅肌肤和供体区域进行皮肤移植。这种技术会导致尖端和ALA看起来更为突出。使用游离瓣（桡前臂、前外侧大腿、耳瓣）重建鼻翼似乎能带来非常满意的美观和功能效果。18,22
它们主要用于创伤或肿瘤后重建。在被烧毁的区域，贫困的捐赠区使收割变得非常困难。软骨移植物常用的浅颞血管、面和螺旋血管以及软骨软骨的受累，使得该技术在烧伤患者中无法实施。
将一团组织转移到另一个部位，随后雕刻并塑造成三维所需的形状，这就是“雕刻皮瓣”的原理。由于采集的组织较厚（肌皮瓣）且坚硬（有疤痕组织），其柔韧性有限，主要结果是无形的团块，旨在三维空间中次级雕塑。
这种刚性也使得软骨移植物作为额外支撑变得不必要。
对皮节进行双端切合（中线垂直切合，横向侧切）将重新设计小柱和鼻腔轮廓。因此，我们重建了一个形状良好的鼻子，包含Burget描述的所有美观亚基（背鳍、尖端、侧壁、狭窄翅膀、软三角形和柱形）。23
各瓣片中甚至没有部分坏死，表明该技术在血管方面具有可靠性。由于糖尿病失控引起的局部感染导致的局部瓣膜部分裂开，治疗无特别问题。根据巴雷特的说法，正如我们在重建中看到的，烧伤区竖起的皮瓣引起的并发症并不比健康部位的皮瓣多。24 全层或分层皮肤移植可以避免指尖瘢痕风险。我们观察到患者因不及时干预而导致皮肤移植失败，且未改变重建的最终结果。泛脸烧伤必须考虑颜色和质地的匹配，雕刻的皮瓣通过额头皮肤与鼻子的良好匹配来确保这一点。为了获得更好的美观效果，皮肤移植必须尊重鼻子的美观亚单位。25
供体部位的发病率极低。额肌的使用并不影响面部表情，因为在这些被硬皮覆盖的烧伤区域，面部表情功能非常有限。康verse头皮瓣的缺点是治疗时间较长，视野部分受限，持续三周，给患者带来不适。术前对患者的心理准备，术后持续进行，对我们的服务非常有益。我们试图通过分阶段抬高或在肌下层抬高，最大限度地降低康verse皮瓣坏死的风险。
这四位患者对他们的治疗感到满意。患者在咨询时解释的治疗计划始终被接受，因此似乎并未成为此类护理的障碍。尽管取得了这些良好效果，我们认为该技术需要外科医生在隆鼻和烧伤手术方面具备丰富的专业知识。
结论
由于全面烧伤中供区和受体区域定期受损，烧伤鼻子的重建尤其具有挑战性。“雕刻皮瓣”技术，利用额头上的疤痕组织，对烧伤患者尤为有效。总体理念是提供软组织构造，最初需要“雕刻”轮廓，然后通过皮肤移植重新表面化。这一可靠且可重复的技术使得患者能够获得令人满意的美学和功能效果，同时极少供区遗留症，促进患者在烧伤面部的社会性重新融入。
因此，我们相信我们的经历——可以在上眼睑全层或亚全层缺损的病例中轻易重现——会引起关注。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
1. 烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。
2. 疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健可以极大改善预防问题的发生，不合规性的康复方案导致预防无效或情况更加严重会面临更严峻的重建手术
3. 重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。
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