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背景

电击烧伤是常见的环境事故，可能导致从轻微浅皮肤烧伤到严重多器官功能障碍甚至死亡的伤害。组织损伤主要由电流的直接影响和/或电流从电能转化为热能引起[1]。电击烧伤后神经系统并发症并不罕见，约40–75%的高压损伤患者会出现某种程度的神经系统后遗症[2]。脊髓电灼可能导致副瘫痪、四足瘫痪、自主神经功能障碍、感觉障碍及其他后遗症。

临床表现

一名35岁的右撇子士兵在一周前因坐在公共出租车顶端时被电线高压电击伤后送往我们医院。他身受烧伤，覆盖了身体表面积的5%，右额部有一个入口伤口，右臀部有一个出口伤口。事发时，他经历了大约2小时的失去意识。事故发生八小时后，他试图行走时，发现下肢无力和麻木。

他在创伤发生后10小时内被送往初级医院，并被送入重症监护室。初步复苏包括给予林格氏乳酸。实验室检查显示白细胞计数为6.3×103/μL，中性粒细胞为68%，血清肌酐为0.76 mg/dL，心电图显示窦性心律正常。在初级医院期间，医院每天两次提供伤口护理，开始高蛋白饮食，并开始物理治疗。他的虚弱保持稳定，没有进展。在受伤前，他没有无力或慢性背痛的病史。

一周后，他被转诊到我们的三级医院，接受先进的影像检查，如CT和MRI，并进行伤口外科治疗，因为初级医院缺乏这些设备和外科专家。

到医院就诊时，患者保持清醒且配合。生命体征正常（血压100/70毫米汞柱，脉搏80次/分钟，呼吸频率19次/分钟，体温37.1°C），BMI为23公斤/平方米。体格检查显示右额头皮上方有4厘米×5厘米的入口伤口（见图1），右侧臀肌区域有一条8厘米×10厘米的出口伤口（见图2）。

神经学检查显示他完全清醒，并能感知时间、地点和人。脑神经功能完好。感官测试显示双侧大脚趾振动和位置感丧失，而轻触、粗糙触感、疼痛和温度感均得以保留。运动检查显示下肢无力，所有肌肉群屈肌肌力均为3/5，伸肌为4/5，伴有痉挛性张力、快速的深层肌腱反射和双侧踝关节阵挛。

血清生化和血液学检测均在正常范围内。脑脊液分析无异常，心电图保持正常。伤后八天进行的胸腰椎MRI显示T9椎骨压缩性骨折和退行性脊柱炎，脊髓看起来正常。第三周进行的非对比剂脑部CT也正常。

烧伤通过旋转皮瓣手术（见图3）及持续的伤口护理治疗。他的虚弱持续接受了强化物理治疗。受伤五周后，下肢力量明显改善。到第六周末，他借助一个装置能够独立行走。他接受了营养、物理治疗和后续护理的咨询后出院。

三个月复查时，他报告没有新的投诉。创伤两年后，他无需任何辅助设备即可行走，积极参与正常社交活动，并有动力重返现役军队。

讨论

60多年前就有电击损伤的脊髓损伤报告[3]。在美国，电击烧伤每年导致多达1000人死亡。超过50%的电击烧伤是非故意的。虽然男性整体上受影响较大，原因通常是职业性，但家庭环境中的电击烧伤是女性和儿童此类伤害的主因。18至40岁的人群更为常见[4]、[5]。决定伤情严重程度的主要因素是通过受害者身体的电流电压，以及电流的性质，即直流电（DC）或交流电（AC）。因此，电击烧伤大致分为以下几类：

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  （I） 高压烧毁：电压达到1000伏或更高。这些更为常见，占电烧伤的57.71%。高压烧伤可以是“真正的高压烧伤”，也存在一种叫“闪烧”的现象，即高压电流弧释放热量，导致表浅烧伤，常见于手部和面部[4]，[6]。，

• •

  （ii） 低压烧伤：电压低于1000伏，如家庭烧伤，占电烧伤的42.29%[4]，[6]。

高压损伤会造成更广泛的组织损伤和损失，可能伴随更广泛的系统性并发症，如致命性心律失常、肾衰竭甚至死亡，与低压烧伤相比。无论原因如何，烧伤严重程度的标准分类均基于组织的厚度或深度，包括浅层（一度）、部分厚度（二度和三度烧伤）和全层（四度烧伤）[4]。

然而，必须强调的是，电击烧伤的严重程度不能仅凭烧伤TBSA或电流的进出位置来判断，因为电流在过程中会对其路径上的细胞和组织造成热损伤，损害多个器官和系统。从创伤发生到皮肤自体移植实施的理想时间点存在争议[7]。高压电烧伤在临床上与热烧伤或化学烧伤不同，因为它们造成的皮下损伤更多。它们常常在更深层结构造成严重损伤，影响中枢神经系统，进而导致多器官功能障碍的发展。然而，最初可能低估了其范围和严重性[8]。

除了电压和电流的性质外，暴露时间和电流在体内的路径决定了内部损伤的程度，这也是讨论可以指向神经系统的地方，神经系统在多达21%的病例中受到影响。身体的神经，尤其是大神经，具有髓鞘，且都是电的天然导体，阻力较低，类似于血管，而皮肤、肌肉和骨骼则具有较高的阻力。因此，神经和血管偏好电流路径，这导致了神经系统和心脏的后遗症;而肌肉和其他软组织可能会直接受到热损伤的影响[4]，[6]，[9]，[10]、[11]。

研究表明，当电流在体内流动时，神经系统的影响主要由以下原因引起：

• •

  电穿孔：指细胞膜孔隙的打开，启动一系列有利于细胞死亡的事件。

• •

  血管损伤：由于痉挛和血管炎症介质释放，导致神经元缺血、神经元色素溶解和小胶质细胞激活。

• •

  脱髓鞘：由于蛋白质和脂质的性质改变。

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  热损伤释放，导致大分子破坏。

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  神经体液假说：认为电有助于物质循环，特别是皮质醇（一种应激激素），并通过对谷氨酸受体的过度刺激产生远距离自由基。这些因素的相互作用也可能导致中枢神经系统（CNS）以及周围神经系统（PNS）的延迟效应[4]、[9]、[12]、[13]。尽管短暂性脊髓问题通常能迅速解决，但大多数脊髓损伤患者最终会留下永久性残疾[14]，[15]。运动功能缺损在感觉成分相对保留时更为常见，且继发于前脊髓动脉及其分支所引起的血管损伤[16]。这种想法在我们的患者中也成立，但我们患者中不典型的是后脊髓的参与，这一点通过受影响的姿势感知可见一斑。首例电烧伤后脊髓受累病例由Rodgers A. Fau等人报道[17]。他们的报告显示，尽管位置受影响，MRI在受伤后第9天时仍未发现异常。但伤后第30天对他的颈椎进行的MRI显示，颈椎背柱C2–3和C5–6水平有T2高电磁。同样，我们的病例影响了体位感，但在受伤后16天的MRI中未发现后脊髓受累的特征。对于进入部位为头颈部的患者，Sang Hoon Ko等人描述了出口部位与身体无力模式之间的关联。在13例延迟性脊髓损伤患者中，11人发展为截瘫，出口部位仅为下肢，而四肢瘫痪则在出口部位为上肢者中被发现[18]。我们患者的发现也与本报告一致。

对于脊髓受累患者，影像学检查可能无法显示出解释身体无力的显著变化[15]。在一些报告中，重复影像显示在初次影像发生后数天至数周内仍检测到脊髓病变的证据[16]，[17]。在我们的案例中，胸腰脊髓核磁共振和脑部CT均未发现能解释其无力的显著发现。一个月后复查MRI依然正常。包括神经科医生、急诊和重症医学专家、神经外科医生、整形外科医生、精神科医生、物理治疗师和ICU护士专业人员的多学科管理，能够改善患者的治疗效果。

重度烧伤患者的初步评估和管理应类似于重度创伤患者的处理方式。然而，对于烧伤患者来说，第一步是立即停止灼烧过程，并将灼烧或热的物品从皮肤接触处移除。提供者应获取初步A.M.P.L.E.病史（过敏史、用药情况、既往病史、最后一次口服、受伤事件）。主要调查评估A.B.C.的生命威胁。对于烧伤患者，应关注气道，寻找可能导致肿胀和阻塞的口腔烧伤、烟雾吸入或肺部损伤引起的呼吸问题，以及出血或循环问题，通过观察危及生命的出血并检查血压、心率和脉搏。下一步是进行复苏和生命威胁的紧急干预。随后进行包含全面体格检查的二次调查[19]。高压电击伤害的战略性管理既具有挑战性又复杂。挑战从受伤开始，持续到康复阶段。管理的复杂方面在于系统性影响带来的并发症[20]。处理这些严重伤害需要对可能的广泛解剖损伤和破坏有充分认识，这些损伤可能立即显现或延迟显现。对损伤的生理反应、各种伤口的个体手术管理、必须预期的频繁且多样的并发症，以及此类损伤特有的后遗症，都是治疗选择的重要决定因素[21]。头皮电灼伤的重建计划需要考虑缺损的大小、深度和位置[22]，[23]。管理可能具有挑战性，因为大面积组织流失和暴露于下方的牙牙弥撒 [23]。目标是在最大限度减少患者发病率的同时，实现血管良好组织的覆盖[24]。还需考虑骨头的坏死暴露骨骼，若内外表不可存活，需移除内外床以防止慢性感染[25]。我们患者颅骨的效果良好，进行了旋转瓣，患者住院6周后出院，随访时无投诉，病情有显著改善。

该研究报告符合SCARE标准[26]。

结论

虽然高压电灼伤作为急性脊髓损伤的原因较为罕见，但发生时通常伴随心律失常、筋膜室综合征及同时发生横纹肌溶解症引起的肾损伤，导致高发病率和死亡率。密切关注ICU中心的上述并发症对患者的生存至关重要。此外，包括神经科医生、急诊和重症医学专家、神经外科医生、整形外科医生、精神科医生、物理治疗师和ICU护士专业人员的多学科管理，能够提升患者的治疗效果。